放射性口炎

放射性口炎（radiation stomatitis）又称放射性口腔黏膜炎、放射性治疗诱发性口腔黏膜炎，是一类由放射线辐射引起的急慢性口腔黏膜病，是头颈部肿瘤放疗常见且严重并发症之一，表现为口腔黏膜充血、红斑、糜烂、溃疡及纤维化等，患者出现疼痛、进食困难、口干、味觉障碍等，症状严重者会因此中断放疗计划，影响原发肿瘤的治疗。

无

放射性口炎在患有头颈部恶性肿瘤并接受放射性治疗的患者中发病率为90%~100%，国外文献报道该发生率高达80%以上。

未见明确的死亡率报道。

1、好发于因罹患头颈部肿瘤接受放射治疗的患者。

2、好发于暴露于放射线环境的相关工作的特殊人群。

放射性口炎最主要的病因是放射线电离辐射使机体组织细胞发生损害，从而影响组织细胞的正常新陈代谢，出现组织坏死。肿瘤患者发生放射性口炎的风险还与患者自身因素、治疗因素有关。

1、放射线对基底细胞的损伤

放射线直接引起口腔黏膜细胞数量减少，同时影响机体细胞正常的新陈代谢，使口腔黏膜上皮正常组织细胞更新受到阻碍。以上可导致口腔黏膜上皮出现萎缩、变薄、溃疡。同时，口腔黏膜变得脆弱，进食时食物的轻微机械性摩擦刺激即可能引起损伤。

2、放疗损伤唾液腺

使唾液分泌量及质量均大大降低，口腔自洁及免疫功能受限，导致口腔卫生不良，酸度增加，pH值下降，原有微生物环境失调，引起口腔黏膜反应。

3、放疗损伤血管

导致局部血运障碍，口腔黏膜修复变慢，损伤加剧。

4、口腔内环境微生态失衡

一旦口腔黏膜发生损伤，细菌、真菌等微生物失衡，一些病原体会迅速定植在损伤黏膜处，促进炎性细胞的聚集和促炎因子的产生，从而加剧口腔黏膜损伤。长期应用抗生素者，可能加剧口腔内菌群失衡状态。

5、其他

放疗在一定程度上降低了患者的全身免疫功能，使机体抵抗力下降，此外患者治疗时间长，社会心理压力大，精神紧张、失眠、食欲不佳、营养失调，导致机体抵抗力进一步降低，组织修复能力差。

1、自身危险因素

（1）既往牙周疾病史。

（2）吸烟。

（3）健康状况较差、营养水平不佳。

（4）口腔卫生习惯差。

（5）合并糖尿病等。

2、治疗相关危险因素

（1）放疗联合化疗/靶向药物的使用。

（2）放疗技术、放疗方案（包括射线种类、辐射剂量、曝光时间、照射方法等）。

放射性口炎主要表现为口腔黏膜充血、红斑、糜烂、溃疡及纤维化等，患者可出现疼痛、进食困难、口干、味觉障碍等。依据病程和临床表现该病可分为急性放射性口炎和慢性放射性口炎。急性放射性口炎是放射线照射后短时间内引起的黏膜损害，又称为“急性损伤”。慢性放射性口炎是放射治疗2年后出现的黏膜损害，又称“慢性损伤”。

1、急性放射性口炎

放射后短时间内出现口内黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡，患者可出现口内剧烈疼痛，语言及吞咽困难等症状，甚至影响整个放疗计划。损害程度与射线种类、辐射剂量、曝光时间、照射方法以及个体差异有关。RTOM急性病损一般在放疗结束后2~4周或采取有效治疗措施后1~2周逐渐愈合。

（1）10Gy（吸收剂量单位，戈端，Gray）照射：口腔黏膜发红、水肿；

（2）20Gy照射：黏膜充血明显，依次出现糜烂、溃疡，覆盖白色假膜，易出血，触痛明显，可出现唾液腺萎缩导致的口干、口臭等症状，合并有进食困难等功能障碍和头昏、失眠、食欲差、脱发等全身症状；

（3）30Gy及以上照射：口腔局部体征和症状加剧，往往出现伴明显渗出的深大溃疡并有假膜覆盖，因白细胞、血小板减少引起的出血、继发感染等全身损害逐步出现并进一步加重，严重者可影响患者的放疗计划。

