宫角妊娠

宫角妊娠又称子宫角妊娠，是指孕卵附着在输卵管口近宫腔侧或在输卵管间质部，但向宫腔侧发育而不在间质部发育。严格来说，子宫角妊娠属宫内妊娠，不属于异位妊娠。本病相对较少见，主要表现为停经、腹痛、阴道出血等。部分宫角妊娠可在妊娠早期、中期发生破裂，因宫角处血运丰富，一旦破裂，出血较多，甚至危及生命。宫角妊娠与输卵管间质部妊娠较难鉴别，但前者胚胎向宫腔内生长，同侧圆韧带被推向外侧，后者胚胎向宫腔外生长，同侧圆韧带在块物内侧。

无传染性

妊娠期妇女。

宫角妊娠的发病机制目前尚未完全明确，可能主要是因为盆腔炎性疾病，胚胎移植，输卵管、子宫形态及功能异常等原因影响受精卵正常运行、着床，而使其附着在宫角部位。

1、盆腔炎性疾病

随着人工流产术、清宫术等宫腔操作人数及次数的增加，其术后并发症子宫内膜炎、输卵管炎等盆腔粘连、盆腔炎性疾病的发病率增加，致使受精卵于子宫内膜着床受阻易发生宫角妊娠。

2、输卵管、子宫形态及功能异常

输卵管保守治疗或整形术、子宫畸形整形术、子宫肌瘤或腺肌瘤剔除术等使输卵管、子宫形态及功能异常，受精卵着床位置异常。

3、胚胎移植

试管婴儿胚胎移桩手术使受精卵游走时间异常而致着床位置异常出现宫角妊娠。

1、曾经发生过输卵管异位妊娠者。

2、有过输卵管绝育史者。

3、伴有内分泌失调或体内激素水平异常者。

4、宫内节育器避孕失败或口服紧急避孕药失败者。

5、精神压力过大，心情焦虑。

6、伴有某种性传播疾病者。

7、长期吸烟或吸毒者。

早期未发生流产或破裂时，往往没有特殊症状，其过程与早孕或先兆流产相似。临床症状出现时间较普通输卵管妊娠晚，可出现严重腹痛，伴阴道流血，子宫不对称性增大等，上述症状到孕中期可消失。

1、停经

患者通常有6~8周停经史。

2、腹痛

下腹部隐痛或胀痛，当发生宫角妊娠破裂时，突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐，当血液积聚在直肠子宫陷凹时，可出现肛门坠胀感。

3、阴道流血

主要表现为停经后阴道不规则流血。孕早期通常不发生流血，妊娠破裂者出血较多。

1、宫角破裂大出血

宫角区域肌层较厚，血管丰富，发生破裂大出血常常是在孕12~16周。出血多者，可危及患者生命。

2、晕厥或失血性休克

大出血引发腹部急性剧痛，可导致孕妇晕厥或休克。

3、其他

自然流产、难产等也是宫角妊娠常见的并发症。

当患者出现停经、腹痛、阴道出血等症状时，需及时就诊。医生首先会详细询问患者病史，进行妇科检查，初步了解病情。必要时，还需要HCG测定、超声检查、宫腔镜检查等，以明确诊断。

妇科检查：可触及患侧子宫角突起，伴有或不伴附件包块、压痛或宫颈举痛。少数患者妇科检查无异常。

HCG测定：血清β-hCG（β-人绒毛膜促性腺激素）值较输卵管妊娠高，可与正常妊娠相似。

1、宫腔镜（腹腔镜）检查

宫腔镜在宫角妊娠的诊断上有独到的优势，不仅可定位病灶，还可以取活检以证实，保证了手术质量，避免了盲目操作、反复清宫造成感染、出血、宫腔粘连等宫腔损伤，患者痛苦小、术中出血量相对较少，为保留生育能力及提高术后的妊娠率提供了保证。

2、阴道后穹隆穿刺

适用于疑似腹腔内出血的患者。

超声检查：随着超声诊断技术的不断提高，超声对宫角妊娠的诊断越来越准确，特别是经阴道B超的准确率为66％～84％。目前超声检查为诊断子宫角妊娠的首要手段。

医生根据患者的病史、临床表现以及B超检查，通常不难诊断。随着早孕期B超检查的普及，未破裂型宫角妊娠增多，腹腔镜逐渐成为诊断的金标准。在诊断的过程中，还需除外急性阑尾炎、急性附件炎、流产等疾病。

