肝衰竭

肝衰竭（liver failure）又称肝功能衰竭、重症肝炎，是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、代谢和生物转化等功能严重障碍或失代偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、肝肾综合征、腹水等为主要表现的一组临床症候群。肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，预后较差，病死率极高。

1、根据病史、起病特点及病情进展速度分类

（1）急性肝衰竭：急性起病，无基础肝病史，2周内出现以Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭。

（2）亚急性肝衰竭：起病较急，无基础肝病史，2~26周出现肝功能衰竭的临床表现。

（3）慢加急性（亚急性）肝衰竭：在慢性肝病基础上，短期内出现急性肝功能失代偿和肝功能衰竭的临床表现。

（4）慢性肝衰竭：在肝硬化基础上，缓慢出现肝功能进行性减退导致的以反复腹水和（或）肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。

2、根据临床表现严重程度，可将亚急性肝衰竭和慢加急性（亚急性）肝衰竭分为早期、中期和晚期。

个别肝衰竭患者具有传染性，如果肝衰竭的病因是病毒性肝炎，则它的传染源是乙肝患者和HBV携带者，可以通过母婴传播、血液传播、性传播途径进行传播。

肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，在我国以慢加急性（亚急性）肝衰竭和慢性肝衰竭为主。

好发于青壮年人群，男性多于女性。肝衰竭的患病职业以农民、工人所占比例为最多。

在我国引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒（尤其是乙型肝炎病毒），其次是药物及肝毒性物质（如酒精、化学制剂等）。儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病。在各种致病因素的作用下，大量的肝细胞死亡。肝细胞死亡的速度超过了肝细胞再生的速度，导致肝脏功能逐渐衰退并同时影响其他多个器官的功能。

1、病毒感染

（1）肝炎病毒：甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒（HAV、HBV、HCV、HDV、HEV）感染都可能导致肝衰竭。

（2）其他：巨细胞病毒（CMV） 、EB病毒（EBV） 、肠道病毒、疱疹病毒、黄热病毒等。

2、药物

对乙酰氨基酚、抗结核药物、抗肿瘤药物、部分中草药、抗风湿病药物、抗代谢药物等。

3、肝毒性物质

酒精、毒蕈、有毒的化学物质等。

4、细菌及寄生虫等

严重或持续感染（如脓毒症、血吸虫病等）。

5、肝脏其他疾病

肝脏肿瘤、肝脏手术、妊娠急性脂肪肝、自身免疫性肝病、肝移植术后等。

6、胆道疾病

先天性胆道闭锁、胆汁淤积性肝病等。

7、代谢异常

肝豆状核变性、遗传性糖代谢障碍等。

8、循环衰竭

缺血缺氧、休克、充血性心力衰竭等。

9、其他

创伤、热射病等。

10、原因不明

还有部分肝衰竭患者的病因尚不清楚。

肝衰竭患者在疾病的不同时期可有不同的临床表现，典型症状主要是乏力、厌食、呕吐、腹胀、黄疸等。随着病情进展，患者可能发生肝性脑病、肝肾综合征、脑水肿等严重并发症。

1、早期

（1）极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状。

（2）黄疸进行性加深，皮肤及巩膜黄染加重呈茶色。

（3）有出血倾向。

（4）无并发症及其它肝外器官衰竭。

2、中期

在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出血表现明显，，皮肤、黏膜有瘀点、瘀斑、出血点及鼻出血等。伴有1项并发症和（或）1个肝外器官功能衰竭。

3、晚期

在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，有严重出血倾向（注射部位瘀斑等），并出现2个以上并发症和（或）2个以上肝外器官功能衰竭。

1、肝性脑病

肝性脑病是肝衰竭的一种常见的并发症。患者早期表现为性格改变、智力减退、睡眠习惯改变以及不适当的行为等。随着病情进展，患者可出现扑翼样震颤、昏睡、昏迷等症状。

2、脑水肿

脑水肿患者会出现昏迷加重、呕吐、血压升高、视盘水肿等颅内压增高的表现，甚至出现癫痫和瘫痪。

3、肝肾综合征

当肝衰竭引起的腹水、水肿及肾血管收缩，超过了肾功能的代偿，会产生肾功能的不全，可表现为少尿、无尿等。

1、反复出现腹胀、呕吐、厌食；

2、伴乏力；

3、伴皮肤、巩膜黄染；

4、伴皮肤、黏膜有瘀点、瘀斑、出血点；

5、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

患者出现腹胀、呕吐、厌食等症状，应及时去往消化内科或感染性疾病科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会对患者进行体格检查，着便于穿脱的衣服，方便检查。

