腹壁切口疝

腹壁切口疝（abdominal incisional hernia）是由于原手术的腹壁切口筋膜和（或）肌层未能完全愈合，在腹腔内压力的作用下形成的腹外疝。一般见于腹前壁切口，临床上比较常见，主要表现为腹壁切口处逐渐膨隆，有肿块出现。

目前国际上尚无统一的分类方法。借鉴欧洲疝学会切口疝分类方法，结合我国临床实际，腹壁切口疝诊断和治疗指南（2018年版）推荐从以下3个方面对切口疝进行分类。

1、依据腹壁缺损大小分类

（1）小切口疝：腹壁缺损最大径小于4cm。

（2）中切口疝：腹壁缺损最大径为4~8cm。

（3）大切口疝：腹壁缺损最大径大于8~12cm。

（4）巨大切口疝：腹壁缺损最大直径大于12cm或疝囊容积与腹腔容积比大于20%（不论其腹壁缺损最大径为多少）。

2、依据腹壁缺损部位分类

（1）前腹壁中央区域（中线或近中线处）切口疝：包括脐上、下切口疝，经（绕）脐上下切口疝。

（2）前腹壁边缘区域切口疝：剑突下、耻骨上、肋缘下和近腹股沟区切口疝等。

（3）侧腹壁和背部（肋髂间和腰部）切口疝。

3、依据是否为疝的复发分类

分为初发切口疝和复发性切口疝。

无传染性。

腹部手术后切口获得一期愈合者，切口疝的发病率通常在1%以下，如切口发生感染则发病率可达10%，伤口裂开者甚至可高达30%。

腹壁手术者。

腹壁切口疝是腹壁的完整性和张力平衡遭到破坏的结果，在腹腔内压力的作用下，腹腔内的组织或器官从缺乏腹肌保护的缺损处向外凸出。切口疝的病因复杂多样，包括解剖因素、患者因素和（或）手术操作的因素。手术操作不当是导致腹壁切口疝的重要原因。

1、解剖因素

腹部切口疝多见于腹部纵行切口。因为除腹直肌外，腹壁各层肌及筋膜、鞘膜等组织的纤维大都是横向走行，纵行切口必然切断上述纤维；缝合时，缝线容易在纤维间滑脱；已缝合的组织又经常受到肌肉的横向牵引力而易发生切口裂开。此外，肋间神经被切断可能导致腹直肌强度降低。

2、患者因素

患者的年龄、体质量、营养状况及是否患有基础疾病等。高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、长期使用类固醇激素、免疫功能低下及长期吸烟史均与腹壁切口疝的发病相关。

3、手术操作因素

（1）留置引流物过久，切口过长以至切断肋间神经过多。

（2）腹壁切口缝合不严密，手术中因麻醉效果不佳、缝合时强行拉拢创缘而致组织撕裂和（或）缝合材料选择不当。

（3）术后切口局部并发的血肿、感染或皮下脂肪液化、无菌性坏死和继发性感染等。

（4）术后早期的腹胀和突然的腹内压增高，如炎性肠麻痹和剧烈的咳嗽等。

腹壁切口疝的主要症状是腹壁切口处逐渐膨隆，有肿块出现。肿块通常在站立或用力时更为明显，平卧休息则缩小或消失。多数切口疝患者通常无任何不适，较大的切口疝有腹部牵拉感，伴食欲减退、恶心、便秘、腹部隐痛等表现。多数切口疝无完整疝囊，疝内容物常可与腹膜外腹壁组织粘连而成为难复性疝，有时还伴有不完全性肠梗阻。

1、巨大切口疝伴有腹腔容量丧失致腹壁功能不全

腹壁的正常功能是由腹壁的4对肌肉（腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌）与膈肌共同维持。当腹壁出现缺损（切口疝）时，缺损部分的腹壁失去腹肌和膈肌的控制和约束。如为小切口疝，腹壁功能的缺损可依靠其余的腹肌与膈肌代偿。但在腹内压持续不断的作用下，腹壁切口疝会随着病程的延长而逐渐增大。如未获得有效的治疗，最终可能发生失代偿情况。腹腔内组织或器官逐步移位进入疝囊，当疝囊容积与腹腔容积比达到一定程度，将可能对机体的呼吸、循环系统等产生一定的影响。这种状态称为巨大切口伴有腹腔容量丧失致腹壁功能不全，其影响包括以下几个方面：

（1）呼吸和循环系统：由于腹壁缺损巨大，呼吸时腹肌和膈肌均作用受限。腹部巨大的突起使膈肌下移，腹腔内脏向外移位，影响胸内压、肺活量，造成回心血量减少，心、肺储备功能降低。

（2）腹腔器官：主要指空腔器官，以肠道及膀胱尤为明显，随着腹腔组织或器官的疝出和移位，导致腹腔压力降低，易使空腔器官扩张，并影响其血液循环和自身的蠕动，加之腹肌功能受限，常引起排便和排尿困难。

