恶性淋巴瘤

恶性淋巴瘤（malignant lymphoma）亦称为淋巴瘤，是起源于淋巴结和淋巴组织的恶性肿瘤，也是最早发现的血液系统恶性肿瘤之一。本病具体病因尚不明确，可能与感染、免疫因素、理化因素及遗传因素有关。肿瘤可发生在身体的任何部位，临床表现具有多样性，通常以无痛性进行性淋巴结肿大为特征，还常有发热、消瘦、盗汗等全身症状。有时可侵犯扁桃体、鼻咽部、胃肠道、骨骼或皮肤等部位，引起相应组织器官受损症状。可根据情况采用化疗、放疗方法进行医治。

恶性淋巴瘤根据组织病理学改变可分为霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）两大类。

1、霍奇金淋巴瘤（HL）

HL是一种相对少见但治愈率较高的恶性肿瘤，一般从原发部位向邻近淋巴结依次转移，是第一种用化疗能治愈的恶性肿瘤。根据2017年修订版WHO淋巴瘤分类，HL分为结节性淋巴细胞为主型HL和经典型HL两大类。其中，经典型HL包括结节硬化型、富于淋巴细胞型、混合细胞型和淋巴细胞消减型。

2、非霍奇金淋巴瘤（NHL）

是一组具有不同组织学特点和起病部位的淋巴瘤，易发生早期远处扩散。

（1）根据淋巴瘤的生物学行为，可分为惰性淋巴瘤和侵袭性淋巴瘤。

（2）根据WHO（2016）分型方案可分为前驱淋巴性肿瘤、成熟B细胞来源淋巴瘤、成熟T和NK细胞淋巴瘤。其中较常见的亚型包括弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）、边缘区淋巴瘤（MZL）、滤泡性淋巴瘤（FL）、套细胞淋巴瘤（MCL）、Burkitt淋巴瘤/白血病（BL）、血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（AITL）、间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）、外周T细胞淋巴瘤（非特指型）（PTCL-NOS）、蕈样肉芽肿/Sézary综合征（MF/SS）。

本病不具有传染性。

我国恶性淋巴瘤总发病率男性为1.39/10万，女性为0.84/10万，发病率明显低于欧美各国及日本，其中HL占所有淋巴瘤的8%~11%（国外约25%）。

我国恶性淋巴瘤的死亡率为1.5/10万，排在恶性肿瘤死亡原因的第11~13位。

1、霍奇金淋巴瘤（HL）

多见于男性，男女之比为1.4∶1～1.3∶１。其发病年龄在欧美发达国家呈较典型的双峰分布，分别在15～39岁和50岁以后；而包括中国在内的东亚地区，发病年龄多在30～40岁，呈单峰分布。

2、非霍奇金淋巴瘤（NHL）

部分不同类型的NHL好发人群存在一定差异，但也有部分类型的好发人群尚不明确。

（1）弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）中位发病年龄为50～60岁，男性略多于女性。

（2）滤泡性淋巴瘤（FL）中位发病年龄约60岁。

（3）套细胞淋巴瘤（MCL）男女比例为2～3∶1，中位发病年龄65岁左右。

（4）流行型Burkitt淋巴瘤（BL）高峰发病年龄在4～7岁，男女之比为2∶1；散发型BL散布于世界各地，主要发生在儿童和青年，男女之比为3∶1～2∶1。

（5）外周T细胞淋巴瘤（非特指型）（PTCL-NOS）常见于中老年人，中位发病年龄55岁，发病无明显性别差异。

恶性淋巴瘤发病率有逐年增高的趋势。

目前恶性淋巴瘤的具体病因和发病机制尚未完全明确，一般认为感染及免疫因素起重要作用，同时还与理化因素及遗传因素有关。

1、感染

（1）Epstein-Barr病毒（EBV）

EB病毒与HL关系极为密切。在我国，HL组织中的EBV检出率在48%-57%。此外，EB病毒也可能是Burkitt淋巴瘤的病因。

（2）反转录病毒

感染人类免疫缺陷病毒（HIV）可增加淋巴瘤的发生风险；此外，人类T淋巴细胞病毒Ⅰ型（HTLV-Ⅰ）、HTLV-Ⅱ与人T细胞白血病/淋巴瘤、T细胞皮肤淋巴瘤（蕈样肉芽肿）有关。

