感染性心内膜炎

感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）为心脏内膜表面的微生物感染，一般因细菌、真菌或其他微生物（如病毒、立克次体等），经血行途径直接感染心脏瓣膜、心室壁内膜或邻近大动脉内膜所致，可伴赘生物形成。本病多见于器质性心脏病的患者，也可能与静脉药物滥用、经血管的有创操作（如永久起搏器、植入型心律转复除颤器）有关。患者可出现发热、心脏杂音、脾大、贫血等表现，临床以药物及手术治疗为主。

1、依据病程分类

（1）急性感染性心内膜炎：病原体主要为金黄色葡萄球菌。中毒症状明显，病程进展迅速，数天至数周即可引起瓣膜破坏，多发生感染迁移。

（2）亚急性感染性心内膜炎：病原体以草绿色链球菌多见，其次为肠球菌。中毒症状轻，病程一般持续数周至数个月，很少发生感染迁移。

2、依据瓣膜材质分类

（1）自体瓣膜心内膜炎（NVE）：致病微生物侵袭心脏自体瓣膜而发生的心内膜炎，是感染性心内膜炎的常见类型。

（2）人工瓣膜心内膜炎（PVE）：是一种累及人工心脏瓣膜（机械瓣或生物瓣、外科植入或经导管植入）及其周围组织的病原微生物感染性疾病，是IE最严重的形式。

3、按照感染部位及是否存在心内异物分类

（1）左心自体瓣膜感染性心内膜炎。

（2）左心人工瓣膜心内膜炎：又可分为早期人工瓣膜心内膜炎（瓣膜置换术后＜1年发生）、晚期人工瓣膜心内膜炎（术后＞1年发生）。

（3）右心感染性心内膜炎。

（4）器械相关性感染性心内膜炎：包括发生在起搏器或除颤器导线上的感染性心内膜炎，可伴或不伴有瓣膜受累。

4、依据感染来源分类

（1）医疗相关性感染性心内膜炎：包括院内感染和非院内感染两种形式。

（2）社区获得性感染性心内膜炎：患者入院48小时内出现IE相关症状和体征,但不符合医疗相关性标准。

（3）静脉药瘾者心内膜炎：发生在静脉注射毒品人群（尤其是同时伴有免疫功能不全或人类免疫缺陷病毒抗体阳性者）的一种主要累及右心系统的IE。其主要的致病菌为金黄色葡萄球菌，其次为链球菌、革兰阴性杆菌和真菌。

本病无传染性。

据2020年宋雨等的流行病学调查数据显示，感染性心内膜炎欧美发达国家的发病率为每年（3～10）/10万，但我国的患病率尚缺乏准确的流行病学数据。

好发于患有先天性心脏病或风湿性心脏病，以及接受血管有创操作的患者。

感染性心内膜炎通常由细菌、真菌等病原微生物，经血行途径感染心脏瓣膜、心室壁内膜而致病。其病因主要包括基础心血管病变以及病原微生物感染两方面内容。此外，经血管的有创操作、静脉注射麻醉药成瘾、免疫功能抑制等因素也可能与本病的发生有关。

1、器质性心脏病

本病多见于器质性心脏病的患者，如二尖瓣脱垂、主动脉瓣与二尖瓣的退行性变、先天性心脏病、风湿性心脏病等。其中，在先天性心脏病中，以动脉导管未闭、室间隔缺损、法洛四联症最常见。

2、病原微生物感染

链球菌和葡萄球菌是引起本病的主要病原微生物。急性IE主要由金黄色葡萄球菌引起，少数由肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌和流感嗜血杆菌等所致。亚急性IE，则以草绿色链球菌最常见，其次为D族链球菌（牛链球菌和肠球菌）、表皮葡萄球菌，其他细菌较少见。真菌、立克次体和衣原体感染较少见，其中，真菌类感染主要发生于长期使用抗生素者以及长期服用免疫抑制剂者。

1、长时间接受经静脉治疗。

2、接受过人工瓣膜置换术。

3、接受过经血管的有创操作，如永久起搏器或植入型心律转复除颤器电极植入。

4、静脉注射麻醉药成瘾。

5、由药物或疾病引起患者免疫功能抑制。

本病的临床表现多样，常见包括无明显原因的全身感染表现，如发热、寒战、食欲不振和体重减轻等。此外，患者还可出现贫血、脾大、瘀点、线状出血、Osler结节、Roth斑等表现。

