肺囊性纤维化

肺囊性纤维化（pulmonary cystic fibrosis，CF）是一种由基因突变导致的常染色体隐性遗传病。患者主要表现为反复的咳嗽、呼吸道感染和呼吸困难。常并发自发性气胸，可导致呼吸衰竭和肺源性心脏病，危及患者生命。本病是高加索人种最常见的遗传疾病之一。

不会传染。

不同国家和地区报道的发病率不一，美国白人婴儿的发病率为1/3500，非裔美国人1/17 000，亚洲人的发病率估计在1/350000。我国确切的发病率并不清楚。

北欧白人最常见。

亚洲和非洲发病人数远远少于欧洲和北美洲。

目前我国诊断的CF病例在迅速增加。

肺囊性纤维化是一种常染色体隐性遗传病，是位于第七对染色体的囊性纤维化跨膜传导调节因子（CFTR）基因突变而导致。

1、致病基因

致病基因CFTR位于7q，目前已发现超过2000种CFTR基因突变。欧美最常见的突变是△F508，但是在东亚CF患者中（中国，韩国，日本，越南，泰国）只占12％～31％，相比于西方人群高达66％的比例有明显差异。目前研究认为中国人CF最常见的突变为G970D。

2、发病机制

当CFTR发生基因突变时，引起CFTR蛋白异常，导致呼吸道分泌物黏稠，从而造成呼吸道阻塞而致病；还常可引起反复呼吸道感染，最初常为流感嗜血杆菌和金黄色葡萄球菌，最终出现铜绿假单胞菌或洋葱克雷伯杆菌的慢性定植和（或）感染。

家族中有CF患者。

患者因黏液纤毛清除功能障碍导致患者出现反复呼吸道感染，临床上主要表现为咳嗽，咳黄痰、气短、乏力、呼吸困难等症状。

1、绝大多数患者在儿童期即开始出现症状，18%的患者在出生24小时后出现胃肠道梗阻，发生胎粪性肠梗阻。一些常见的症状如反复的呼吸道感染、肺部出现阴影、生长发育迟缓等都在1~2岁出现，少部分患者在18岁后诊断。

2、几乎所有的CF患者都有上呼吸道疾病，慢性副鼻窦炎导致鼻塞和鼻漏，部分患者还有鼻息肉。

3、下呼吸道病变主要症状现为慢性干咳，感染时咳黄痰，痰量增多，气短、乏力。症状在稳定和急性发作中交替，肺功能逐渐减退，逐渐出现呼吸困难、咯血等症状，严重时可出现呼吸衰竭。

1、支气管扩张

由于呼吸道感染长期反复发作，支气管黏膜充血、水肿，形成溃疡，管壁纤维组织增生，引起小支气管管腔扩大和变形。患者可以表现为咳大量黏痰，合并感染者咳脓性痰，咳嗽剧烈导致小血管破裂者还可以引起不同程度的咯血。

2、自发性气胸

由于肺和气道炎症，细支气管扭曲，肺组织纤维化，肺泡压力增加，肺泛壁破坏，肺大泡形成胸膜粘连，而感染后由于咳喇等因素致肺大泡破裂、破口不易闭合而形成自发性气胸。如有突然加重的呼吸困难，并伴有明显发绀，患侧肺部叩诊为鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，应考虑并发自发性气胸，通过X线检查可以确诊。

3、肺源性心脏病

肺源性心脏病简称肺心病，是慢性气道炎反复发作及肺组织纤维化共同作用的结果。一旦发展为肺源性心脏病则一般预后较差。慢性肺源性心脏病是指由肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和功能的异常，造成肺血管阻力增加、肺动脉压力增高，使右心扩张、肥大、伴或不伴右侧心力衰竭的心脏病。