1、腹痛伴有子宫不对称增大。

2、直视下发现子宫角一侧扩大，伴圆韧带外侧移位。

3、胎盘滞留于子宫角。

符合上述任何一项即可考虑为宫角妊娠。由于后两点需手术后方能证实，故临床上早期诊断宫角妊娠较困难，容易误诊。

常易混淆的疾病有急性阑尾炎、卵巢囊肿扭转或血肿破裂、急性附件炎、黄体破裂、难免流产和不全流产等。对一些罕见的异位妊娠，如宫颈妊娠、子宫憩室妊娠、宫壁妊娠、残角或间质妊娠也易与子宫肌瘤、肌瘤红色样变和浆膜下肌瘤扭转等病相混淆。在掌握各种异位妊娠特点后，并考虑排除上述疾病即可做出初步诊断，但最后确诊往往是靠手术及病理学检查才能揭晓。与妊娠无关的疾病做鉴别诊断时，除无早孕反应和妊娠实验阴性外，病史及B型超声波下的盆器特点为主要参考依据，下面简要叙述几种疾病的鉴别要点。

1、急性阑尾炎

腹痛从右下腹开始，伴有消化道症状；无贫血征，有感染征；月经与阴道排出物如常；压痛点以阑尾区为主，可有急腹症，但无血腹征；子宫大小及双侧附件如常，可有右侧轻压痛，但无右侧附件包块，子宫直肠窝空虚。

2、急性附件炎

可有不孕症、盆腔炎、流产、子宫内膜异位症等病史；无贫血征，有感染征；月经如常，阴道分泌物增多；压痛点在下腹部，以宫旁为主，可有急腹症，但无血腹征；宫颈如常可有溢液，子宫大小如常或稍大，可有压痛、牵扯痛，单侧或双侧附件增厚或呈囊性包块，边界不清，明显压痛，子宫直肠窝可能有少许溢液。

3、流产

无不孕症、盆器炎病史，可能有习惯性流产：外伤史；有贫血征、失血性休克征，多无感染征；阴道出血（+）～（++++），出血量与体征相符；无急腹症、无血腹征；宫颈着色、颈管或可缩短、宫口开大、可有妊娠物阻塞，排出物为绒毛、羊水、胎囊等；子宫大小与妊娠月份相符，一侧附件偶可扪及卵巢黄体囊肿，无压痛，子宫直肠窝空虚。

4、卵巢黄体破裂

腹痛多发生在月经前期，极少见月经中期阴道出血史；宫颈、子宫如常，一侧附件增厚或呈囊性包块，有压痛，子宫直肠窝可被充盈，可抽出清亮液体或带血性液体；急腹症表现轻微，重者可有血腹征。

5、卵巢囊肿扭转

合并妊娠时，本病发生率高些应警惕，有可推动的腹部包块史，偶有外伤史；压痛点明显，长时间不缓解，可有急腹症，但移动性浊音（-）；宫颈、子宫如常，一侧附件可扪及明显压痛之囊性包块，边界清楚，有时可活动，压痛以近宫角部为甚，子宫直肠窝可有少量液体。

6、堵于颈管内的子宫黏膜下肌瘤

无停经史，有不规则阴道出血及血量过多史，有阴道溢液、脓性白带、血性白带、分泌物有异味病史；无急腹症、无血腹征，可能有感染征；宫颈外口开张、颈管内可扪及（B型超声波下可见）肌性（实性）包块，或堵于宫外口，子宫、附件如常。

宫角妊娠早期未发生破裂时可行药物治疗，手术治疗多趋于保守。

一般诊断为宫角妊娠，胚胎存活，圆韧带向外侧移位，覆盖在胚囊的子宫肌层组织健康，可继续妊娠，但须严密观察，孕期易出现胎位异常、胎膜早破等。分娩时可因不协调宫缩导致难产，胎盘滞留在一侧宫角内是其特点，多需人工剥离，产后出血较正常分娩多。

患者症状轻，血β-hCG＜3000mIU/ml者可考虑药物保守治疗。临床常用药物为甲氨喋呤（MTX）和米非司酮为主，治疗过程中需密切关注hCG下降情况，hCG转阴前均有宫角破裂的风险，治疗时间长，临床上较少单独应用。