1、发热

发热是感染性心内膜炎最常见的症状，可伴畏寒、出汗等表现。急性IE者呈暴发性败血症过程，可出现高热、寒战；亚急性IE者起病隐匿，可有全身不适、乏力、食欲缺乏和体重减轻等非特异性症状。

2、贫血

贫血是本病常见的症状之一，患者通常呈进行性贫血，有时可较严重，主要因感染引起骨髓抑制所致。

3、脾大

部分患者可出现脾肿大，多见于病程＞6周的患者。

4、其他

通常出现在亚急性的晚期，现在很少见，主要包括以下表现：

（1）瘀点：可出现于任何部位，以锁骨以上皮肤、口腔黏膜和睑结膜常见，病程长者较多见。

（2）线状出血：指和趾甲下可见线状出血。

（3）Roth斑：为视网膜的卵圆形出血斑，其中心呈白色，多见于亚急性感染。

（4）Osler结节：指和趾垫处出现豌豆大的红或紫色结节，有疼痛感，常见于亚急性者。

（5）Janeway损害：为手掌和足底处直径1~4mm的无痛性出血红斑，主要见于急性患者。

1、心脏并发症

最常见的为心力衰竭。此外，还可合并心肌炎、心肌脓肿、化脓性心包炎、急性心肌梗死等。

2、神经系统并发症

部分患者可累及神经系统，合并脑栓塞、脑出血、脑脓肿、化脓性脑膜炎等。

3、肾脏并发症

常见包括肾动脉栓塞、肾梗死、肾炎、肾脓肿、肾衰竭等。

4、其他并发症

（1）细菌性动脉瘤：较少见，主要见于亚急性者。

（2）迁移性脓肿：多见于急性患者，常发生于肝、脾、骨髓和神经系统。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行比较全面的体格检查，建议穿着方便穿脱的衣物。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您有什么不舒服？哪里不舒服？

2、有没有因为某些因素，使您不舒服的症状加重或者缓解？

3、您做过哪些检查？检查结果如何？

4、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果怎么样?

5、您最近有受外伤吗？伤口有感染的迹象吗？

6、最近接受过医疗操作吗？

7、您有什么基础疾病吗？

1、我的情况严重吗？

2、我为什么会得这个病呢？

3、这个病传染吗？

4、我需要做什么检查？

5、怎么治？需要治疗多久？能治好吗？

6、这些治疗方法有什么风险吗？

7、我需要吃哪些药？有没有什么副作用？

8、如果治好了会复发吗？

9、平时生活我需要注意什么？

10、我需要复查吗？多久一次？

患者出现发热、寒战、贫血、脾大、瘀点、线状出血等相应症状，需要及时就医。医生通常先对患者进行体格检查，以初步了解疾病情况；之后可能建议其做尿常规、血常规、血培养、X线、心脏CT、超声心动图、心电图等检查，以明确诊断。

主要为心脏听诊。高达85%的患者可闻及心脏杂音，急性者更易出现杂音强度和性质的变化，或出现新的杂音。瓣膜损害所致者主要为关闭不全的杂音，尤以主动脉瓣关闭不全多见。

1、尿常规检查

可有镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿常提示患者可能存在肾梗死，而红细胞管型和大量蛋白尿则提示可能存在弥漫性肾小球性肾炎。

2、血常规检查

亚急性者正常色素型正常细胞性贫血较常见，白细胞计数正常或轻度升高。急性者白细胞计数增高和明显核左移。红细胞沉降率几乎均增高。

3、血培养

是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法，近期内未接受过抗生素治疗的患者血培养阳性率可高达95%以上。

心电图：缺乏特异性。当并发室间隔脓肿时，可出现不同程度房室传导阻滞。此外，可能发现各种心律失常和房室肥大、劳损的心电图改变。

1、X线检查

无特异性，仅能发现间接征象，如肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭时，有肺淤血或肺水肿征。主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽。

