巩膜炎

巩膜炎（scleritis）为巩膜基质层的炎症，病变可累及巩膜深部和整个巩膜组织，是一种严重的眼部疾病，常与潜在的自身免疫性疾病相关。以眼痛、视力下降、巩膜充血（眼红）为主要临床表现。其病情和预后较为严重，可对眼的结构和功能造成一定程度破坏。本病好发于40~60岁，女性多见，50%以上双眼发病。通常根据解剖位置，可将巩膜炎分为前巩膜炎、后巩膜炎和全巩膜炎。巩膜是指眼睛白色的部分，它是一种结缔组织，从角膜边缘（俗称黑眼球）延伸到眼睛后方的视神经，起到保持眼球形状的作用。

1、前巩膜炎

是最常见的巩膜炎。病变位于赤道部前，双眼先后发病。本病发作可持续数周，反复发作，病程迁延可达数月或数年。若出现无血管区，提示闭塞性脉管炎，预后不良。此外，本病尚可并发葡萄膜炎、角膜炎、白内障，因房角粘连可形成继发性青光眼。前巩膜炎可表现为弥漫性、结节性和坏死性三种类型。

（1）弥漫性前巩膜炎

本病预后较好，约占40%。巩膜呈弥漫性充血，球结膜水肿。炎症可累及一个象限或整个前部巩膜。

（2）结节性前巩膜炎

约占巩膜炎的44%。局部巩膜呈紫红色充血，炎症浸润与肿胀形成结节样隆起，结节质硬，压痛，不能推动。40%病例可有数个结节，并可伴有表层巩膜炎。

（3）坏死性前巩膜炎

是一种破坏性较大，常常引起视力损害的巩膜炎症，约占14%。患者常并发角膜炎、葡萄膜炎、白内障、青光眼、黄斑部病变，可致视力下降或失明。

①伴有炎症型：是全身血管性疾病发病的前兆或表现之一，部分患者可在发病后数年内因血管炎而死亡。常单眼发病，病程长短不一，如果未及时治疗，巩膜病变可迅速向后和向周围蔓延扩展。

②穿孔性巩膜软化症：坏死性巩膜炎如炎性征象不明显则为穿孔性巩膜软化症。女性多见，常累及双眼，并有长期类风湿关节炎病史。患者可并发角膜炎、前葡萄膜炎和青光眼等。虽然自发性穿孔较少见，但轻微外伤，或眼内压增高，即可能导致巩膜穿孔。

2、后巩膜炎

为发生于赤道后方巩膜及视神经周围的一种炎症性疾病，易被误诊或漏诊。本病临床较为少见，单眼发病为多。但可导致严重的眼部问题，如视网膜脱落或青光眼。

3、全巩膜炎

指病变侵犯的巩膜部位较广，既涉及到巩膜前部，也涉及到巩膜后部。通常少见。

无传染性。

多见于40~60岁的女性。

多数巩膜炎病因不明。目前普遍认为巩膜炎主要为内源性抗原抗体免疫复合物所引起，且多伴有全身胶原病，与自身免疫有关。

1、感染

与多种全身感染性疾病有关，如结核、麻风、梅毒、带状疱疹等，也可能与感染病灶引起的过敏反应有关。

2、自身免疫性结缔组织疾病

部分巩膜炎可能与自身免疫性结缔组织疾病有关，如风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、多发性结节性动脉炎等。

3、代谢性疾病

如痛风可能与巩膜炎有关。

4、其他原因

如外伤或结膜创面感染扩散，常见病原体为细菌、真菌和病毒。附近组织如结膜、角膜、葡萄膜或眶内组织炎症直接蔓延也可引起巩膜炎。

巩膜炎发病缓慢，几天内病情扩展。主要表现为眼痛、视力下降、巩膜充血（眼红）等。

1、眼痛

大多数患者会出现眼部明显的不适或疼痛，常在夜间加重而使患者难以入睡。眼痛还常引起同侧的头疼或面部疼痛。

2、视力下降

表现为视力轻度下降，眼压轻微升高。严重的坏死型巩膜炎可导致眼球穿孔，而严重者可发生永久性视力丧失。

3、巩膜充血（眼红）

巩膜炎可引起眼睛发红，伴随流泪、畏光，但通常没有过多分泌物。由巩膜炎引起的颜色改变往往带有点浅粉色色调，可能涉及眼睛的整个白色部分，也可仅局限于某一区域。

1、葡萄膜炎

巩膜炎患者中超过三分之一的病例发生葡萄膜炎。前葡萄膜炎常见于坏死性巩膜炎，而后葡萄膜炎则常见于后巩膜炎。其可能原因是巩膜炎症直接波及邻近的葡萄膜。尽管可能会有虹膜的前粘连和后粘连的发生，但是前房的反应并不重。葡萄膜炎的出现是预后差的征象。