患者咳嗽时可伴有胸闷气短。

1、咳脓痰，伴高热、寒战；

2、痰黏稠，不易咳出，患者出现呼吸困难、窒息表现；

3、咳大量粉红色泡沫痰，伴极度乏力、心慌、虚弱、呼吸困难等急性心衰表现。

发生以上症状者需拨打120或到急诊科就诊。

1、出现反复间断咳嗽、咳大量脓痰；

2、伴有咯血、哮喘等；

3、伴有腹胀、呕吐、大便恶臭等；

4、伴有营养不良、发育不良等。

出现以上情况需到医院就诊。

危急情况应及时急诊处理，病情相对平稳，可去儿科、呼吸内科或消化内科就医。

1、注意保暖，外出戴口罩，避免呼吸道感染，有助于缓解不适，防止加重病情。

2、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

3、医生可能会进行胸、肺检查，着宽松衣物，便于检查。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若曾使用某些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、可安排家属陪同就医。

7、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您的咳嗽症状出现多久了？随时间推移，症状有加重吗？

2、您的咳嗽常在何种情况下发生？

3、还有其他的症状吗？

4、您使用过药物治疗咳嗽吗？什么药？效果如何？还服用过其他药物吗？

5、您家里人有出现过类似情况的吗？

6、你还有其他的疾病吗？是如何治疗的？使用什么药物呢？

1、我发生咳嗽的原因有哪些？

2、我的症状严重吗？能治好吗？会有什么后遗症吗？

3、我需要做哪些检查？

4、我现在可以选择什么治疗方法？要住院吗？

5、若药物治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

6、这些治疗有什么风险吗？

7、我还有其他疾病，会对治疗产生影响吗？

8、我日常要注意什么？回家后怎么护理？

9、我需要复查吗？多久一次？

医生会先给患者进行体格检查，而后会选择性的让患者做血气分析、汗液检查、X线检查、高分辨率CT、肺功能检查、基因检测等，以明确诊断及判断病情进展情况。

医生通过视触叩听可见患者呈消瘦体型，胸部呈桶状胸，两肺有湿性啰音和（或）干性啰音，常有杵状指（趾）。后期可出现患者口唇、指（趾）、甲床等青紫。

1、血常规

肺部感染时可以出现血白细胞和中性粒细胞升高。

2、汗液氯离子测定

汗液氯离子测定是CF诊断的金标准。这项测试一般在前臂进行，使用汗液刺激剂和弱电流刺激人体汗液分泌。如果不同部位汗液氯化物浓度大于60mmol/L超过2次，基本可以确诊；如果小于30mmol/L，基本可以排除。如果结果介于这两者之间，需要寻找进一步诊断证据，并进行CFTR基因分析。

3、动脉血气分析

可了解血中氧气和二氧化碳含量，评估肺功能，判断是否有呼衰的情况。

4、呼吸道病原体检查

可检测感染的病原体类型。

1、肺功能检查

做此检查时，医生会先给患者吸入支气管舒张剂，20分钟后会要求患者对着仪器用力吹气，以测定肺功能。结果可有阻塞性通气功能障碍、混合性通气功能障碍、气道高反应、激发试验阳性等表现。

2、基因检测

CFTR基因是目前已知唯一的CF致病基因。Sanger测序辅以多重连接探针扩增技术（MLPA）检测CFTR基因全部27个外显子及包含剪接位点的侧翼序列是最常用的基因检测方法。中国人的CF患者由于常见新发突变和少见突变，不宜使用国际的商业CF筛查包进行检测。

3、鼻黏膜电位差

鼻黏膜电位差的产生是由于CFTR突变，鼻腔黏膜上皮的氯离子转运异常，导致CF患者和正常人鼻黏膜上皮的电位差不同。

1、X线检查

最早的X线改变为肺的透亮度增加，反映了早期小气道的阻塞。双肺支气管纹理增粗、紊乱及小点片状模糊影为支气管炎改变。由于气道阻塞和长期反复的肺部感染，X线可表现典型的囊状支气管扩张改变。胸膜下肺大疱常见于纵隔旁。