2、心脏CT

在显示瓣膜旁解剖结构和并发症方面的效果较好，而且受人工瓣膜伪影的影响较少，有助于手术方案的制定。

3、超声心动图检查

能探测到赘生物所在部位、大小、数目和形态，对血培养阴性的患者具有一定的诊断价值。还有助于诊断心脏和瓣膜病变、了解瓣膜反流的严重程度和左室功能、作为判断预后和确定是否需要手术的参考。该检查包括经胸超声心动图（TTE）和经食管超声心动图（TEE）两种，其中TEE能检出直径在2mm以上的赘生物。

感染性心内膜炎涉及全身多脏器，临床表现既多样化，又缺乏特异性，不同患者间差异很大，老年或免疫受损者甚至无明确的发热表现。医生在诊断过程中，除了仔细询问患者的病史及临床表现外，还应进行详细的体格检查，再参考尿常规、血常规、血培养、X线、心脏CT、超声心动图、心电图等辅助检查结果，并除外风湿热、左房黏液瘤、脑血管意外等疾病，即可明确诊断。其中，超声心动图和血培养是诊断IE的两大基石。

感染性心内膜炎的诊断目前主要参考Duck标准（2015年修订版），该标准包括主要标准和次要标准两类，确诊依据需满足2项主要标准，或1项主要标准+3项次要标准，或5项次要标准。疑诊依据需满足1项主要标准+1项次要标准，或3项次要标准。

1、主要标准

（1）血培养阳性（符合以下至少一项标准）

①两次不同时间的血培养检出同一典型IE致病微生物（如草绿色链球菌、链球菌、金黄色葡萄球菌、社区获得性肠球菌）。

②多次血培养检出同一IE致病微生物：2次至少间隔12小时以上的血培养阳性；所有3次血培养均阳性，或≥4次的多数血培养阳性（第一次与最后一次抽血时间间隔≥1小时）。

③Q热病原体1次血培养阳性或其IgG抗体滴度>1∶800。

（2）影像学阳性证据（符合以下至少一项标准）

①超声心动图异常：赘生物，脓肿、假性动脉瘤、心脏内瘘，瓣膜穿孔或动脉瘤，新发生的人工瓣膜部分破裂。

②通过¹⁸F-FDG PET/CT（仅在假体植入>3个月时）或放射标记的白细胞SPECT/CT检测出人工瓣膜植入部位周围组织异常活性。

③由心脏CT确定的瓣周病灶。

2、次要标准

（1）易患因素

心脏本身存在易患因素，或静脉药物成瘾者

（2）发热

体温>38℃。

（3）血管征象（包括仅通过影像学发现的）

主要动脉栓塞、感染性肺梗死、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血以及Janeway损害。

（4）免疫性征象

包括肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑以及类风湿因子阳性。

（5）致病微生物感染证据

不符合主要标准的血培养阳性，或与IE一致的活动性致病微生物感染的血清学证据。

1、风湿热

可有发热、心瓣膜损害等症状，有时与本病难于鉴别。风湿热时贫血现象较轻，P-R间期延长较多见，抗风湿治疗有效；而皮肤瘀点、杵状指、脾肿大、血尿、栓塞现象、进行性贫血、血培养阳性及超声心动图瓣膜有赘生物等则见于心内膜炎。有时感染性心内膜炎可与风湿热并存。如经敏感抗生素足量治疗而仍不退热，应疑及合并风湿活动，必要时试行抗风湿治疗。

2、左房黏液瘤

可有发热、栓塞及心脏杂音等；但血培养阴性，无脾肿大，超声心动图可显示肿瘤及其活动图像。

3、脑血管意外

如感染性心内膜炎以脑栓塞为主要表现时，常易忽视感染性心内膜炎的诊断，应注意发热、心脏杂音，血培养及超声心动图的改变等。

本病治疗的关键在于清除赘生物中的病原微生物，需要在明确病原体后，应用相应的抗生素类药物进行治疗。对于存在心力衰竭并发症、难以控制的感染、进行性的瓣膜和组织损伤、较高的栓塞风险的患者，应及时考虑手术治疗。手术的目的为清除感染组织、异物或植入物，清除瓣膜旁感染和空洞，重建心脏的结构和瓣膜功能。

