肺曲霉菌病

肺曲霉菌病（pulmonary aspergillosis，PA）是由曲霉属真菌引起的一系列感染性或非感染性肺部疾病，可分为侵袭性肺曲霉病、侵袭性气管支气管曲霉病、慢性坏死性肺曲霉病、曲霉肿、变应性支气管肺曲霉病等多个类型。其临床上主要表现为咳嗽、咳痰、咯血、喘息、胸痛等症状。医生会根据病情选择药物治疗或手术治疗，一般经积极正规治疗后，可达到临床治愈。

根据肺部疾病类型分类：

1、感染性疾病

主要是指侵袭性肺曲霉病（IPA），是肺曲菌病最常见类型，是指曲霉在组织中快速生长、繁殖，导致组织破坏和炎症反应，是比较严重的疾病。

（1）急性侵袭性肺曲霉病（AIPA）：进展速度快，通常在数天内病灶即可有明显增加，部分患者肺部与肺外同时受累。

（2）慢性坏死性肺曲霉病（CNPA）：或称不完全侵袭性肺曲霉病，常见于中老年人，病情相对较轻，病程可长达数周至数月不等。

（3）气道侵袭性曲霉病（AIA）：也可称侵袭性气管支气管曲霉病，大气道受累，主要见于中性粒细胞减少症和艾滋病患者。

2、非感染性疾病

（1）变应性支气管肺曲霉病（ABPA）：也称过敏性支气管肺曲霉病，是机体对曲霉抗原的过敏反应。

（2）曲霉寄植：寄生型曲霉病、曲霉球、曲霉肿，是指曲霉在肺部空腔或空洞内繁殖，形成团块。

无传染性。

1、恶性血液系统疾病、艾滋病、器官移植患者中侵袭性肺曲霉病发病率较高，估计急性白血病患者中侵袭性肺曲霉病发病率约为5%～25%，艾滋病患者发病率约为1%～12%，且近年呈升高趋势。

2、在我国，哮喘患者中过敏性支气管肺曲霉病约占2.5%。

侵袭性肺曲菌病进展快，尤其是免疫功能严重低下的患者，病情可迅速恶化，病死率高。

1、好发于免疫功能低下的人群，如原有肺部慢性疾病或严重基础病。尤其是大量应用糖皮质激素或免疫抑制剂的患者，或有慢性消耗性疾病、营养不良等，易受感染。

2、过敏性支气管肺曲霉病好发于患有支气管哮喘或囊性纤维化的患者。

3、与职业有一定关系，较多见于长期、反复接触含有曲霉孢子的霉变谷物、干草及从事某些发酵工作者，如农民、园艺工人、酿酒工人等。

4、慢性坏死性肺曲霉病中老年人好发，而过敏性支气管肺曲菌病儿童及青壮年多发。

过敏性支气管肺曲霉病冬季发病较多。

随着人类生活环境变化、糖皮质激素和抗生素不合理使用的影响，肺曲霉菌病患者逐年增多。

曲霉菌广泛分布于自然界，曲霉孢子存在于尘埃及壤中，是条件致病性真菌。当处于特殊状态的机体（如长期粒细胞缺乏、使用皮质激素）通过气道吸入大量孢子又不能清除时，就会导致肺曲霉菌病的发生。

1、年龄，慢性坏死性肺曲霉病中老年人好发，而过敏性支气管肺曲菌病儿童及青壮年多发。

2、免疫低下或缺陷是重要的危险因素，如中性粒细胞减少或中性粒细胞和巨噬细胞功能不良、化疗、长期激素治疗、骨髓或器官移植、先天性免疫缺陷、艾滋病等。

3、慢性肺部疾病或基础疾病，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺结核、支气管哮喘、囊性肺纤维化、肺部分切除术后、结节病、糖尿病、慢性肾病、营养不良等。

4、过敏性疾病，如过敏性鼻炎、特应性皮炎等，或者家族中特应性疾病患者较多。

不同类型的肺曲菌病临床表现不同，主要临床症状可见咳嗽、咳痰、发热、咯血、喘息、胸痛等，严重时可发生呼吸衰竭，部分患者会出现肺外感染表现。

1、急性侵袭性肺曲霉病

临床上常表现为不明原因的发热，胸部症状以干咳、胸痛最常见，还可出现咯血。当肺内病变广泛时则出现气急、甚至呼吸衰竭。

2、慢性坏死性肺曲霉病

病程长，病情较轻，症状常常比较隐匿，可见慢性咳嗽、咳痰、发热等，约有15%的患者可有咯血，表现为慢性支气管炎及反复轻度咯血。

3、气道侵袭性肺曲霉病

大气道受累，可表现为急性气管-支气管炎、细支气管炎、支气管肺炎等，常见频繁咳嗽、胸痛、发热、咯血等。

4、曲霉球

临床上常见症状为咯血、咳嗽、咳痰、气促、呼吸困难、胸痛、发热、体重减轻等。以咯血最为常见，发生率为50%～90%，表现为痰中带血或少量咯血，也有大约1/4的患者有大量咯血。部分患者呈现隐匿性过程，持续多年无症状，但绝大多数最终出现症状。

