儿童特发性血小板减少性紫癜

儿童特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura in children）又称之为儿童免疫性血小板减少症、儿童免疫性血小板减少性紫癜，是儿童期最常见的与自身免疫相关的血小板减少性出血性疾病。本病见于各年龄时期小儿，以1~5岁小儿多见。其主要临床特点包括皮肤、黏膜自发性出血，血小板减少，束臂试验阳性，出血时间延长和血块收缩不良。大约80%~90%的患儿于发病后1~6个月痊愈，少数患儿可有结膜下和视网膜出血，颅内出血少见，一旦发生，则预后不良，是主要致死原因。

1、根据病情持续时间分型

（1）新诊断的特发性血小板减少性紫癜（ITP）：指确诊后3个月以内的ITP患儿。

（2）持续性ITP：指确诊后3~12个月血小板持续减少的ITP患儿，包括没有自发缓解的患儿或停止治疗后不能维持完全缓解的患儿。

（3）慢性ITP：指血小板减少持续超过12个月的ITP患儿。

2、其他特殊类型

（1）重型ITP：指血小板＜10×10⁹/L且就诊时存在需要治疗的出血症状或常规治疗中发生了新的出血症状，需要用其他提高血小板药物治疗或增加现有治疗的药物剂量。

（2）难治性ITP：指满足以下所有三个条件的患儿，即脾切除后无效或者复发；仍需要（包括但不限于）小剂量肾上腺皮质激素及其他治疗以降低出血的风险；除外其他血小板减少的原因，确诊为原发性ITP。

无传染性。

儿童特发性血小板减少性紫癜年发病率约为4~5/10万。

儿童特发性血小板减少性紫癜病死率约为0.5%~1%，主要致死原因为颅内出血。

可见于各年龄时期小儿，以1~5岁小儿多见。

冬春季发病数较高。

儿童特发性血小板减少性紫癜发病原因目前尚不完全清楚，一般认为与自身免疫相关。正常情况下，机体对自身抗原具有耐受性，正常的血小板和巨核细胞不会受到自身免疫系统的攻击。当机体处于免疫失耐受状态，就会导致自身免疫性抗体的产生和免疫细胞的激活，使血小板清除增加、生成减少，最终导致血小板减少。

1、年龄

多见于1~5岁小儿。

2、病毒感染

患儿在发病前常有病毒感染史，如上呼吸道感染、流行性腮腺炎、水痘、风疹、麻疹等。

大多数患儿发病前无任何症状，部分可有发热。本病以皮肤和黏膜自发性出血为突出表现，常伴有鼻部、齿龈或其他部位的出血。部分患儿病程中没有任何出血表现。

1、皮肤、黏膜自发性出血

多表现为针尖大小的皮内或皮下出血点，或为瘀斑和紫癜，病情严重者部分瘀斑可融合成片或形成血泡。分布不均匀，通常以四肢为多，在易于碰撞的部位更多见。

2、其他出血现象

常有鼻出血或齿龈出血，偶尔可见肉眼血尿。少部分病情严重者可出现胃肠道大出血、颅内出血。

患儿失血过多可导致贫血，表现为皮肤黏膜苍白、头晕、乏力等症状。

1、儿童出现皮肤、黏膜、伤口处出血不止。

2、出现意识障碍、偏瘫、呼吸困难等颅内出血征象。

3、出现其他危急的情况。

以上均须及时急诊处理，必要时拨打急救电话。

1、皮肤出现不明原因的出血点、瘀斑、紫癜。

2、反复出现鼻出血、牙龈出血。

3、发现大便或尿液中有血。

4、出现皮肤黏膜苍白、头晕、乏力等贫血表现。

5、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

1、患儿出血不止或有颅内出血征象时应及时到急诊科就诊。

2、病情平稳者须于小儿科、血液内科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能需要进行外周血和骨髓检查，家长需要有心理准备，并做好安抚患儿的准备。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、需家长陪同就医。