1、经验性用药治疗方案

在血培养获得阳性结果之前采用，适用于疑似IE、病情较重且不稳定的患者。

（1）自体瓣膜IE轻症患者可选用青霉素（或头孢曲松）、阿莫西林（或氨苄西林）联合庆大霉素。

（2）病原体可能为葡萄球菌属者，宜选用万古霉素（或达托霉素）+庆大霉素+利福平。

2、已知致病微生物后的药物治疗方案

血培养及病原菌药敏试验明确之后，可根据病原菌的种类，选择相应的抗菌药物进行治疗。

（1）葡萄球菌心内膜炎

①属甲氧西林敏感葡萄球菌（MSS）者，首选苯唑西林。

②耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）所致心内膜炎者，宜选用万古霉素（或达托霉素）联合利福平。

（2）链球菌心内膜炎

①敏感株所致者，宜首选青霉素。

②耐药株所致者，可给予万古霉素或替考拉宁联合庆大霉素。

（3）肠球菌心内膜炎

青霉素联合阿莫西林或氨苄西林，给药方式为静脉滴注。

（4）需氧革兰阴性杆菌心内膜炎

应选用哌拉西林联合庆大霉素或妥布霉素，或头孢他啶联合氨基糖苷类抗生素。但需注意避免氨基糖苷类药物长期治疗带来的肾脏毒性。

3、其他类型感染性心内膜炎的用药方案

（1）人工瓣膜心内膜炎

一般需应用庆大霉素和利福平进行治疗，还可根据血培养及药敏试验结果，选择联合使用万古霉素、氟氯西林或达托霉素等药物。本病抗生素应用的疗程通常较长，而且在用药过程中，需根据肾功能的状态来调整剂量。

（2）静脉药瘾者心内膜炎

抗生素的选择取决于感染的微生物种类、成瘾者使用的药物和溶剂类型以及心内感染的部位。临床常用药物如苯唑西林、氯唑西林等。

青霉素、头孢曲松、阿莫西林、氨苄西林、庆大霉素、万古霉素、达托霉素、利福平、苯唑西林、替考拉宁、哌拉西林、妥布霉素、头孢他啶、氟氯西林、达托霉素、氯唑西林

1、自体瓣膜心内膜炎的手术治疗

对于抗生素预期治疗效果不佳的高危患者，应考虑早期手术干预。早期手术旨在通过切除感染物、引流脓肿和修复受损组织，避免心衰进行性恶化和不可逆性结构破坏，预防栓塞事件。

（1）早期手术的分类

2015欧洲的ESCIE指南将早期手术分为以下三类：

①急诊手术：指24h内进行的外科手术；

②亚急诊手术：数天之内进行的外科手术；

③择期手术：抗生素治疗1~2周后，进行的外科手术。

（2）早期手术的适应证

早期手术适用于瓣膜功能不全导致心力衰竭、感染失控（脓肿、假动脉瘤或持续菌血症等）或反复栓塞的患者。

①心力衰竭：是IE最常见、最严重的并发症之一，2015欧洲的ESCIE指南建议对心源性休克或持续性肺水肿患者行紧急手术（24h内），对非顽固性心力衰竭患者行亚急诊手术（72h内）。

②不受控制的感染：包括全身不受控制的感染、局部不受控制的感染（如在抗生素治疗下，赘生物增大、脓肿形成、假性动脉瘤或瘘管形成等）。抗生素对这些并发症的治疗效果有限，因而应进行亚急诊手术，以避免感染的加重，并预防心源性猝死或栓塞的发生。

③血管栓塞：有栓塞发生风险的高危人群，建议早期进行手术治疗，以预防栓塞的发生。赘生物大小和活动性是栓塞发生的主要预测因素。

2、人工瓣膜心内膜炎的手术治疗

需要去除所有的感染异物，包括最初植入的人工瓣膜以及既往手术残留的钙化组织。部分患者还需要进行瓣膜再置换术。

3、静脉药瘾者心内膜炎的手术治疗

此类患者应尽量避免外科手术，但若患者出现难以根除的病原菌（如真菌）感染；严重三尖瓣反流导致的右心衰竭，且对利尿剂反应不佳；三尖瓣赘生物>20mm，并致反复的肺动脉栓塞等情况时，也可考虑手术治疗。

感染性心内膜炎的治疗周期一般为10~15天，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

感染性心内膜炎的预后取决于患者体质、感染的病原体以及是否存在心源性/非心源性并发症等因素。若能及时发现、规范治疗，除耐药的革兰阴性杆菌和真菌所致的心内膜炎外，大多数患者可获细菌学治愈。但也有部分患者预后不良，可能再次复发或出现心力衰竭等严重并发症，甚至可能危及生命。