2、角膜炎

巩膜炎合并的角膜炎常侵犯周边角膜，其发生率为14%～37%。在一些病例，角膜炎发生于巩膜炎之前。邻近病变巩膜组织的角膜常可见到小而浅的周边角膜浸润灶。另一表现是轻度的周边角膜变薄，最常见于弥漫性前巩膜炎，也见于长期患类风湿关节炎的病例。周边角膜溃疡是巩膜炎所致的角膜炎中最严重的一种类型，多见于坏死性巩膜炎。溃疡进行性变薄，血管化，伴有白细胞浸润，如果得不到治疗将穿孔，严重威胁视力。

3、角膜基质炎

巩膜炎引起的角膜基质炎表现为一个或者多个的灰色混浊，常发生在周边部但也可以发生在角膜中央。如果得不到治疗，白色混浊灶可以从周边部向中央发展，具有透明的进行性边缘发生脂质沉着后而具绒毛样外观，最终形成角膜硬化。

4、眼内压升高

大约有13%的巩膜炎病人在炎症的急性发作期发生暂时性眼压升高，很少发生永久性的视野缺损。巩膜水肿和血管扭曲所致的上巩膜静脉压增高是眼内压增高的可能原因。治疗中皮质类固醇的应用、葡萄膜炎所致的开角型青光眼或者引起房角关闭也可能是导致眼内压升高的原因。

5、白内障

后囊下性白内障的形成源于眼内炎症或者治疗中皮质类固醇的应用。炎症控制后白内障摘除术的实施必须警惕手术后再次发生巩膜炎的危险性。如果具有白内障手术指征，手术切口宜选择对巩膜影响小的角膜缘切口或者透明角膜切口。

6、眼底病变

大约有6%的巩膜炎病人合并有眼底异常，常见的有黄斑囊样水肿、视盘水肿、视网膜脱离和脉络膜皱褶。睫状体平坦部炎症引起的视网膜色素上皮迁移可以导致特征性的周边视网膜改变。合并有脉络膜脱离的视网膜脱离发生率增高。脉络膜皱褶和渗出性视网膜脱离可以导致相对远视，这些均可治愈。如果长期发生眼底病变则可导致永久性视野缺损。眼后节并发症多见于后巩膜炎。

患者通常需要进行全面的体格检查、超声检查、检眼镜检查、血液检查等，以明确病因，了解病情。

医生除了检查眼部体征外，还应进行详细的全身体检，特别是关节、皮肤、心血管和呼吸道方面的检查，通常需要与风湿科医生、内科医生共同诊断治疗。

1、血常规

部分患者白细胞＜4000/mm³，淋巴细胞绝对计数降低，或有血小板减少。

2、血沉

常增快，男性＞15mm/h，女性＞20mm/h。

3、血清尿酸测定

部分患者血清尿酸可能升高。

4、结核菌素皮内试验

部分患者试验结果为阳性。

5、免疫指标

如循环免疫复合物、血清自身抗体（如抗核抗体、类风湿因子、抗DNA抗体等）、梅毒血清学等测定，部分病人的检查结果为阳性。

1、检眼镜检查

用于观察眼底变化，眼底检查在后巩膜炎的诊断中十分重要。巩膜炎的特征为细胞浸润、胶原纤维破坏和血管重建。

2、裂隙灯检查

裂隙灯是一种特殊的观察仪器，眼科医师可用它在稳定头部的同时放大并观察眼睛的结构。

1、超声检查

包括A超、B超、超声生物显微镜检查（UBM）等。

（1）A超

检查显示后部巩膜增厚，可用于辅助诊断后巩膜炎。

（2）B超

是诊断后巩膜炎的最有价值的检查方法。检查显示后部巩膜增厚；若球后水肿围绕视神经，则可见典型的“T”形征，表示沿巩膜扩展的水肿与视神经阴影成直角，这种表现在本病的检查中很有意义。

（3）超声生物显微镜检查（UBM）

是一种特殊的B型超声检查，其特征在于图像分辨可达到低倍光学显微镜水平。主要用于区分前巩膜炎的具体类型，了解病情发展。

2、X线

用于病因学或类型诊断。主要为胸部、脊柱、骶髂关节X线检查。一般骨质无异常，类风湿性关节炎者可发现有关节腔狭小和骨侵袭。

3、CT或MRI检查

后部巩膜炎时检查显示后部巩膜增厚，有助于诊断。

4、荧光素眼底血管造影

有助于与其他眼底疾病的鉴别。有视网膜下渗出液者，荧光血管造影早期可见脉络膜背景荧光呈斑驳状。继而出现多个针尖大小的强荧光区，随后此强荧光区逐渐变大变亮。造影晚期这些病灶的荧光素渗入视网膜下。

通常根据病史、典型的临床表现，前巩膜炎诊断并不困难，超声生物显微镜检查（UBM）有助于其类型的诊断。但后巩膜炎一般眼前部无明显改变，诊断较困难。需要结合B超、CT或MRI等检查来帮助诊断。