（3）人疱疹病毒（HHV）

①HL患者的HHV-6阳性率和抗体滴度均较非HL者高，且随着HL疾病进展，HHV-6的抗体滴度也逐渐升高。

②HHV-8与较少见的NHL类型即特征性体腔淋巴瘤/原发性渗出性淋巴瘤（PEL）有关。

（4）麻疹病毒（MV）

有研究报道认为MV可能与HL发病有关。

（5）幽门螺旋杆菌（Hp）

Hp抗原的存在与胃黏膜淋巴瘤的发病有密切关系。

2、免疫因素

（1）免疫功能低下也与淋巴瘤的发病有关。遗传性或获得性免疫缺陷病人伴发淋巴瘤者较正常人为多。

（2）器官移植后长期应用免疫抑制剂而发生恶性肿瘤者，其中1/3为淋巴瘤。

（3）干燥综合征病人中淋巴瘤的发病率比一般人高。

3、遗传因素

有HL家族史者患HL危险较其他人高；NHL亦存在家庭成员群集现象。

4、理化因素

使用杀虫剂、除草剂、杀真菌剂等，以及长期接触溶剂、皮革、染料及放射线等都与NHL的发生有关。

恶性淋巴瘤的常见临床表现有无痛性淋巴结肿大，以及发热、盗汗和消瘦等全身症状。有时因病变组织对各组织、器官的压迫和浸润，还可引起相应症状。

1、局部症状

无痛性进行性淋巴结肿大是淋巴瘤最常见的表现。多见于颈部或锁骨上淋巴结，其次为腋窝和腹股沟淋巴结。有时淋巴结肿大也可压迫邻近组织器官，引起相应症状。

（1）肿大淋巴结压迫神经可引起疼痛。

（2）咽淋巴环病变可有吞咽困难、鼻塞、鼻出血及颌下淋巴结肿大。

（3）纵隔、肺门淋巴结肿块可致咳嗽、胸闷、气促、胸痛、呼吸困难、上腔静脉压迫综合征等。

（4）腹腔内肿块可能会引起腹痛、腹块等表现；腹膜后淋巴结肿大可压迫输尿管，引起肾盂积水。

2、全身症状

（1）霍奇金淋巴瘤（HL）：发热、盗汗、瘙痒及消瘦、乏力等全身症状较多见。30%~40%的HL病人以原因不明的持续发热为起病症状。约六分之一的患者还可有周期性发热。可有局部及全身皮肤瘙痒，多为年轻女性。部分患者还可有饮酒后淋巴结疼痛表现。

（2）非霍奇金淋巴瘤（NHL）：病变晚期，患者可有发热、消瘦、盗汗等症状，但全身瘙痒很少见。

随着病情的发展，病变还可侵犯多器官、组织。

1、胸部病变：以肺门及纵隔受累最多，半数有肺部浸润或（和）胸腔积液。

2、胃肠道病变：以小肠多见，其次为胃。临床表现有腹痛、腹泻和腹块，有时还可发生肠梗阻和消化道出血。

3、肾脏损害：可引起肾肿大、肾功能不全及肾病综合征。

4、骨骼损害：以胸椎、腰椎最常见。表现为骨痛、腰椎或胸椎破坏、脊髓压迫症等。约20%的NHL病人在晚期累及骨髓，发展成淋巴瘤白血病。

5、皮肤病变：表现为肿块、皮下结节、浸润性斑块、溃疡等。

1、不明原因出现无痛性淋巴结肿大；

2、伴发热、盗汗、消瘦、乏力等全身症状；

3、出现局部异常疼痛不适；

4、伴全身皮肤瘙痒；

5、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

不明原因出现淋巴结肿大，可去血液内科就诊，若明确恶性淋巴瘤，可转诊肿瘤科。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行比较全面的体格检查，可穿着方便穿脱的衣物。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若应用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您目前都有哪些不适？