本病可能并发心力衰竭、肾衰竭、栓塞、细菌性动脉瘤破裂等严重并发症，若治疗不及时，会危及患者生命。

本病一般不会自愈，需积极接受治疗。

多数患者通过积极治疗，可改善症状，达到细菌学治愈。但也有部分患者，很难治愈。

约2%~6%的患者可能复发，因而治疗后，需警惕再次出现发热、寒战或其他感染征象。

患者在日常生活中应保持良好的心态，积极配合治疗，注重自我管理，帮助疾病的痊愈，并防止疾病的复发。此外，患者还应定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

1、心理特点

（1）本病可能并发心力衰竭、肾衰竭、栓塞、细菌性动脉瘤破裂等严重并发症，若治疗不及时，会危及患者生命，患者可能会因此产生焦虑、烦躁、恐惧等不良情绪。

（2）约2%~6%的患者可能复发，造成疾病迁延反复，影响患者的日常工作、生活，患者可能因此产生沉重的心理压力。

2、护理措施

（1）家属要多陪伴患者，给予患者心理支持，避免患者自己承受疾病的压力，多鼓励患者，提高患者的信心。

（2）患者应正视疾病，相信现代医学，相信自己的医生，鼓起勇气与病魔斗争，积极配合医生治疗。

患者应严格遵医嘱用药，若出现恶心、呕吐、皮疹等不良反应，及时咨询医生。

1、家属应为患者提供卫生、舒适、安静的居住环境，经常开窗通风。

2、病情恢复期间患者应注意休息，保证充足的睡眠，减少机体消耗，促进机体恢复。

3、术后患者应遵医嘱早期下床活动，但是应避免剧烈活动，可在患者身体耐受下进行散步等活动。待患者身体完全康复后，建议规律锻炼，增强体质，提高机体免疫力。

4、注意卫生，患者应勤洗手、漱口、洗澡，可每半年去口腔科洗牙一次。

5、患者日常应避免过度劳累的体重劳动。

6、注意自我保护，防止意外受伤，受伤后应及时去正规医疗机构进行处理。

7、家属应帮助静脉注射麻醉药成瘾者戒瘾。

患者应遵医嘱按时复查，若出现再次发热、寒战或其他感染征象时及时就医。

1、术后患者家属应注意观察患者的呼吸、脉搏等生命体征，若出现异常情况，及时通知医生。

2、术后患者应遵医嘱按时换药，保持切口的清洁干燥，避免感染。家属应注意观察患者的切口，若出现红肿等情况，及时告知医生。

3、注意保护引流管，避免压弯、牵脱引流管，并观察管内液体的性、质、量，出现异常时及时告知医生。

患者在积极配合治疗的同时，适当进行饮食护理即可。

1、家属应为患者准备高蛋白食物，如牛奶、豆腐等。

2、患者应多吃有益于心脏健康的食物，如全麦食品、鱼肉等。

3、保持低脂饮食，可多食核桃、鹌鹑等富含不饱和脂肪酸的食物。

4、患者应适量饮水，保持身体的正常代谢，促进排泄和健康的恢复。

1、患者要戒烟酒。

2、接受抗凝治疗的患者应少吃香蕉、动物肝脏、菠菜等富含维生素K的食物。

感染性心内膜炎的预防主要针对菌血症和基础心脏病两个环节。菌血症是IE发生的必要条件，器质性心脏病患者则为IE的高危易感人群。具体的预防措施如下：

1、预防和减少菌血症发生

（1）保持良好的口腔和皮肤卫生习惯，定期进行牙科检查，防止皮肤黏膜损伤后的继发性感染。

（2）尽可能避免有创医疗检查和操作，如必须进行静脉导管插入或其他有创性操作，则需严格遵循无菌操作规范。

2、预防性应用抗生素

高危人群（如各种心脏瓣膜病、先天性心脏病、梗阻性肥厚型心肌病患者，以及静脉注射毒品者、因风湿免疫性疾病而长期服用糖皮质激素者）在做有创医疗检查和操作时，需预防性应用抗生素。如在操作开始前30~60分钟内，口服或静脉给予阿莫西林或氨苄西林等药物。对青霉素或氨苄西林过敏的患者，可改用克林霉素。