2、慢性放射性口炎

放射治疗2年后出现的黏膜损害，主要是唾液腺严重萎缩引发的系列症状。

（1）口干：明显感觉唾液减少，口腔干涩、发苦。

（2）味觉异常：不能正常识别食物味道。

（3）口腔黏膜体征：口腔黏膜广泛萎缩、变薄、充血，舌体出现萎缩性舌炎。

1、口腔黏膜糜烂、溃疡后常并发白色念珠菌感染及单纯疱疹病毒感染。

2、部分患者出现牙齿问题，如猛性龋（短时间内出现大范围的严重龋齿）。

3、若接受放射治疗区域的皮肤组织等出现萎缩，还会引发张口受限等。

1、局部皮肤损害

常见于慢性放射性口炎者，肿瘤区域接受放射治疗的皮肤出现纤维化病损，还可伴发色素沉着、干燥、脱发及脱皮等。

2、全身表现

可伴有食欲减退、营养不良、头晕、失眠、记忆力下降等全身表现。

有颌面部及颈部放射治疗史者出现以下情况须紧急咨询医生：

1、出现牙龈、口腔、鼻等部位持续自发性出血；

2、难以忍受的疼痛、口干，患者甚至不能进食、说话等；

3、其他紧急情况。

1、有颌面部及颈部放射治疗史者，出现口腔黏膜明显红肿、充血、糜烂、溃疡或附着假膜；

2、患者感到明显口腔疼痛、口干、口臭、味觉异常等；

3、或伴明显食欲减退、营养不良、头晕、失眠等全身症状；

4、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上情况需及时到医院就诊。

1、情况危急、症状严重者，均应到急诊科处理。

2、患者通常需到口腔科或五官科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就诊卡等。

2、医生会对患者进行口腔专科检查，就诊前请清洁口腔。

3、可能需要进行病理活检，建议就诊前进食，以便行局部麻醉。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、可由家属陪同就诊。

7、患者及家属可提前准备好想要咨询的问题清单。

8、准确详细确认患者的抗生素过敏情况，以利于医生选择相应的抗生素。

1、近2~3年内是否接受过颌面部及头颈部的放射治疗？放射治疗的时间和剂量大概是多少？

2、是否长期处于放射线照射的工作环境中？

3、口腔黏膜内有哪些症状？出现这种症状有多久了？

4、是否有出现口干、口臭、疼痛、味觉异常等症状？这种症状持续多久了？

5、是否有服用过相关的治疗药物或接受过何种治疗？治疗效果如何？

6、是否有食欲减退、营养不良、头晕、失眠、记忆力下降等全身症状？这些症状持续多久了？

7、是否有抗生素过敏的情况？

1、是什么原因引起的这些症状呢？跟放射治疗有关系吗？

2、需要进行哪些检查项目？检查的时间和费用是怎样的呢？

3、这种病怎样治疗呢？是否需要住院？这种治疗方式的时间和费用是怎样的？

4、能治愈吗？后期可能会出现哪些情况？是否会复发？

5、是否会影响目前的肿瘤治疗方案？

6、日常护理中有哪些注意事项？

7、多久需要复查？复查的项目有哪些？

医生首先会对患者进行口腔黏膜专科检查，包括口腔视诊、触诊等，以判断有无异常体征，怀疑合并感染者，可能建议行病原学检测。必要时医生还会建议行口腔黏膜组织活检等，以进一步判断病变性质。

1、口腔视诊、触诊

医生会观察口腔黏膜溃疡、糜烂等的发病部位，观察是否伴有出血、渗出、假膜等。并用手指触摸患者口腔黏膜损伤处，放射性口炎患者多数会有病损区域触诊疼痛、出血等。

2、常见结果

急性放射性口炎可见口腔黏膜发红、水肿、糜烂、溃疡，糜烂面表面覆盖白色假膜，易出血，触痛明显。慢性放射性口炎可见口腔黏膜广泛萎缩、变薄、充血，舌体出现萎缩性舌炎。

1、血常规

通过检测血小板及白细胞的形状、数量等，判断是否会有出血风险及放射线对血液成分的影响。

2、病原体检测

主要用于放射性口炎并发感染的致病菌检测，检测方法常用涂片法和培养法。

（1）涂片法：医生会用棉签取患者口腔黏膜病损区域的黏膜组织、脱落上皮或者附着的假膜等涂于载玻片上，而后通过显微镜进行观察。若继发白色念珠菌感染可见芽生孢子和菌丝。