2、您出现这种情况多久了？

3、您的症状是持续存在还是间歇性发作的？有什么规律吗？

4、自从您发病以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

5、您以前有没有出现过类似的症状？

6、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

7、您家里有人有类似的情况吗？

1、我的情况严重吗？能治好吗？

2、我为什么会出现这种情况？

3、我需要如何治疗？需要住院吗？多久能好？

4、这些治疗方法有什么风险吗？

5、如果用药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

6、我需要做什么检查？这些检查在医保报销范围内吗？

7、回家后我该怎么护理？

8、我需要复查吗？多久一次？

出现无痛性进行性淋巴结肿大等症状时，建议及时就医诊治。医生首先会进行体格检查，初步了解患者情况。之后可能会建议进行多种实验室及影像学检查，以及病理检查等，来帮助明确诊断。

1、视诊

医生会观察患者的面容、营养情况、精神状态等，了解有无异常表现。

2、触诊

医生主要会对身体各处的肿大淋巴结进行检查，以了解其数目、大小、质地、活动度等情况，必要时还会检查有无肝脾肿大等表现。必要时还会对淋巴结以外的病变部位进行检查。

（1）霍奇金淋巴瘤（HL）：肿大的淋巴结可以活动，也可互相粘连，融合成块，触诊有软骨样感觉。

（2）非霍奇金淋巴瘤（NHL）：低度恶性淋巴瘤时，淋巴结肿大多为分散、无粘连，易活动的多个淋巴结；侵袭性淋巴瘤，进展迅速者，淋巴结往往融合成团，有时与基底及皮肤粘连。

1、血常规检查

HL常有轻或中度贫血，部分病人嗜酸性粒细胞升高。骨髓被广泛浸润或发生脾功能亢进时，血细胞减少；NHL白细胞数多正常，伴有淋巴细胞绝对或相对增多。

2、骨髓穿刺和活检

骨髓涂片找到R-S细胞是HL骨髓浸润的依据，活检可提高阳性率；NHL部分病人的骨髓涂片中可找到淋巴瘤细胞。晚期发生淋巴瘤细胞白血病时，可呈现白血病样血象和骨髓象。

3、血液红细胞沉降率（血沉）检测

疾病活动期血沉加快。

4、血清乳酸脱氢酶检查

部分HL患者可出现酸脱氢酶活性增高；乳酸脱氢酶升高通常提示淋巴瘤预后不良。

5、其他

除前述检查外，医生还会根据患者的情况进行多项实验室检查，对疾病的诊断、病情的评估及指导治疗有一定意义。

（1）患者还常需进行肝肾功能、β2微球蛋白，以及乙型肝炎和丙型肝炎病毒检测、人类免疫缺陷病毒（HIV）等感染性筛查。

（2）对原发胃的黏膜相关边缘带B细胞淋巴瘤，应常规进行幽门螺杆菌（Hp）染色检查。

（3）对NK/T细胞淋巴瘤患者，应进行外周血EB病毒DNA滴度检测。

（4）对于存在中枢神经系统受累风险的患者应进行腰穿，予以脑脊液生化、常规和细胞学等检查。

病理学检查是恶性淋巴瘤诊断的主要手段。

1、取标本

医生常切除部分或完整的病变部位作为检查标本。如病变位于浅表淋巴结，多选择颈部、锁骨上和腋窝淋巴结。对于无法有效、安全地获得切除或切取病变组织者，可通过粗针穿刺取检查标本；复发患者，可以通过粗针或细针穿刺来获取病变组织。