5、过敏性支气管肺曲霉病

本病主要表现为喘息、咯血、黏脓痰、发热、胸痛和咳出棕色痰栓等，复发与缓解常交替出现。

1、病变累及胸膜时，可并发胸膜炎或脓胸。

2、由于黏液嵌顿导致支气管阻塞，可能会引起肺不张，甚至肺萎陷。

3、容易合并肺部反复的细菌感染。

4、有个别病例毗邻胸膜的曲霉球导致支气管胸膜瘘。

5、肺曲菌病通过血行播散累及全身各组织或器官，可发生曲霉败血症，多发生于白血病、肝衰竭、慢性肺疾病、恶性肿瘤患者，发病急，病情进展迅速。病死率高，临床可见高热、胸痛、咯血、便血、休克、昏迷等症状。

1、出现呼吸困难、咯血。

2、出现其他紧急情况。

以上均须及时急诊处理，必要时拨打急救电话。

1、长期出现发热、咳嗽、咯血、哮喘、胸痛等症状。

2、体检结果出现肺曲霉菌感染。

3、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

以上均须及时就医咨询。

1、患者出现长期发热、咳嗽、咯血、哮喘伴随胸痛等症状，请到呼吸内科就诊。需要进行手术治疗的患者，可到胸外科就诊。

2、情况危急、症状严重者，请及时到急诊科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能需要进行病理学和影像学检查，宜做好心理准备。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您都有哪些症状？什么时候开始的？持续多久了？

2、您的症状在什么情况下会缓解？什么时候会加重？

3、您是否存在其他基础疾病？是否进行过治疗？

4、您的饮食习惯规律吗？营养是否全面？

5、您有肺曲霉菌病的家族史吗？

6、您自行吃过什么药吗？服药后有缓解吗？

1、现在有明确的诊断吗？我这是肺曲霉菌病吗？

2、导致我得这个病的原因有哪些？

3、我的情况严重吗？会恶化吗？

4、我需要做哪些检查？

5、我需要吃哪些药？有没有什么副作用？

6、大概需要治疗多长时间？可以治愈吗？以后还会复发吗？

7、我平时应该注意什么？饮食方面需要忌口吗？是不是不能抽烟、喝酒了？

8、我需要复查吗？多久以后复查？需要复查哪些项目？

当患者出现咳嗽、咳痰、发热、咯血症状时，应及时就医。医生首先进行体格检查，了解患者的一般情况，然后可能会建议做痰涂片或支气管肺泡灌洗液涂片镜检、真菌培养、曲霉抗原及菌体成分检测、血清抗体检测、分子生物学检查、血常规、皮肤试验、肺功能测定、胸部X线或CT、病理检查等，以进一步了解病情，明确诊断。

医生会检查患者的呼吸、脉搏、血压、心率、体温等生命体征，然后会用听诊器检查肺部有无异常呼吸音。

1、痰涂片或支气管肺泡灌洗液涂片镜检

是诊断曲菌病最简单的方法之一。取痰液或支气管肺泡灌洗液等标本涂片，在显微镜下进行观察，可见真菌菌丝和孢子。支气管肺泡灌洗液取材时，是使用支气管镜插入支气管内，注入生理盐水后再负压吸出。来自无菌部位的标本如支气管肺泡灌洗液涂片阳性，诊断价值较大。

2、真菌培养

将痰液、支气管肺泡灌洗液、胸腔积液等进行真菌培养，培养阳性有助于疾病的诊断，并且能够区分曲霉菌菌种。培养的阳性率通常只有10%～30%，一次培养的阳性不能确定诊断，必要时需要多次重复检查，同时阴性结果并不能排除本病。

3、曲霉抗原及菌体成分检测

（1）半乳甘露聚糖（GM）抗原：诊断侵袭性曲霉病的敏感性和特异性均较高，两次检测结果阳性对侵袭性肺真菌感染有临床诊断意义，但某些食物（牛奶等高蛋白食物和曲霉污染的大米等）或药物（如哌拉西林、他唑巴坦）可导致假阳性。

（2）1，3-β-D-葡萄糖（BDG）：广泛存在于真菌细胞壁中，可用于筛选侵袭性真菌感染，连续检测有助于判断病情变化和治疗效果。但某些抗菌药物可能会导致检测结果假阳性。