1、表层巩膜炎

根据病史，外眼和裂隙灯检查可以鉴别诊断前部巩膜炎与表层巩膜炎。

（1）表层巩膜炎多见于外源性抗原抗体所致的过敏性反应，前部巩膜炎主要为内源性抗原抗体复合物所引起。

（2）表层巩膜炎病变位于巩膜表层组织，极少侵犯巩膜本身；前巩膜炎病变位于巩膜深层组织，直接侵犯巩膜本身。

（3）表层巩膜炎病程短，几天或2周；前部巩膜炎病程长，数周或数月、数年。

（4）表层巩膜炎常无并发症，前部巩膜炎常有并发症如角膜炎、葡萄膜炎、青光眼等。

（5）表层巩膜炎常单眼发病，前部巩膜炎常双眼先后或同时发病。

（6）表层巩膜炎一般不留痕迹，前部巩膜炎常有巩膜变薄、巩膜葡萄肿、角膜硬化等。

（7）表层巩膜炎与内分泌失调及代谢性疾病（痛风）有一定关系，前部巩膜炎多伴全身胶原病。

2、脉络膜黑色素瘤

多见于中老年人，单侧多见，眼球无突出，一般不伴疼痛。超声可见圆形或椭圆形脉络膜凹陷征及挖坑征，无球后水肿，T₁WI信号较后巩膜炎高，肿瘤形态多呈浸润生长。

3、眶蜂窝织炎

后部巩膜炎的眼球突出不如眶蜂窝织炎明显，但球结膜水肿比其严重。

巩膜炎常作为全身胶原病的眼部表现，尽早发现和及时治疗十分重要。主要是抗炎治疗。如有感染存在，可采用抗生素治疗；对于全身性疾病相关性巩膜炎，应予以相应治疗。巩膜炎出现并发症时按相应的疾病处理原则进行。

1、糖皮质激素

局部滴用糖皮质激素可减轻结节性或弥漫性前巩膜炎的炎性反应。对于严重病例则应局部和全身应用足量糖皮质激素，但应慎用球周注射，特别是坏死性巩膜炎患者，球周注射有可能造成巩膜穿孔。常用药物包括强的松（泼尼松）、甲泼尼龙等。

2、非甾体抗炎药

如仅局部滴药不能控制炎症，可根据病情选用非甾体抗炎药口服，如吲哚美辛等，常可迅速缓解炎症和疼痛。

3、免疫抑制剂

若糖皮质激素无效时，可考虑采用免疫抑制剂治疗，如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素等。如果巩膜有坏死表现，可考虑联合用药。

4、其他

对高危病人应使用抗肺结核和抗肺囊虫治疗。合并感染者加用抗生素治疗。

强的松（泼尼松）、甲泼尼龙、吲哚美辛、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素等。

对坏死、穿孔的巩膜部位可试行巩膜加固术或异体巩膜移植术。术后需局部或全身应用免疫抑制剂。

如并发青光眼时应及时降低眼压，并发虹膜睫状体炎，应予以散瞳治疗。

巩膜炎的治疗周期一般为1-2周，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

巩膜炎是一种严重的眼部疾病，通常预后较差。

患者会出现视力下降，影响正常生活，并引起角膜炎、葡萄膜炎、白内障等并发症，严重者可导致永久性视力丧失。

本病不能自愈，必须积极治疗。

表层巩膜炎可治愈，深层巩膜炎较难治愈。

经过积极治疗，表层巩膜炎绝大多数可以治愈，深层巩膜炎能减少发作次数，降低严重程度。

部分人群可通过积极治疗根治。

巩膜炎可能会反复发作。

长期使用皮质类固醇滴眼液治疗巩膜炎可能导致白内障和继发性青光眼的发生。

患者应积极配合治疗，遵医嘱合理用药，做好病情监测及相关防护措施。

患者因疾病可能会出现焦虑不安等消极情绪，家属应多陪同患者，加强与患者交流，以消除患者的焦虑心理，保持心情舒畅。

遵医嘱按时用药，若长期应用激素者要定期测眼压。全身应用免疫抑制剂治疗巩膜炎病人时应密切注意与药物有关的并发症。

1、锻炼身体，增强体质，提高抗病能力。

2、居室环境宜安静凉爽，光线宜柔和偏暗，避免噪声干扰，湿度和温度适宜，避免潮湿。

3、畏光、流泪明显者，外出应戴有色眼镜，加以保护。

4、注意用眼卫生，避免长时间、过度用眼。

5、保持眼部外周皮肤清洁。

1、注意畏光、流泪、疼痛的程度。

2、注意观察巩膜病变的范围和色泽。

3、观察巩膜病变对邻近角膜、葡萄膜等组织的影响。

4、注意观察视力变化情况。

5、若全身有结核性、风湿性等疾病存在，应注意相关疾病症候的变化，如全身有无咽痛、咳嗽、关节酸胀肿痛等情况。

定期复诊，若发现视力下降，应及时就诊。

科学合理的饮食可辅助控制病情，促进疾病恢复。

建议清淡易消化饮食，保持大便通畅。注意加强营养，提高机体免疫力。

尽量避免油腻、辛辣刺激性食物，减少烟酒剌激。

主要包括预防巩膜炎和预防巩膜炎并发症两个方面。

1、及早治疗原发病

对患有类风湿性关节炎、结核、麻风、梅毒和其他部位有病灶感染者，需尽早治疗，以防蔓延至巩膜而成该病。

2、预防巩膜炎并发症

主要包括早期诊断，查找确切病因，应用有效药物对因治疗。