甲氨喋呤（MTX）、米非司酮

1、B型超声（B超）引导下清宫术

单纯应用B超引导下清宫的成功率较低，多联合药物治疗，抑制滋养细胞活性，减少出血。B超引导下的清宫术虽然可以极大程度地保存患者的生育能力，但存在漏吸、清宫不全、子宫穿孔风险。

2、微创手术

包括腹腔镜及宫腔镜手术，是目前治疗子宫角妊娠最主要的方法，具有直观、完整清除病灶，机体损伤小，恢复快的优势，宫腹腔联合手术更避免了术中子宫穿孔的风险。

3、开腹手术

该术式对患者的损伤大，术后恢复时间长，多为子宫角妊娠破裂的急诊手术。如宫角妊娠破裂或人工剥离胎盘后出血不止者，仍应首先考虑切除该侧宫角和输卵管。宫角切除前使用套扎或吻合方式可明显减少出血。

宫角妊娠的治疗周期一般为7-30天，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

由于宫角妊娠在解剖上的特殊性，妊娠至足月，可发生宫内流产，也可发生宫角破裂。

宫角妊娠者可出现流产、难产。宫角破裂时可发生大出血，导致孕妇晕厥、出血性休克，甚至死亡。

不能自愈，必须积极治疗。

宫角妊娠通过手术将胚胎取出后，可治愈。但严重者病情凶险。

宫角妊娠通过手术将胚胎取出后，多数患者预后较好。

对无生育要求的患者通过手术治疗，可达到根治的目的。

如有盆腔炎性疾病，胚胎移植，输卵管、子宫形态及功能异常等原因影响受精卵正常运行、着床，再次妊娠，有宫角妊娠的可能。

患者在日常生活中，尤其手术治疗的患者，需要严格的日常生活管理，家人和医护人员应该配合给予相应的心理支持。

部分异位妊娠患者会因失去孩子而感到悲伤、失望、自责，担心不能再孕，此时家属及同事应积极劝导，帮助其树立信心。

1、禁止性生活和盆浴1个月。

2、养成良好卫生习惯，避免感染。

3、术后避免剧烈运动，注意劳逸结合。

4、保持大便通畅，避免便秘加大腹压。

5、无生育要求的患者，治疗后应严格避孕。

患者应注意手术伤口是否出现红、肿、痛、流脓破溃等情况。

1、遵医嘱定期复查。通常在1个月后门诊复查，如有阴道出血、腹痛等不适随诊。

2、有生育要求的患者，至少要等待1年之后，由医生评估是否适合再次怀孕。

1、术后6小时内采用去枕平卧位，头侧向一边，防止呕吐物吸入气管。进行吸氧。

2、术后6～8小时，病情稳定，可多翻身，早期下床活动。

3、术后6小时内禁食水，6小时后建议多饮水，可进少量流食，禁食奶类、豆类等产气食物。待肠功能恢复后，改半流质至普食。应多吃富含粗纤维的蔬菜、水果，保证大便通畅。

4、拔出尿管后，每日用0.02％～0.05％的碘伏棉球会阴擦洗2次，保持会阴清洁，预防泌尿道感染。

5、手术当日及时观察切口有无渗血，保持切口清洁、干燥，污染时及时更换，防止感染。

6、术后出现疼痛的患者可遵医嘱服用镇痛药物。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

术后注意补充营养，尤其注意摄入富含铁、蛋白质的食物。

忌生冷、辛辣刺激性食物，禁烟酒。

宫角妊娠的病因非常复杂，尚未完全明确，主要通过避免可能发病的因素来进行预防。

1、科学避孕，建议习惯使用安全套。无避孕措施的不卫生性生活或反复流产，均容易引发输卵管炎、盆腔炎等妇科炎症，从而导致异位妊娠。服用紧急避孕药，避孕失败时可加大异位妊娠风险。而安全套可以预防感染，还能有效避孕。

2、及时治疗妇科疾病，如输卵管炎、盆腔炎、子宫内膜异位症等。

3、做好孕期检查，可以有助于降低宫角妊娠的并发症风险。

4、保持良好的生活习惯，禁止吸烟、酗酒等。