2、高分辨率CT（HRCT）

可更清晰观察病变。病情早期结果可正常，以后因中、小气道黏液阻塞出现空气陷闭，肺过度充气，多发的边界模糊的小结节影，囊状、柱状及不规则状的支气管扩张。若有肺部感染，则可有明显炎性浸润影。病变好发于肺上部。

根据患者发病多在幼儿和少年、自觉症状、HRCT所见、汗液氯离子和钠离子的测定阳性结果，或测定2个致病性CFTR突变位点，即可明确诊断。医生在诊断过程中需排除是否存丙球蛋白缺乏症、细菌性肺炎、过敏性支气管肺曲霉菌病、支气管扩张症等疾病。

1、丙种球蛋白缺乏症

该患者易于发生复发性细菌感染，继发气道阻塞和囊性支气管扩张，有时和肺囊性纤维化不易鉴别，但该患者血中丙种球蛋白明显减少或缺乏，且汗液中无高浓度的NaCl存在，因此可以鉴别。

2、细菌性肺炎

反复发作时可以造成支气管扩张，支气管扩张早期可呈圆柱形，并且是可逆的，但在多次肺炎发作后，由于支气管损害可发展成静脉曲张状或囊性支气管扩张，位于下叶是其特点，感染早期胸片是正常的，在肺底有线状阴影聚集，这时支气管造影可显示支气管扩张。当支气管扩张进一步发展，则可星小囊状支气管扩张，用HRCT可取代支气管造影而获得诊断。

3、过敏性支气管肺曲霉菌病

发生哮喘时可伴有支气管囊状扩张，但一般般此病发病年龄较晚，无家族遗传史，纤维支气管镜检查可找到曲菌丝，糖皮质激素可治愈。

4、支气管扩张症

结核是囊状支气管扩张症的另一原因，在长期结核菌感染后，在肺尖及全肺可发生空洞，这些透明区除了坏死性空洞外，还必须考虑有支气管扩张，尤其是囊状支气管扩张症，但结核引起的支气管扩张一般有中毒症状，如低热、盗汗等，痰中可找到结核杆菌，通过抗结核治疗病情会逐渐好转，所以临床上诊断是不难的。

长期反复的呼吸道感染以致最终呼吸衰竭是患者死亡的主要原因。故本病治疗的主要目的是预防和控制感染、促进黏液的清除、改善营养状况。主要的治疗措施为药物治疗，必要的时候可进行肺移植。

1、抗生素

（1）根据常规每月1次门诊患者或咽喉部分泌物的细菌培养，发现致病菌，即开始抗菌药物治疗，避免细菌定植。

（2）发生急性感染时，选用敏感的抗生素，剂量要大，疗程应长。

（3）若为铜绿假单胞菌，应选用两种敏感的抗生素联合治疗，可雾化使用妥布霉素或多黏菌素B。

（4）针对其生物被膜的形成，宜加用大环内酯类抗生素，如红霉素、阿奇霉素。

2、CFTR调节剂

（1）CFTR调节剂通过改善缺陷的CFTR蛋白功能而发挥作用。

（2）代表性药物为依伐卡托（ivacaftor），于2012年1月经美国FDA批准上市，是首个获准用于CF治疗的药物，它能够修复突变CF蛋白的功能，其作用的程度和广度都显著超过了当前可用于CF的任何其他疗法。依伐卡托适用的突变靶点包括除了最初研发的G551D之外，还可以用于G178R、S549N、S549R、G551S、G1244E、S1251N、S1255P、G1349D或R117H。