（2）培养法：医生用棉签取患者口腔黏膜病损区域的黏膜组织、唾液等作为标本，将标本分离培养后，通过肉眼或显微镜进行观察。若肉眼可见乳白色圆形菌落，且镜下可见厚壁孢子可确诊继发白色念珠菌感染。

检查意义：活体组织检查（活检）可以确定病损区域的性质及判断是否有其他病变的存在，只在少数情况下才需要进行。

检查过程：医生一般需要刮取或切取患者口腔损伤黏膜区域的组织，进行组织切片染色后，在显微镜下进行观察。

检查结果：急性放射性口炎镜下可见组织水肿、毛细血管扩张、血细胞和纤维渗出；慢性放射性口炎镜下可见口腔黏膜上皮萎缩、血管扩张、炎性细胞浸润、固有层内唾液腺萎缩等。此外，伴有白色念珠菌感染的病损区域可将组织切片进行糖原（PAS）染色，镜下可见口腔黏膜上皮细胞间存在白色念珠菌的芽生孢子和菌丝。

医生通常依据头颈部放射性暴露病史、特征性的临床表现，结合口腔专科检查进行综合分析后即可明确诊断。诊断过程中，还需排除疱疹性阿弗他溃疡、干燥综合征等病变的可能。

国际认证上采用美国国立癌症研究院（NationalCancer Institute, NCI）颁布的放射治疗并发症评估标准对放射性口炎进行诊断和分级 。

Ⅰ度：黏膜红斑，症状轻微，正常饮食，食欲差但饮食习惯未改变；

Ⅱ度：片状溃疡或假膜，能进食和吞咽流质，经口摄入营养减少但体重未出现下降、脱水、营养不良，静脉注射补充营养少于24小时；

Ⅲ度：融合溃疡或假膜，不能通过口腔摄入足够营养和水分；

Ⅳ度：轻微创伤可出血，需静脉、胃饲等补充营养超过24小时；

V度：组织坏死；明显自发性出血，有危及生命的风险。

1、疱疹性阿弗他溃疡

二者均可表现为口腔溃疡。但疱疹性阿弗他溃疡好发于成年女性，溃疡直径较小，数目较多，散在分布于口腔黏膜上。相邻的溃疡可相互融合连在一起，伴有出血和疼痛，但是没有明确的放射性暴露病史，二者可通过病史进行鉴别。

2、干燥综合征

二者均表现为唾液腺萎缩引发的口干、眼干等。但是干燥综合征是涉及全身外分泌腺（包括泪腺、唾液腺等）分泌障碍的一类自身免疫性疾病。其临床表现除口干、唾液减少外还有明显的眼干及其他的外分泌腺障碍，严重时会累及肝脏、肺脏、肾脏等多个器官，但没有明确的放射性暴露病史。二者可通过病史及是否具有其他分泌腺障碍症状进行鉴别。

医生会根据患者情况减量放疗或停止放疗。放射线口炎治疗目的以减轻症状、促进损伤黏膜愈合为主，同时需预防和治疗与之相关的感染。

1、加强营养支持，但要避免食入刺激性食物。

2、保持口腔清洁卫生。

3、戒烟、戒酒。

1、促进黏膜修复药物

针对口腔黏膜出现的发红、肿胀、溃疡、糜烂等症状，可使用具有消炎、止痛及促进愈合的局部用药。常见肾上腺素含漱液、细胞因子含漱液（如角脘生长因子、表皮生长因子、碱性成纤维细胞生长因子等）、复方硼砂液等。

2、镇痛药物

（1）非甾体消炎镇痛药：可酌情应用阿司匹林、塞来昔布、布洛芬、双氯芬酸钠等。但该类药在服用时易出现胃肠道不良反应，要避免两种或者两种以上非甾体类药同时服用。为了减少胃肠道的刺激，通常建议患者在饭后服用此类药物。

（2）局部麻醉剂：口腔黏膜疼痛时可使用局部麻醉剂，如利多卡因制剂等。

（3）其他：出现重度疼痛时，医生可能会给予吗啡或芬太尼等强阿片类药物。

3、促进唾液腺分泌药

若出现口干、唾液减少等，可酌情服用促进唾液腺分泌的药物，如毛果芸香碱、新斯的明、环戊硫酮等，以促进唾液腺的分泌功能。同时也可局部使用人工唾液增加口内唾液量，如人工唾液含0.2%毛果芸香碱。