2、检查技术

淋巴结的病理诊断常综合应用形态学、免疫组化、遗传学和分子生物学技术以及流式细胞术等。但目前尚无一种方法可以单独定义为“金标准”。

1、可疑胃肠道受侵的患者应行胃镜、肠镜检查。

2、还可常规进行心电图检查，了解患者的一般情况。

1、计算机断层扫描（CT）

是目前作为淋巴瘤分期、再分期、疗效评价和随诊的最常用影像学检查方法。对腹部、盆腔、纵隔及肺门淋巴结的检查有重要意义。

2、核磁共振（MRI）

对于中枢神经系统、骨髓和肌肉部位的病变应首选MRI检查；对于肝、脾、肾脏、子宫等实质器官病变可以选择或者首选MRI检查；MRI检查尤其适用于不宜行增强CT扫描者，还可作为CT发现可疑病变后的进一步检查。

3、正电子发射计算机断层显像（PET-CT）

可以显示淋巴瘤病灶及部位。是一种根据生化影像来进行肿瘤定性定位的诊断方法。目前已把此检查方法作为评价淋巴瘤疗效的重要指标。也是目前除惰性淋巴瘤外，淋巴瘤分期与再分期、疗效评价和预后预测的最佳检查方法。

4、超声

可用于浅表淋巴结和浅表器官（如睾丸、甲状腺、乳腺等）病变的诊断和随诊；对于腹部、盆腔淋巴结检查可以选择性使用；还可用于肝、脾、肾、子宫等腹盆腔实质性器官的评估。有时还可在超声引导下进行淋巴结穿刺活检。

根据患者家族史、既往感染病史、长期不良物质接触史等，以及无痛性进行性淋巴结增大、发热、消瘦、盗汗、瘙痒、乏力等症状表现，再结合病理检查和各项实验室、影像学检查的结果，一般不难诊断。诊断过程中还需与淋巴结炎、慢性淋巴结炎、结节病等相鉴别。

1、根据淋巴结病变范围分期

（1）Ⅰ期：单个淋巴结区域受累为Ⅰ期，出现局灶性单个结外器官受累为ⅠE期。

（2）Ⅱ期：在膈肌同侧的两组或多组淋巴结受侵犯为Ⅱ期；局灶性单个结外器官及其区域淋巴结受侵犯，伴或不伴横膈同侧其他淋巴结区域受侵犯为ⅡE期。

（3）Ⅲ期：横膈上下淋巴结区域同时受侵犯为Ⅲ期，伴有局灶性结外器官受累为ⅢE期，脾受累为ⅢS期，两者都有则为ⅢE+S期。

（4）Ⅳ期：弥漫性（多灶性）单个或多个结外器官受侵犯，伴或不伴相关淋巴结肿大，或孤立性结外器官受侵犯伴远处（非区域性）淋巴结肿大。如肝或骨髓受累，即使局限也属Ⅳ期。

2、全身症状分组

分为A、B两组。凡无以下症状者为A组，有以下症状之一者为B组。

（1）不明原因发热大于38℃。

（2）盗汗。

（3）半年内体重下降10%以上。

1、淋巴结炎

多有感染灶，淋巴结肿大伴红、肿、热、痛等急性期症状。急性期过后，淋巴结缩小，疼痛消失。

2、慢性淋巴结炎

淋巴结肿大一般为0.5~1.0cm，质地较软、扁、多活动，与HL肿大淋巴结的大、丰满和质韧不同。

3、结节病

多见于青少年及中年人，多侵及淋巴结，可伴多处淋巴结肿大，常见于肺门淋巴结对称性肿大，或有气管旁及锁骨上淋巴结受累，淋巴结多在2cm直径内，质地一般较硬，可伴长期低热。活检病理可找到上皮样结节，血管紧张素转换酶在淋巴结及血清中均升高。

4、肿瘤淋巴转移

多有原发病灶的表现，淋巴结活检有助于鉴别。

5、其他

以发热为主要表现的淋巴瘤，需和结核病、败血症、结缔组织病、坏死性淋巴结炎和恶性组织细胞病等鉴别；结外淋巴瘤需和相应器官的其他恶性肿瘤相鉴别。

恶性淋巴瘤的治疗主要是以放、化疗为主的综合治疗，通常医生会根据患者的肿瘤分期、病情严重程度、身体素质等情况，制定合适的个体化诊疗方案，以期获得最佳的治疗效果，实现治愈或延长生存期限，提高生活质量的目的。