（3）脊柱和胸廓稳定性：从整体来看，腹部的形态为桶状，这对维持脊柱的三维结构和稳定具有重要作用，前腹壁的肌肉对脊柱具有前支架样的作用，当腹壁肌肉因切口疝发生缺损和薄弱时，这种前支架作用受损，可导致或加重脊柱变形，巨大切口疝患者甚至可出现姿态改变和脊柱疼痛。

2、其他

（1）腹壁切口疝的可能出现自发性破裂，不太常见，但却是危及生命的并发症。

（2）腹壁切口疝可发生嵌顿、绞窄。

1、有腹部手术史，腹壁切口处逐渐膨隆，有肿块出现。

2、腹部有牵拉感、隐痛。

3、伴食欲减退、恶心、便秘。

4、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

以上均须及时就医咨询。

有腹部手术史，切口处逐渐膨隆者，建议及时到普通外科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生会对腹部进行检查，就诊时应穿宽松的衣物，方便检查。

3、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您是什么时候发现腹壁切口处逐渐膨隆，有肿块出现的？

2、您是否有食欲减退、恶心、便秘、腹部隐痛的症状？

3、您之前是否有过腹部外伤史或手术史？

4、您是否有糖尿病、恶性肿瘤等慢性疾病？

5、您是否去过其他医院就诊？做过哪些检查？检查结果是什么？

1、我这是什么病？是什么原因引起的？

2、我现在的情况严重吗？

3、我需要做哪些检查？

4、我需要手术治疗吗？

5、我平时应注意什么？

6、我需要复查吗？多久以后复查？需要复查哪些项目？

有腹部手术史，腹壁切口处逐渐膨隆，有肿块出现，需及时就医。就医后，医生会对患者进行体格检查，初步了解病情。之后可能建议患者做CT、MRI、B超、X线检查等，了解缺损部位、大小、范围、疝内容物的性质及粘连的程度。

检查时可见切口瘢痕处肿块，小者直径数厘米，大者可达10~20cm，甚至更大。有时疝内容物可达皮下。此时常可见到肠型和肠蠕动波，扪之则可闻及肠管的咕噜声。肿块复位后，多数能扪到腹肌裂开所形成的疝环边缘。腹壁肋间神经损伤后腹肌薄弱所致切口疝，虽有局部膨隆，但无边缘清楚的肿块，也无明确疝环可扣及。切口疝的疝环一般比较宽大，很少发生嵌顿。

1、CT或MRI检查

可清楚地显示腹壁缺损的位置、大小和疝内容物及疝被盖与腹腔内器官之间的关系，还可用于计算疝囊容积与腹腔容积比、评价腹壁的强度与弹性，有助于临床治疗决策。在做检查时需使用多个体位（如侧卧位）和（或）辅助以摒气等动作，有助于显示及比较腹壁切口疝的实际状态。

2、B超检查

其影像学表现主要是肌层的中断，并可找到与腹腔相通的疝内容物，在体位变动或咳嗽时内容物可进出腹腔。B超检查对辨别内容物是否为肠管有一定帮助。也是一种简单、无损伤的检查。

3、X线检查

相对于CT和超声检查不具优势，目前较少应用，其诊断疝的存在主要依赖于成像时疝囊内有肠管，且肠管内最好有对比物，如钡剂等，否则诊断就比较困难。

根据病史（腹部手术史）、临床表现及体格检查，大多数腹壁切口疝可明确诊断。对于小而隐匿的切口疝可经B超、CT和（或）MRI等影像学检查确诊。有极少数在其他腹腔镜手术中发现原手术切口处有腹壁缺损和疝囊结构存在，常规进行CT和（或）MRI检查，作为手术前评估的手段。

腹壁切口疝不能自愈，而且由于腹腔压力的存在，切口疝有随着病程延长和年龄增加而增大的趋势。因此，所有切口疝患者均须采取积极的治疗措施，包括手术或非手术方法。

1、积极治疗咳嗽、咳痰、便秘，防止腹内压增高。

2、对不能耐受麻醉或手术者，可使用弹性腹带包扎以减轻疝的突出，并可改善患者症状及延缓病情的发展。

本病暂无特效专门药物。但术前预防性应用抗生素可明显降低腹部手术切口疝感染发生率，特别是对于高龄及合并糖尿病、免疫功能低下、长期应用激素患者以及巨大或多次复发切口疝患者。

暂无

1、手术指征

（1）对于诊断明确，经过手术风险评估，适合手术治疗的患者，医生通常推荐择期手术。

（2）对于诊断明确，存在手术风险者，可进行适当的术前准备，如肺功能锻炼、腹腔容量扩充等，再择期手术。

（3）对术前诊断有巨大切口疝伴有腹腔容量丧失致腹壁功能不全的患者，推荐采用多学科综合治疗协作组模式。

2、择期手术禁忌证

（1）腹壁或腹腔内存在感染或感染灶。

（2）腹腔内恶性疾病，或有肿瘤治疗后复发、转移，而且无法获得控制。

（3）伴有全身性基础疾病尚未获控制，或不稳定的状态，或存在重要器官功能障碍者。

3、手术方法

（1）单纯缝合修补：适用于小切口疝（腹壁缺损最大径小于4cm）。

（2）使用材料的加强修补：推荐用于中切口疝或以上级别的切口疝患者。使用材料的加强修补是指在修补过程中缝合关闭腹壁的缺损，在此基础上在用修补材料加强腹壁，可用人工高分子修补材料或自体筋膜组织进行修补。