6、患儿家长可提前准备想要咨询的问题清单。

1、身上出现瘀点、瘀斑多久了？什么时候开始的？还有其他异常的出血情况吗？

2、有黑便、血尿的情况吗？

3、前段时间有感冒过吗？打过疫苗吗？有其他病毒感染史吗？

4、以前出现过类似的情况吗？是否进行过治疗？

5、有血液疾病的家族史吗？

6、自行吃过什么药吗？服药后有缓解吗？

1、现在有明确的诊断吗？这是什么病？

2、导致这个病的原因有哪些？

3、情况严重吗？影响上学吗？

4、需要做什么检查？

5、需要吃哪些药？有没有什么副作用？

6、大概需要治疗多长时间？可以治愈吗？以后还会复发吗？

7、平时应该注意什么？

8、需要复查吗？多久以后复查？需要复查哪些项目？

患儿出现不明原因的自发性皮肤、黏膜出血时应当及时就医。医生在询问病史后，一般首先进行体格检查，初步判断病情。然后会借助外周血检查、骨髓检查、出凝血检查、血小板抗体测定等辅助诊断。

1、视诊

医生会观察患儿的皮肤、黏膜出血情况，包括部位、范围、严重程度等。

2、触诊

医生会对患者的肝脾、淋巴结进行触诊，判断有无异常。本病一般无肝脾、淋巴结肿大。

1、外周血检查

血小板计数＜100×10⁹/L，形态可轻度增大。出血轻重与血小板数多少有关，血小板＜50×10⁹/L时可见自发性出血，＜20×10⁹/L时出血明显，＜10×10⁹/L时出血严重。失血较多时可致贫血，红细胞及血红蛋白低于正常值，白细胞数正常。

2、骨髓检查

对于临床症状典型者，骨髓不是必须检查项目。但若临床表现不典型、对治疗反应差或为了排除骨髓性疾病，则需进行骨髓检查。典型改变常显示骨髓增生活跃，巨核细胞增多（可正常）及成熟障碍，提示血小板生成障碍。

3、出凝血检查

血小板减少使毛细血管脆性增加，束臂试验阳性。出血时间延长，凝血时间正常，当血小板数量明显减少时血块收缩不良。血清凝血酶原消耗不良。慢性ITP患者的血小板黏附和聚集功能可以异常。

4、血小板抗体测定

主要是PAIgG增高，但并非本病的特异性改变，其他免疫性疾病亦可增高。若同时检测PAIgM和PAIgA，以及结合在血小板表面的糖蛋白、血小板内的抗GPⅡb/Ⅱa自身抗体和GPⅠb/Ⅸ自身抗体等可提高临床诊断的敏感性和特异性。

束臂试验：束臂试验呈阳性。

儿童特发性血小板减少性紫癜的诊断是除外性的，医生根据患儿的病史、出血表现、脾脏无肿大等进行初步诊断，结合外周血检查、骨髓检查、出凝血检查、血小板抗体测定等，可以明确诊断。在诊断过程中，需排除具有相似症状的其他疾病，如急性白血病、再生障碍性贫血、过敏性紫癜、继发性血小板减少症等。

1、至少2次化验血常规检查显示血小板计数减少，血细胞形态无异常。

2、脾脏一般不增大。

3、骨髓检查巨核细胞增多或正常，有成熟障碍。

4、排除其他引起血小板减少的疾病。

1、急性白血病

外周血白细胞不增高的急性白血病易与儿童特发性血小板减少性紫癜相混淆，通过血涂片和骨髓涂片检查见到白血病细胞即可确诊。

2、再生障碍性贫血

表现为发热、贫血和出血，肝、脾和淋巴结不肿大，与儿童特发性血小板减少性紫癜合并贫血者相似。但再生障碍性贫血时贫血较重，外周血白细胞数和中性粒细胞数减少，骨髓造血功能减退，巨核细胞减少有助于诊断。

3、过敏性紫癜

为出血性斑丘疹，对称分布，成批出现，多见于下肢和臀部，血小板数正常，一般易于鉴别。

4、继发性血小板减少症

严重细菌感染和病毒血症均可引起血小板减少。化学药物、脾功能亢进、部分自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮等）、先天性免疫缺陷病（如Wiscott-Aldrich综合征等）、恶性肿瘤侵犯骨髓和某些溶血性贫血等均可导致血小板减少，应注意鉴别。