4、血清抗体检测

适用于免疫功能正常者，对过敏性支气管肺曲霉病的诊断、病情随访等有帮助，可见血清总IgE水平增高，大于正常两倍有诊断意义，抗烟曲菌的特异性抗体增高是疾病活动的敏感指标。但对侵袭性曲霉病基本无价值。

5、分子生物学检查

特异性和敏感性高、快速，可用于血液、支气管肺泡灌洗液和活检组织的检测，血液是首选标本，检测真菌的DNA或RNA，一般建议每周至少检测2次，连续2次阳性为诊断标准，但本类检查仍有许多不足。

6、血常规

侵袭性肺曲霉病可见白细胞升高；过敏性支气管肺曲霉病可见血中嗜酸性粒细胞明显增多。

病理学检查：对侵袭性肺曲霉病的诊断与分型有重要意义，经支气管或经皮肺活检标本送检，最有诊断价值的是见到典型曲霉菌丝，通常HE染色（苏木精-伊红染色）即可，但在坏死组织中菌丝着色较淡，采用吉姆萨染色更为理想。

1、皮肤试验

检查过敏性支气管肺曲霉病变应原简单快速的方法就是进行皮试，包括皮内试验和点刺试验，一般选择混合真菌、混合曲菌、烟曲菌，用小针在前臂内侧进行点刺，15～20分钟后观察结果，根据出现的风团或红晕大小判断是否为阳性。

2、肺功能测定

主要适用于过敏性支气管肺曲霉病，患者一般会存在肺功能障碍。肺功能测定时，患者在特定仪器前，根据医生指示进行吸气、呼气，按照图片或说明完成检查。

X线胸片和胸部CT检查是主要的检查方法，具有诊断意义，不用类型肺曲霉菌病影像学表现不同。

1、过敏性支气管肺曲霉病

典型表现为一过性肺部浸润，主要在上肺，可为双侧，“印戒征”“轨道征”提示支气管炎症，支气管内充满黏液可形成带状阴影和指套状阴影。中心性支气管扩张是本病的特异性改变。

2、肺曲霉球

典型表现为肺部原有空洞内形成球状的固体团块，水样密度，可移动，位于肺外带者常有胸膜增厚。

3、急性侵袭性肺曲霉病

X线可见楔形阴影、斑片状浸润影、孤立性或多发性结节影等。CT异常往往先于X线，可早期提示诊断，早期可见晕轮征或反晕轮征，为磨玻璃样阴影环绕在结节周围，稍后可出现楔形阴影，空气新月征出现较晚。

4、慢性坏死性肺曲霉病

可见单侧或双侧肺浸润性病变或结节影，边界常不规则，多发于肺部上叶和下叶背段，伴有或不伴有空洞。

5、气道侵袭性肺曲霉病

可见肺纹理增多，或“树-芽”征，或外周细支气管分布区小片实变影，或见团块状影。

不同类型肺曲菌病的诊断标准不同，总体上本病的诊断主要依靠病史、临床表现、实验室检查、影像学检查、病理检查等进行。医生在诊断过程中，需要排除肺部细菌感染、肺结核、肺部良性肿瘤等疾病。

1、肺部细菌感染

二者均为肺部感染，可见发热、咳嗽、胸痛等，需要进行鉴别。细菌感染一般可见血常规中白细胞、中性粒细胞升高，部分患者可有高热，痰涂片、痰培养可找到细菌，而肺曲菌病能在标本中发现曲霉菌。二者主要通过血常规、痰涂片、痰培养等进行鉴别。

2、肺结核

二者均可表现为咳嗽、咯血、消瘦，在影像学上结核球与曲霉球都为肺部的球形阴影，需要进行鉴别。肺结核常见于年轻患者，有低热、盗汗等症状，早期为刺激性干咳，而后有痰，空洞形成后咳嗽加剧，痰量增多，半数患者可有咯血。鉴别诊断主要根据胸片检查和病原学检查。

3、肺部良性肿瘤

肺部良性肿瘤与肺曲霉球均可在X线上见到圆形或椭圆形阴影，需要进行鉴别。肺部良性肿瘤可发生在肺脏的任何部位，密度一般均匀，边缘清晰光滑。肺曲霉球常见于上肺野，球形影可随体位改变而变动，实验室检查可找到真菌感染的证据。二者通过实验室检查、X线、病理学检查可以进行鉴别。