（3）腹腔镜下的补片修补术：是目前较理想的切口疝修补方式。其优点是固定补片较开放手术简单、可靠，由于不需做较大切口及疝环周围组织游离，手术创伤明显减轻，疝环周围组织强度得以保留及补片位置符合力学原理，术后复发率最低，术后疼痛的程度减轻，恢复快，住院时间短，术后并发症率较低。

（4）杂交修补手术：以常规和腹腔镜技术相结合进行修补。

4、手术并发症

（1）腹腔间室综合征：由于腹腔内高压导致心血管系统、呼吸系统、肾脏、腹腔器官、腹壁和颅脑等功能障碍或衰竭的综合征，是腹壁巨大切口疝术后可能出现的最严重并发症之一，以腹内高压、呼吸窘迫、少尿或无尿为特征，可危及生命。

（2）其他：包括术后腹壁切口皮下血肿、血清肿、腹壁切口感染、修补材料感染、修补材料外露、腹腔内感染、修补材料导致的消化道及邻近器官的侵蚀（如肠瘘）等。

腹壁切口疝的治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

腹壁切口疝的治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、个体治疗方案、医保政策等有关。

腹壁切口疝经积极治疗，多数患者的预后较好。如果不积极治疗，腹腔内组织或器官逐步移位进入疝囊，将可能对机体的呼吸、循环系统构成威胁。

1、如未获得有效的治疗，切口疝可逐渐增大，腹腔内的组织或器官可逐步移位进入疝囊，当疝囊容积与腹腔容积比达到一定程度，可能影响呼吸、循环系统，并致使腹腔器官扩张。

2、疝囊可发生嵌顿、绞窄、自发性破裂，严重时可危及生命。

腹壁切口疝不能自愈，需积极就医接受治疗。

经过积极治疗，多数患者的症状可以缓解，达到临床治愈。

腹壁切口疝患者对多次手术存在一定的恐惧心理，家属应给予患者心理支持。术后注意观察切口情况，并定期复查，病情发生变化时及时就诊。

1、心理特点

患者均有手术史，对多次手术多有恐惧及焦虑心理。

2、护理措施

（1）家属应多理解、关怀、疏导患者，消除其不良心理以配合治疗。

（2）患者可多与医护人员进行交流、沟通，了解手术的基本方式和预后情况，理解手术的必要性，积极配合治疗。

1、注意休息，避免重体力劳动或提举重物。

2、注意保暖，防止受凉引起咳嗽。

3、保持排便通肠，避免用力排便。

定期随访，若有复发，应及早诊治。

1、生命体征监测

家属需观察患者的体温、脉率、呼吸、血压，如有异常及时告知医生处理。

2、活动

术后早期，患者可在床上活动，之后根据恢复情况可适当下床活动。

3、防止腹压增高

术后遵医嘱加用腹带包扎，以确保切口完全愈合。

4、引流管的护理

术后留置引流管患者，观察引流管接口是否连接完好、管腔是否通畅、有无受压或折叠，以保证引流管通畅。观察引流液性质，如引流大量血性液体应及时告知医生处理。

5、切口护理

保持切口敷料清洁、干燥，若切口有红肿及渗血、渗液，应及时告知医生。

腹壁切口疝主要是手术治疗，术后患者应加强营养，调整饮食习惯，保持排便通畅。

1、术后先行禁食，待肛门排气后可少量流质饮食，根据患者实际情况逐渐增加。之后根据恢复情况逐渐过渡至半流食、软食、普通饮食。

2、应选择高热量、高蛋白质、高纤维素饮食，有利于提高患者的免疫能力，防治感染及促进切口愈合。

1、避免辛辣刺激性食物。

2、忌油腻饮食。

3、戒烟，尽量不要喝酒。

腹壁切口疝是一种可预防的疾病，腹部手术进行前应纠正全身性因素，术后需避免切口感染，并积极处理腹压增高相关因素。

1、腹部手术前纠正全身性因素

（1）术前彻底纠正低蛋白血症和贫血。

（2）糖尿病患者应遵医嘱进行治疗，将血糖控制在最佳状态。

（3）肥胖者需减轻体重，长期吸烟者需戒烟。

2、腹部手术后避免切口感染

腹部手术后应保持切口的清洁、干燥，避免继发感染。同时积极治疗身体其他部位的感染病灶。

3、腹部手术后积极处理腹压增高相关因素

腹部手术后应在医生的指导下处理咳嗽、打喷嚏、便秘、腹胀等因素，防止腹腔内压力增高。