儿童特发性血小板减少性紫癜的治疗目的是控制出血、减少血小板破坏，使血小板数量满足机体止血需要，保证患儿安全、不发生大出血。当患儿血小板计数≥20×10⁹/L，无活动性出血表现，且不从事增加出血风险的活动，发生出血的危险性较小，医生会先观察随访，一般不予治疗。若患者有出血症状，应该积极治疗，包括药物治疗、手术治疗。

1、适当限制活动，避免外伤，明显出血时应卧床休息。

2、积极预防及控制感染，避免服用阿司匹林等影响血小板功能的药物。

3、慎重预防接种。

1、肾上腺糖皮质激素

属于儿童特发性血小板减少性紫癜的一线治疗。

（1）常用泼尼松，一般疗程4~6周，停药时应严格遵医嘱逐渐减量直至停药。服药期间应注意监测血压、血糖的变化及胃肠道反应，防治感染。

（2）出血严重的患者可用地塞米松进行大剂量冲击治疗。应用时注意监测血压、眼压、血糖的变化，预防感染，预防骨质疏松、保护胃黏膜。

（3）长期应用糖皮质激素治疗的部分患儿，尤其是年长儿（＞10岁），可出现骨质疏松、股骨头坏死，应定时检查并进行预防治疗。长期应用激素可能出现高血压、糖尿病、急性胃黏膜病变等不良反应，应及时检查处理。

2、静脉输注免疫球蛋白

主要用于重度出血或短期内血小板数进行性下降的患儿，属于临床一线治疗。副作用少，偶有过敏反应。糖尿病患儿和肾功能不全患儿慎用。

3、促血小板生成类药物

（1）重组人血小板生成素：给药方式为皮下注射。如果用药14天后血小板计数没有上升，可视为无效，考虑停药。

（2）艾曲波帕：建议空腹口服。用药期间应定时监测血小板计数和肝功能。

（3）其他：包括罗米司亭。

4、抗CD20单克隆抗体（利妥昔单抗）

属于儿童特发性血小板减少性紫癜的二线治疗。给药方式为静脉滴注，一般在首次注射4~8周内起效。使用时多数儿童耐受良好。

5、免疫抑制剂

免疫抑制剂治疗儿童特发性血小板减少性紫癜的疗效不肯定，毒副作用较多，目前仅对于慢性/难治性ITP才考虑使用。常用的药物有硫唑嘌呤、环孢素A、长春新碱、雷帕霉素。但是这些药物均存在一定的副作用。

（1）硫唑嘌呤：副作用为骨髓抑制、肝肾毒性。

（2）环孢素A：副作用包括肝肾损害、牙龈增生、毛发增多、高血压、癫痫等。

（3）长春新碱：副作用主要有周围神经炎、脱发、便秘和白细胞减少等。

（4）雷帕霉素：需要定期进行肝功监测。

泼尼松、地塞米松、免疫球蛋白、利妥昔单抗、重组人血小板生成素、艾曲波帕、罗米司亭、环孢素A、长春新碱、硫唑嘌呤、雷帕霉素

脾切除手术：属于本病的二线治疗。适用于经以上正规治疗，仍有危及生命的严重出血或急需外科手术的患儿；病程＞1年，年龄＞5岁，且有反复严重出血，药物治疗无效或依赖大剂量糖皮质激素维持的患儿；或者有使用糖皮质激素禁忌证的患儿。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

1、重症患儿如出现胃肠道、泌尿生殖道、中枢神经系统或其他部位的活动性出血或需要急诊手术时，医生会紧急输注浓缩血小板制剂，可同时应用静脉输注丙种球蛋白和（或）甲基泼尼松龙冲击治疗。