（3）对于ΔF508纯合突变的患者，鲁玛卡托（lumicaftor）联合依伐卡托治疗能够轻度改善肺功能，降低肺部疾病加重的风险。

3、其他

（1）吸入DNase Ⅰ（α-链道酶），高渗盐水，N-乙酰半胱氨酸等可促进气道分泌物的清除。

（2）很多CF患者使用β受体激动剂、抗胆碱能药和（或）茶碱后可以出现FEV1的改善。但是长期使用并无确切的疗效。

（3）如存在消化和吸收的障碍，可以补充胰酶、微量元素和脂溶性维生素等。

红霉素、阿奇霉素、妥布霉素、多黏菌素B、依伐卡托、鲁玛卡托、α-链道酶、N-乙酰半胱氨酸

1、有鼻息肉者可考虑手术切除。

2、肺功能严重损害、呼吸衰竭的患者可行肺移植手术。

其他治疗包括胰酶的补充、体疗、高热量饮食，补充多种维生素，尤其是维生素C、E。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

本病预后差，婴幼儿、儿童死亡率高，近半数儿童由于严重肺部感染和心肺功能衰竭在10岁前死亡。早期的诊断和及时有效的治疗能明显地改善预后，提高患者的存活率和生活质量。

本病会影响患者的生活质量，且部分患者最终可因此死亡。

一般不会自愈。

积极的治疗可延缓了疾病的进展。

进行肺移植后，目前5年存活率已达48%。

患者应充分认识到良好的生活习惯和心理状态对控制肺囊性纤维化对肺部进步一损害有至关重要的作用。同时增强体质、合理膳食等对本病也有积极作用。患者还应定期到医院复诊，检查肺功能和及细菌培养，依据具体情况更换治疗方案。

1、本病患者大多数为儿童，可能因为疾病导致的不适而表现出烦躁、哭闹、抗拒等负面心理状态，此时患者的家属应多陪伴、帮助患者，可通过轻抚、讲故事、做游戏等方式，安抚患者心情及转移其对不适的注意力，以缓解负面情绪，从而积极配合治疗。

2、本病病程较长，反复发病的患者，可能又会焦虑、抑郁、害怕等心理，此时患者应向医生和护士了解相关的疾病知识，了解通过积极预防感染可控制疾病的进展，可明显提高自己的生存率和生活质量，从而树立治疗信心，进行积极地配合。

遵医嘱用药，不可中途停药或者换药，避免影响治疗效果，加重病情。同时还应观察是否有不良反应，若有异常，需及时到医院就医。

1、保证室内温度及湿度适宜，必要时可使用加湿器湿润空气。

2、呼吸道疾病流行季节，尽量去人员聚集场所，不要接触呼吸道感染患者。

3、避免去空气污染严重的地方，避免吸入危害气体，导致气道抵抗力下降，诱发感染。

4、天气寒冷及变化时，注意增减衣服，避免感冒。

5、当患者痰多不易咳出时，可变换体位或者让家属帮其拍背，有助于排痰。

6、适当进行锻炼，增强心肺功能。

7、保持良好的作息和心理状态，良好的睡眠质量及愉快的心情有助于患者内环境的稳定，提高机体抵抗力。

8、学会调节生活压力，压力过大的时候，可通过玩游戏、看电视等娱乐方式缓解、放松心情。

患者应定期到医院复诊，复查HRCT、肺功能及喉内分泌物的细菌培养，依照检查结果改变治疗方案。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

宜高热量、高脂肪、高蛋白、高维素且易消化的饮食，如鸡蛋、牛奶、芝士面包片、牛肉、羊肉、米饭、蔬菜、水果。另外，还可加餐，如杏仁等干果类食物、奶酪等奶制品等。

戒烟禁酒，避免进食辛辣刺激油腻的食物，比如葱，姜，蒜，辣椒等，以免刺激呼吸道，降低呼吸道抵抗力。

1、避免近亲结婚。

2、对高危家庭应进行产前诊断。有本病家族史的夫妇应进行DNA分析，并对其胎儿进行产前诊断。家族成员DNA分析也可检出杂合子携带者，进行遗传咨询。

3、应进行新生儿筛查，及早发现患病患儿，尽诊断和开始治疗。

4、为避免感染，可进行一些疫苗接种。

婴幼儿除作麻疹、百日咳疫苗接种外，冬季应给予多价流感疫苗和肺炎链球菌疫苗接种。