1、化学药物治疗

即化疗，是指通过化学药物（细胞毒性药物）杀死癌细胞或阻止其生长。通常医生会根据患者的具体情况选择合适的药物进行治疗。

2、免疫调节剂

（1）西达本胺：组蛋白去乙酰化酶抑制剂，可用于T细胞淋巴瘤的治疗。不良反应主要有贫血、营养不良、疲劳乏力及恶心、呕吐等。

（2）伊布替尼：为布鲁顿酪氨酸激酶（BTK）抑制剂，可用于套细胞淋巴瘤的治疗。主要不良反应为出血、感染、血细胞减少、间质性肺疾病及房颤等。

3、其他

苯达莫司汀也是淋巴瘤治疗的重要药物，为氮芥的双功能衍生物，具有抗肿瘤细胞毒性作用，于2018年12月获得中国国家药品监督管理局的上市批准。

西达本胺、伊布替尼、苯达莫司汀、氮芥、长春新碱、丙卡巴肼、泼尼松、多柔比星、博来霉素、长春地辛、达卡巴嗪、环磷酰胺、利妥昔单抗、依托泊苷、甲泼尼龙、顺铂、阿糖胞苷

手术治疗一般无法彻底治疗淋巴瘤，但若存在肠梗阻等相关并发症时，可能需根据病情酌情采用外科手术方法进行医治；此外，合并脾功能亢进者，如有切脾指征，可行切脾术以提高血象，为以后化疗创造有利条件。

1、化疗

不同类型的淋巴瘤常采用不同的化疗方案。

（1）霍奇金淋巴瘤

常用联合化疗方案有：

①MOPP方案：氮芥+长春新碱+丙卡巴肼+泼尼松。

②ABVD方案：多柔比星+博来霉素+长春地辛+达卡巴嗪。

（2）非霍奇金淋巴瘤

常用联合化疗方案有：

①CHOP方案：环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松。

②R-CHOP方案：利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松。

③EPOCH方案：依托泊苷+多柔比星+长春新碱+泼尼松+环磷酰胺。

④ESHAP方案：依托泊苷+甲泼尼龙+顺铂+阿糖胞苷。

2、放疗

放射治疗指通过高能射线来杀死癌细胞，是淋巴瘤综合治疗的重要组成部分，通常医生会根据治疗目标、患者自身素质及诊疗条件，来选择放疗线束、射野和剂量。放射治疗的适应证为：

（1）根治性治疗。

（2）综合治疗的一部分。

（3）化疗不能耐受或抗拒、残存病灶的挽救治疗。

（4）姑息治疗。

1、生物治疗

（1）单克隆抗体：NHL大部分为B细胞性，90%表达CD20，HL的淋巴细胞为主型也高密度表达CD20。凡CD20阳性的B细胞淋巴瘤，均可用CD20单抗（利妥昔单抗）治疗。每一周期化疗前应用，可明显提高惰性或侵袭性B细胞淋巴瘤的完全缓解率及无病生存时间。B细胞淋巴瘤在HSCT（造血干细胞移植）前用利妥昔单抗做体内净化，可以提高移植治疗的疗效。

（2）干扰素：对蕈样肉芽肿等有部分缓解作用。

（3）抗Hp的药物：胃MALT淋巴瘤经抗Hp治疗后部分病人症状改善，淋巴瘤消失。

（4）CAR-T细胞免疫治疗：即嵌合抗原受体T细胞免疫疗法治疗复发性难治B细胞淋巴瘤取得疗效。

2、造血干细胞移植（HSCT）

55岁以下、重要脏器功能正常、缓解期短、难治易复发的侵袭性淋巴瘤、4个CHOP方案能使淋巴结缩小超过3/4者，可在行大剂量联合化疗后，进行自体或allo-HSCT，以期最大限度地杀灭肿瘤细胞，取得较长期缓解和无病存活。自体外周血干细胞移植用于淋巴瘤治疗时，移植物受淋巴瘤细胞污染的机会小，造血功能恢复快，并适用于骨髓受累或经过盆腔照射的病人。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