2、对于急性失血导致症状明显的贫血患儿可输注浓缩红细胞。

3、其他治疗措施包括停用抑制血小板功能的药物、局部加压止血、应用纤溶抑制剂（如止血环酸、6-氨基己酸）等。

4、如上述治疗仍不能控制严重出血，可以考虑使用重组人活化因子Ⅶ（rhFⅦa）。

大约80%~90%的患儿于发病后1~6个月内痊愈，10%~20%的患儿呈慢性病程。病死率约为0.5%~1%，主要致死原因为颅内出血。

失血过多可致贫血，病情严重者可能出现颅内出血甚至死亡。

急性发病的患儿大多可自发缓解，但对于出血症状明显的患儿，应及时就医，警惕内脏出血等严重并发症。

本病经治疗大多可实现临床治愈，少数患儿迁延不愈，难治性ITP很难治愈。

大约80%~90%的患儿于发病后1~6个月内痊愈。

少数患儿恢复后若遇到某些感染性疾病则使本病复发。

患儿在治疗过程中应保持良好心态，积极配合治疗，遵医嘱用药，同时减少活动，避免创伤，注意保暖，积极预防感染。

1、心理特点

（1）由于儿童特发性血小板减少性紫癜往往发病较急，皮肤、黏膜出血症状肉眼可见，可能会引起患儿和家长的恐慌。

（2）部分儿童特发性血小板减少性紫癜的病程可能较长，尤其是慢性ITP和难治性ITP，患儿容易出现焦虑、悲观的心理状态。

2、护理措施

（1）对于病程较长的患儿，家长应当多与患儿沟通交流，帮助患儿树立对抗疾病的信心，避免患儿由于长期的疾病困扰，出现消极心理或对治疗的抵抗。

（2）如果患儿出现焦虑情绪，家长应当及时帮助患儿疏导情绪，做好安抚工作。

1、严格遵医嘱用药，不能私自停药、换药、改变剂量，以免影响疗效。用药过程中注意监测药物不良反应，若出现恶心、呕吐、过敏反应等，建议及时就医和医生说明情况。

2、使用糖皮质激素药物时，在病情得到控制后严格按照医生要求逐渐减量停药，过快减药或突然停药会引起病情反弹。

3、使用艾曲波帕时，建议空腹口服（餐前1小时及餐后2小时服用），如食物中含有乳制品及富含多价阳离子（如铝、钙、铁、镁、硒和锌）的矿物质，则建议餐前间隔至少2小时或餐后间隔至少4小时服用；同时也要避免与其他药物同服。如同服其他药物，也需服药前间隔至少2小时或服药后间隔至少4小时服用。

1、保证休息，避免过度劳累，保持良好的身体状态。

2、注意保暖，避免受凉感冒；减少外出，尽量不要到人群聚集的公共场所，预防感染。

3、禁止剧烈运动，出血控制、病情好转后可进行轻微的肢体锻炼，如短时间散步；避免外伤。

4、用软毛牙刷或海绵棒刷牙，禁用牙签，以防损伤牙龈；定时用生理盐水漱口，保持清洁，防止口腔感染。

5、保护鼻黏膜，禁止用手指挖鼻孔，不要用力擤鼻涕，防止鼻腔黏膜出血。

6、使用柔软的床单、被褥、衣物，避免皮肤摩擦及肢体受压；勤换衣裤，保持皮肤清洁，定期洗澡，擦拭时不可用力。

1、术后监测患儿神志、血压、心率、体温以及患儿术后腹痛、腹胀情况，有异常情况需及时通知医生。

2、保持切口敷料清洁、干燥，观察切口有无出血及渗血，特殊情况及时通知医生。

3、遵医嘱及病情决定患儿进食时间及饮食种类、协助鼓励患儿活动。

患儿在积极配合治疗的同时，还应注意饮食护理，保证营养充足，多喝水，吃易消化的软食，避免消化道黏膜损伤。

1、饮食应清淡、易消化、少刺激，富含蛋白及维生素，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、豆类及豆制品、新鲜蔬菜、水果等。应注意烹调方式，使食物变得尽量柔软，以保护口腔和胃肠道黏膜。

2、多饮水，可适当食用蜂蜜。

3、当发生消化道出血时，应根据情况禁食，或进流质食物，待出血情况好转后，方可逐步改为少渣半流质饮食、软食等。

避免进食粗、硬食物及油炸、刺激性食物，因粗糙及咀嚼费力的食物可引起口腔黏膜及胃肠道出血，如坚果、饼干、炸鸡、辣椒等。

儿童特发性血小板减少性紫癜病因尚未完全明确，目前暂无有效的预防方法。