3、可能会进行血生化等检查，应提前做好空腹准备。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、可安排家属陪同就医。

7、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您现在都有什么症状？

2、什么时候出现的？症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

3、您还有其他不适吗？

4、以前有类似的症状吗？

5、您有肝脏、胆囊疾病吗？

6、您饮食习惯怎么样？

7、您近期有没有服用什么药物？

8、最近有没有感染？

9、您的亲属有没有肝病？

10、您还有其他疾病吗？

11、您有没有治疗过？治疗过程是怎么样的？效果如何？

1、我的情况严重吗？

2、可能是什么原因？

3、我需要做哪些检查？

4、都有什么治疗方法呢？您比较推荐哪种呢？需要住院吗？

5、药物治疗需要注意什么？手术有风险吗？治疗效果怎么样？

6、这些在医保报销范围内吗？

7、我还有其他疾病，会对治疗产生影响吗？

8、会不会传染？

9、我日常要注意什么？

10、我需要复查吗？多久一次？大概需要复查哪些内容？

患者出现乏力、恶心、食欲不振、黄疸等症状，应及时就医。就医后，医生首先会对患者进行体格检查，了解有无异常体征。之后可能会建议患者行血生化、凝血功能、血氨检测、病毒检查、超声、CT、MRI等检查，进一步明确诊断。

1、体格检查时医生会观察患者皮肤、巩膜的颜色，以了解有无黄疸。

2、医生会进行腹部触诊，了解有无肝脏形状改变，以初步判断病情进展。

3、医生会进行腹部叩诊，明确患者有无腹水及腹水含量等情况。

1、血生化

有助于了解有无肝肾功能损伤。当转氨酶明显升高时，ALT/AST＜1，提示着肝细胞严重受损；血清总胆红素≥10×正常值上限或每日上升≥17.1μmol/L，通常提示肝衰竭可能。

2、凝血功能

凝血酶原时间及活动度是反映肝脏损伤程度最有价值的指标，常可出现凝血酶原时间（PT）延长，凝血酶原活动度(PTA)≤40％，或国际标准化比值(INR)≥1.5。

3、血氨检测

血氨是反映肝性脑病的重要指标之一，正常参考值为11~35μmol/L。

4、病毒检查

有助于明确引起肝衰竭的原因。

超声、CT、MRI可以观察肝脏大小及有无肝硬化，并排除胆管梗阻及胆囊疾病，判断肝硬化程度、门静脉高压及血栓、腹水等情况。

肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析而确定。肝衰竭不是一个独立的临床诊断，而是一种功能判断。完整的诊断应包括病因、临床类型及分期。在诊断过程中，医生需与肝功能不全和胆道阻塞性疾病等相鉴别。

1、急性肝衰竭

急性起病，2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病（按V级分类法划分）并有以下表现者：

（1）极度乏力，并伴有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；

（2）短期内黄疸进行性加深， 血清总胆红素（TBil） ≥10×正常值上限（ULN）或每日上升≥17.1μmol/L；

（3）有出血倾向， 凝血酶原活动度(PTA) ≤40%， 或国际标准化比值(IN R) ≥1.5，且排除其他原因；

（4）肝脏进行性缩小。

2、亚急性肝衰竭

起病较急，2~26周出现以下表现者：

（1）极度乏力，有明显的消化道症状；

（2）黄疽迅速加深，血清TBil≥10xULN或每日上升≥17.1μmol/L；

（3）伴或不伴肝性脑病；

（4）有出血表现， PTA≤40%(或INR≥1.5)并排除其他原因者。

3、慢加急性（亚急性）肝衰竭

在慢性肝病基础上，由各种诱因引起以急性黄疸加深、凝血功能障碍为肝衰竭表现的综合征，可合并包括肝性脑病、腹水、电解质素乱、感染、肝肾综合征、肝肺综合征等并发症，以及肝外器官功能衰竭。患者黄疸迅速加深，血清TBil≥10×ULN或每日上升≥17.1umol/L； 有出血表现，PTA≤40%(或INR≥1.5) 。根据不同慢性肝病基础分为3型：