淋巴瘤常见中医证型虚实夹杂，多为两种或多种证候要素组成的复合证候；可分为气虚、阴虚、血虚、痰湿、血瘀、气滞等六种证候。目前中医治疗淋巴瘤主要在减轻内科治疗和放疗后的不良反应，改善食欲、体力及免疫低下等方面发挥辅助治疗的作用，对于终末期患者起支持治疗的作用，对于治疗后恢复期的患者也可酌情采用中医治疗进行调理。治疗方法包括口服汤药、中成药、中成药制剂及外敷、针灸等。

积极接受规范、合理的治疗，部分患者的病情可得到缓解，生活质量获得提高，寿命也可得以延长。但不同类型的患者，由于病情发展、治疗效果的不同，其预后情况也存在一定差异。

随着病情的发展，机体多个系统、组织、器官可被侵犯，严重时甚至会危及生命。

目前淋巴瘤的治疗已取得了较大进步，部分霍奇金淋巴瘤患者通过化疗可以获得治愈。

暂无大样本数据统计。

部分患者的淋巴瘤可能会出现复发，此时通常需根据患者病变情况给予相应的治疗。

1、霍奇金淋巴瘤（HL）

HLⅠ期与Ⅱ期5年生存率在90%以上，Ⅳ期为31.9%；有全身症状者较无全身症状者差；儿童及老年人的预后一般比中青年差；女性治疗的预后较男性好。

2、非霍奇金淋巴瘤（NHL）

1993年ShiPP等提出了NHL的国际预后指数（IPI），将预后分为低危、低中危、高中危、高危4类。年龄大于60岁、分期为Ⅲ期或Ⅳ期、结外病变1处以上、需要卧床或生活需要别人照顾、血清LDH升高是5个预后不良的IPI。

（1）低危组：IPI评分0~1分，5年生存率约为73%。

（2）低中危组：IPI评分2分，5年生存率约为50%。

（3）高中危组：IPI评分3分，5年生存率约为43%。

（4）高危组：IPI评分4~5分，5年生存率约为26%。

恶性淋巴瘤患者应保持积极、开朗的心态，养成良好的生活习惯，遵医嘱用药，适当锻炼，促进疾病康复。按照医嘱定期复诊，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

1、心理特点

恶性淋巴瘤是恶性肿瘤，且放化疗给患者造成很多的毒副反应，可能导致患者产生恐惧、焦虑和抑郁的情绪，不利于患者康复。

2、护理要点

（1）家属应积极了解患者的心理状态，并且鼓励患者说出心里的想法，认真倾听，鼓励患者充满信心，满足其心理需求以及生理需求，在与患者交流和沟通的过程中注意语气语调，让患者能够放松，保持开朗的心情。

（2）患者应主动与医护人员沟通，了解疾病相关知识，正确面对疾病，增强战胜疾病的信心及勇气，提高配合治疗的积极性。

患者应严格遵医嘱用药，不可自行停药或增减药物剂量，更不可相信偏方，以免影响治疗效果。若用药期间出现药物不良反应，及时到医院就诊。

1、发热期间卧床休息，血小板减少的病人应减少活动，化疗间歇期应适当运动，劳逸结合。

2、营造舒适、安静、放松的生活环境，保持室内干净卫生，定期开窗通风，保持室内适宜的温湿度。

3、适当参加体育锻炼，增强体质，预防感冒。

4、放疗患者保护好照射野皮肤，预防皮肤感染、溃烂。

遵医嘱按时复诊，不适随诊。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

1、进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食。

2、少食多餐。

1、病情恢复期间避免食用油腻、辛辣、刺激的食物。

2、避免暴饮暴食。

以下方法可以在一定程度上降低本病的发病风险。

1、加强体育锻炼，增强体质，预防感染。

2、避免长期接触溶剂、皮革、染料及放射线等。