4、抗感染药物

（1）抗真菌药：用于治疗放射性口炎合并白色念珠菌感染，如酮康唑等。

（2）抗病毒药：用于治疗放射性口炎合并单纯疱疹病毒感染，如阿昔洛韦、泛昔洛韦等。

（3）抗生素：用于治疗放射性口炎合并细菌感染，需进行抗生素敏感试验，根据试验结果选择合适的抗生素，通常在抗生素的选择上联合使用广谱抗生素（如头孢类抗生素、青霉素、阿莫西林、氧氟沙星，阿奇霉素等）和抗厌氧菌的抗生素（如甲硝唑、奥硝唑、替硝唑等）。

5、激素类药物

局部使用糖皮质激素能减轻水肿，抑制炎症反应，缓解患者的症状，但长期使用有增加口腔真菌感染的风险。应遵医嘱使用。

6、中医中药

有报道指出，中药复方制剂包括双花百合片、口炎清颗粒、康复新液等均能在一定程度上降低RTOM的严重程度和缓解疼痛。

肾上腺素含漱液、细胞因子含漱液、复方硼砂液、阿司匹林、塞来昔布、布洛芬、双氯芬酸钠、利多卡因制剂、吗啡、芬太尼、毛果芸香碱、新斯的明、环戊硫酮、酮康唑、阿昔洛韦、泛昔洛韦、青霉素、阿莫西林、氧氟沙星，阿奇霉素、甲硝唑、奥硝唑、替硝唑、糖皮质激素、双花百合片、口炎清颗粒、康复新液

一般无需手术治疗。

低能量激光治疗是（LLLT）能通过调节活性氧以及促炎性细胞因子的产生而起到治疗作用。

症状较轻且未合并感染者，一般治疗周期为2~4周。总的治疗时间受病情严重程度、治疗方案、治疗时机和个人体质等因素影响，可能存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

本病与接受放射线照射的剂量、放射治疗时间、患者个体病情、治疗干预是否及时等多种因素有关。一般预后较好，采取有效治疗措施后口腔黏膜损伤可逐渐愈合。但放射性口炎可能产生明显疼痛，影响吞咽、进食、语言功能，有的患者会被迫中断放疗，继而影响肿瘤的治疗效果。

1、放射性口炎有时可带来难以忍受的疼痛症状等，严重者会影响吞咽、进食，使患者无法摄入足够的营养和水分，引发机体出现严重器官功能障碍。患者可能会因为这些痛苦而中断放疗计划，影响原发肿瘤的治疗效果。

2、若放射性口炎合并严重感染等，可导致组织坏死、出现明显自发性出血等，甚至还会危及生命，需提高警惕。

1、急性放射性口炎症状较轻者一般在放射治疗结束后2~4周愈合。

2、症状严重者，或并发感染者，或迁延转变成慢性病变者，一般不能自愈。

放射性口炎多可通过积极治疗控制和改善症状，维持正常生活。

1、急性放射性口炎患者，一般在结束放射治疗后2~4周或接受有效治疗措施后1~2周逐渐愈合。

2、慢性反射性口炎患者，一般可通过积极治疗使病情得到有效控制，若腺体或皮肤的伤害程度较重，有时会需要长期服用药物来促进腺体分泌。

大多数患者在治疗后，口腔损害能痊愈。暂无大样本数据研究。

本病病因明确，不接触放射环境配合对症治疗多可痊愈。但肿瘤患者多需长期反复放疗维持生命，故放射性损伤可能反复出现。部分患者可能遗留一些难以逆转的黏膜、腺体损伤。

据报道，放射性口腔黏膜炎副作用及后遗症累及69%的患者，治疗不彻底或不及时会出现张口受限、溃烂区域黏膜及皮下组织永久损伤等。

科学的日常护理可以促进患者的疼痛减轻及炎症的消散，促进溃疡愈合．让患者的放疗计划得以顺利完整的完成，改善患者的生活质量。

1、心理特点

放疗的患者多为恶性肿瘤人群，他们由于对治疗效果的不确定，心理反应复杂多变，往往出现焦虑、恐惧、抑郁、绝望等情绪。而放射性口腔黏膜炎一旦发生，患者通常因进食能力下降或不能进食，甚至因长期口干无食欲而引起生活质量下降，从而导致负性情绪进一步加重，对治疗失去信心，甚至产生不利于治疗的过激行为。