（1）A型：在慢性非肝硬化肝病基础上发生的慢加急性肝衰竭；

（2）B型：在代偿期肝硬化基础上发生的慢加急性肝衰竭，通常在4周内发生；

（3）C型：在失代偿期肝硬化基础上发生的慢加急性肝衰竭。

4、慢性肝衰竭

在肝硬化基础上，缓慢出现肝功能进行性减退和失代偿：

（1）血清TBil升高，常<10×ULN；

（2）白蛋白（Alb）明显降低；

（3）血小板明显下降， PTA≤40%(或INR≥1.5) ，并排除其他原因者；

（4）有顽固性腹水或门静脉高压等表现；

（5）肝性脑病。

1、肝功能不全

肝功能不全的患者会有厌食、厌油、乏力、黄疸等症状，肝功能检查是异常的。肝衰竭也会有以上表现，不同之处在于肝衰竭常常伴有并发症的出现，肝功能受损程度也更加严重。

2、胆道阻塞性疾病

一般黄疸深，但肝功能损害较轻，丙氨酸氨基转移酶(ALT)上升幅度较小，并常有发热、腹痛、肝脏体积增大等特点。

肝衰竭的治疗应以早期诊断、早期治疗，采取相应的病因治疗和综合治疗措施，并积极防治并发症为原则。目前肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段。诊断明确后，需动态评估病情、积极治疗。

1、卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担，病情稳定后加强适当运动。

2、肠内营养，包括高碳水化合物、低脂、适量蛋白饮食。进食不足者，每日静脉补给热量、液体、维生素及微量元素，夜间加餐补充能量。

3、积极纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆。

4、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。

5、注意消毒隔离，加强口腔护理、肺部及肠道管理，预防感染发生。

1、护肝药物

抗炎护肝药物、肝细胞膜保护剂、解毒保肝药物以及利胆药物等可以通过抑制炎症反应、解毒、免疫调节、清除活性氧、调节能量代谢、改善肝细胞膜稳定性、完整性及流动性等途径，达到减轻肝脏组织损害，促进肝细胞修复和再生，减轻肝内胆汁淤积，改善肝功能。常用药物如甘草酸二铵、还原性谷胱甘肽等。

2、微生态调节治疗

肝衰竭患者存在肠道微生态失衡，益生菌减少，肠道有害菌增加，而应用肠道微生态制剂可改善肝衰竭患者预后。常用药物包括肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇等。

3、免疫调节剂

非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝炎及急性酒精中毒（重症酒精性肝炎）等，可考虑肾上腺皮质激素，如甲强龙治疗。

4、抗病毒治疗

（1）乙肝病毒感染引起的肝衰竭患者应优先使用核苷类似物，如恩替卡韦、替诺福韦酯等治疗。

（2）确诊或疑似带状疱疹病毒感染导致急性肝衰竭的患者，应使用阿昔洛韦治疗。

5、药物性肝损伤治疗

因药物肝毒性所致急性肝衰竭，应停用所有可疑的药物。可给予N-乙酰半胱氨酸治疗。

6、其他

（1）有颅内压增高者，给予甘露醇或者高渗盐水治疗。对于存在难以控制的颅内高压急性肝衰竭患者可考虑应用轻度低温疗法和吲哚美辛。

（2）肝性脑病患者必要时需补充支链氨基酸。

（3）可联合应用利尿剂如螺内酯、呋塞米治疗腹水。

（4）H₂受体拮抗剂或质子泵抑制剂常用于治疗消化道出血。

（5）生长抑素类似物或特利加压素常用于治疗门脉高压性出血。

（6）发生弥散性血管内凝血时，可输注新鲜血浆、凝血酶原复合物或纤维蛋白原等。

甘草酸二铵、还原性谷胱甘肽、乳果糖、拉克替醇、甲强龙、恩替卡韦、替诺福韦酯、阿昔洛韦、N-乙酰半胱氨酸、甘露醇、吲哚美辛、支链氨基酸、螺内酯、呋塞米

肝移植是治疗各种原因所致的中晚期肝功能衰竭的最有效方法之一，适用于经积极内科综合治疗和（或）人工肝治疗疗效欠佳，不能通过上述方法好转或恢复者。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