肺曲菌病的治疗目标是消除感染、缓解症状、防止大咯血等严重情况的发生，主要通过抗真菌药物进行治疗，过敏性支气管肺曲霉病需使用糖皮质激素，部分患者可选择手术切除。

患者出现大咯血时应禁食，防止误咽，可取平卧位，并将头偏向一侧，防止发生窒息。

1、糖皮质激素

是过敏性支气管肺曲霉病的主要治疗药物，治疗目标是抑制炎症反应和机体对曲霉抗原发生的免疫反应，在急性期应用激素可以迅速缓解哮喘症状，降低血清IgE水平，清除肺部浸润阴影，防止病情加重，常用药物为泼尼松。急性期过后可逐渐减量至停用，不推荐长期全身应用激素。

2、抗真菌药物

可以选择伊曲康唑、两性霉素B、伏立康唑、米卡芬净等，进行抗真菌治疗。若病情危及生命或标准治疗失败的患者应采用联合治疗。

泼尼松、伊曲康唑、两性霉素B、伏立康唑、米卡芬净

手术治疗主要是防止危及生命的大咯血的发生。对于肺曲霉球的患者手术切除病灶是唯一有肯定疗效的治疗措施，但由于患者肺功能通常较差，手术风险较大。侵袭性肺曲霉病中某些有可能发生致命性大咯血的患者也可考虑手术，但存在争议。

输注白细胞、集落刺激因子、干扰素等，可提高机体免疫力，但不推荐作为常规治疗。

本病的治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

支气管动脉栓塞术：可作为抢救危及生命的大咯血的临时措施。经股动脉穿刺插入导管，寻找支气管动脉开口，当导管确定插入支气管动脉后，注入造影剂进行造影摄片，以了解病变范围、血供、血管情况，将栓塞物质与造影剂混合经导管慢慢推注，对血管进行栓塞，并观察血流阻断情况。

本病通过积极的医疗干预，早期诊断、及时治疗，预后好。但部分患者病程较长，容易反复。

1、急性侵袭性肺曲霉病进展迅速，死亡率高。患者若免疫功能低下，可能在病情早期就发生呼吸衰竭。

2、肺曲菌病有发生大咯血的可能，危及生命。

3、容易合并肺部反复的细菌感染。

一般不会自愈，需积极治疗。

本病通过积极治疗，一般可以达到临床治愈。但有部分患者机体状况差、病情重，治疗难度较大。

肺曲霉菌病患者在日常生活中应保持良好心态，积极配合治疗，遵医嘱用药，并努力纠正不良生活习惯。还要定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

1、肺曲霉菌患者，要严格遵医嘱用药，不能私自停药、换药，避免治疗效果不佳。

2、两性霉素B用药过程中，患者可能出现畏寒、发热、心慌、腰痛及肝肾功能损害等不良反应，但用药过程中出现中度肾功能损害并非停药指征，建议患者出现不良反应时及时就诊。

1、建立合理的生活制度，保证睡眠充足，避免过度劳累，是肺曲霉菌康复的基础。注意调整休息时间，遵守合理的作息时间。

2、日常应保持精神愉快。

3、可参加适量的健身运动，提高机体免疫力。

4、保持大便的通畅。

1、临床症状和体征评价

治疗过程中密切监测症状变化的目的是确定药物的使用剂量以及使用频率，以保证药物使用的合理性。

2、影像学病灶检查

治疗过程中定期进行胸部放射线和肺CT评价的目的是为了观察病情演变情况，有助于预后的预测。

患者应遵医嘱按时复查，一般建议患者每3个月复查一次。

1、及时换药，避免感染。

2、加强术后健康意识，及时咳嗽排痰，遵医嘱服用药物。

3、术后为降低复发率，可持续使用抗真菌药物，患者应了解药物的注意事项和服用方法，并密切关注药物产生的不良反应，出现严重不适及时就医。

肺曲霉菌病患者多伴随营养不良，患者在积极配合药物治疗的同时，要特别重视饮食护理，养成良好的饮食习惯，均衡营养。

1、注重术后饮食，及时补充高蛋白、高热量、高维生素、无刺激的饮食，并保证营养均衡，提高机体免疫力。

2、进餐时要放松，避免紧张、焦虑、忧郁。保持心情舒畅，精神愉快，有利于病情好转。

3、建议患者饮食清淡，定时定量进餐。

患者应忌食生、冷、硬、酸、辣、油等刺激性食物。

肺曲霉菌病可以预防，具体有以下几种方式：

1、多参加体育锻炼，提高机体抵抗力。

2、养成良好的饮食习惯，注重营养搭配，多食用高蛋白、高维生素的食物，以增加机体免疫力。

3、加强防护措施，在疑有曲菌感染的环境（如在粉尘多的地方）工作时应做好防护工作。如戴防护口罩以免吸入大量病菌。在真菌实验室进行烟曲菌、黄曲菌、黑曲菌等菌的操作时，更要注意防止将这些病菌吸入肺部。需戴上口罩，及时处理眼和皮肤的外伤，尽量消除或减少各种诱发因素的影响。