2、护理要点

（1）家属和医护人员应对患者进行鼓励、安慰、疏导，主动与患者沟通，改善患者的负性情绪，使其尽量保持心境平和，积极地面对疾病，激发患者抗癌信心。

（2）患者平时可参加文艺活动，如唱歌、书法、绘画、下棋等，以转移对疾病的注意力。

1、养成良好的口腔卫生习惯

口腔黏膜常在放疗2周以内发生充血、水肿，此时须注意口腔卫生。

（1）每天饭后睡前用软毛牙刷清洁口腔。

（2）在医生指导下选择适宜的漱口液，勤漱口。漱口时将漱口液含在口内，闭上口，然后鼓动两腮与唇部，使漱口液在口腔内能充分与牙齿接触，并利用水力反复地冲洗口腔各个部位，使口腔内的细菌数量相对碱少，达到清洁口腔的目的。

2、口腔锻炼

每天做咀嚼、张口、鼓腮、叩齿等锻炼，一方面可增加口腔黏膜皱襞与外界的气体交换，破坏厌氧菌的生存环境，防止发生继发感染；另一面可防止和减轻放射性张口困难的发生。

3、其他

（1）科学饮食调理，保持营养均衡，避免摄入刺激性食物，影响口腔创面的愈合。

（2）戒烟戒酒。

（3）多喝水，保持口腔黏膜湿润。每天饮水2000～2500ml。

放射治疗口腔、鼻腔等部位的肿瘤时不可避免地要发生或轻或重的口腔黏膜炎症。这种反应造成的溃疡性病损，其典型的症状是严重的疼痛，影响患者的进食，甚至造成吞咽困难，导致机体营养摄入减少。患者应摄取高蛋白、高热量、高维生素、清淡、易消化的流质、半流质或软性食物，保证身体得到充足的能量摄入，改善营养状况，减轻放疗造成的不良反应。

1、清淡饮食，进食易消化的食物，以降低对唾液消化能力的负担。

2、饮食以高蛋白、高维生素及含碳水化合物丰富的食品为主，多吃新鲜蔬菜、水果等。

3、因患者放疗期间常出现味觉、嗅觉不敏感，食欲下降，甚至厌食，所以可以在患者的食物中加入适量的调味品，从而刺激患者的食欲。

4、进食速度宜慢，食物温度不宜太高，以免加重口腔溃疡而影响组织修复。

5、对于出现吞咽困难的患者，可给予少纤维清淡的流质、半流质饮食，如菜粥、面条、莲子羹、银耳羹、牛奶、豆浆、鲫鱼汤等。不能进食者，可选用静脉高营养支持治疗。

1、忌辛辣、油炸、刺激、粗糙、多刺、过冷、过热、过硬的食物。

2、患者应避免吸烟饮酒。

放疗前及放疗期间，患者可通过调整生活习惯、做好口腔准备等来降低发生严重口腔放射损伤的风险。

1、放疗前治疗口腔疾患

包括清除牙垢、修补龋齿、去除金属牙套、拔出残根或无法保留的患齿。同时治疗根尖炎、牙龈炎等。在一般性的口腔处理完成后或间隔2~3天可开始放疗，有创口待愈合7~10天后开始放疗对患者的康复比较有利。

2、保持良好口腔卫生

一般医护人员会在放疗前进行口腔卫生指导，保持良好口腔卫生，对于预防放射性口腔黏膜炎至关重要。

（1）推荐每天4~6次采用柔软的牙刷，使用不含氟的牙膏、牙线和不含酒精的生理盐水清洁口腔，尤其注意饭后和睡前的清洁。对于佩戴有义齿以及血小板计数较小的患者，要去掉义齿之后再清洁口腔，并用软棉擦拭牙齿。

（2）经常漱口，保持口腔黏膜湿润，并及时清除口腔内各种食物残渣等。

（3）可遵医嘱适当使用碳酸氢钠液、盐酸苄达明漱口，或含漱、口服中药制剂，保证口腔良好的理化环境。

3、生活习惯调整

（1）戒烟戒酒。

（2）多饮水。

（3）多食用富含优质蛋白、维生素的食品，避免食用各种会对口腔黏膜产生强烈刺激的食物。

（4）糖尿病患者严格控制血糖。

4、其他

放疗过程中，患者应积极配合医生，正确使用防护装备，遵医嘱使用相应的预防药物。