人工肝是治疗肝衰竭的有效方法之一，其通过一个体外的机械、理化和生物装置，清除各种有害物质，补充必需物质，改善内环境，暂时替代衰竭肝脏的部分功能，为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植。人工肝支持系统分为非生物型、生物型和混合型三种。其适应证如下：

1、各种原因引起的肝衰竭前、早、中期， PTA介于20%~40%的患者为宜；

2、终末期肝病肝移植术前等待肝源、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期的患者；

3、严重胆汁淤积性肝病，经内科治疗效果欠佳者；各种原因引起的严重高胆红素血症者。

肝衰竭总体预后较差，其取决于很多因素（如性别、年龄、衰竭的病因、人院时肝脏临床以及生化状态以及恶化高峰期肝性脑病的程度、凝血酶原时间、INR、肾功能、胆红素水平等）。虽然急性肝衰竭的病情危重、治疗难度大、病死率高，但仍是可以治愈的，部分患者不需肝移植即可存活。接受肝移植的患者中大多数因神经系统并发症或脓毒症死亡。

治疗不及时，患者可能出现肝肾综合征、肝性脑病等多种并发症，甚至危及生命。

本病经积极药物、手术等治疗能够缓解症状，改善预后。

肝衰竭患者应重视日常护理，患者应注意休息，适当活动，纠正不良生活习惯。遵医嘱正确用药，定期复诊，以便医生能够及时了解病情进展情况，调整治疗方案。

1、遵医嘱足量、足疗程用药，不可私自停药或增减药量，避免疾病进展或出现不良反应。

2、用药过程中可能会产生恶心、呕吐、瘙痒、口干、头痛等不良反应，应注意观察，如有异常，应及时就医。

1、急性期患者应卧床休养，恢复期可适当活动，以增强抵抗力。

2、肝炎病毒感染引起的肝衰竭患者应严格隔离和消毒，防止交叉感染。

3、长期卧床的患者，应保持衣服清洁，勤翻身，避免褥疮形成。

1、肝衰竭易合并肝性脑病，要密切监测神志，以免能够提早发现肝性脑病的出现。

2、肝衰竭患者凝血功能较差，要注意监测全身瘀点瘀斑的情况，如大小、数目、范围等，一了解病情进展。

肝衰竭患者通常每1个月复查一次，达到治愈目标后可6个月复查一次。

手术创口应定期换药，保持手术切口附近清洁、干燥，并注意手术创口是否有红肿、破溃等，遵医嘱服用抗感染药物以预防感染。

肝衰竭患者应重视饮食调理，要合理、均衡的分配营养物质，保证有足够的能量摄入，控制蛋白质和食盐的摄入。科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

1、供给营养应以糖类为主，以减少脂肪和蛋白质的分解，并使血糖维持在正常水平，以利于肝细胞的修复和再生，提高肝的解毒功能。

2、注意补充各种维生素，有出血倾向者应补足维生素K。

1、限制蛋白质的摄入，在发病开始数天内禁食蛋白质，患者神志清楚后，可逐步增加蛋白质饮食，以植物蛋白为宜。

2、严重限制食盐摄入。

3、忌暴饮暴食。

肝衰竭是一种可以预防的疾病，以下措施能够降低本病发生风险：

1、接种肝炎疫苗。

2、积极治疗可能引起肝衰竭的疾病，如妊娠急性脂肪肝、胆汁淤积性肝病、肝豆状核变性等。

3、遵医嘱正确用药，勿滥用药物，如对乙酰氨基酚、抗结核药物等。

4、避免接触肝毒性物质，如酒精、有毒的化学物质等。

5、避免共用生活用品、医用针头等，以防感染肝炎病毒。

6、生活规律，适当增加体育锻炼，提高抵抗力。

定期接种甲肝疫苗、乙肝疫苗、戊肝疫苗。目前对丙型、丁型肝炎病毒尚缺乏特异性免疫预防措施。