股骨头坏死

股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）又称缺血性股骨头坏死，是骨科常见的难治性疾病。其发病是由于外伤、长期应用激素、乙醇中毒、减压病等多种因素引起股骨头缺血所致，患者主要表现为臀部以及大腿部疼痛、跛行、下肢缩短畸形等症状。本病预后尚可，大多数患者通过手术治疗可治愈。

按病因可分为创伤性和非创伤性股骨头坏死两大类。

无传染性。

暂无相关流行病学调查。

非创伤性股骨头坏死多见于中年男性。

股骨头坏死多是由于创伤性或非创伤性因素引起股骨头血供受损或中断所致。股骨头缺血导致骨髓成分及骨细胞死亡，使股骨头结构改变甚至塌陷，最终发生了股骨头坏死。另外，有部分病例病因不明，为特发性股骨头坏死。

1、创伤性

股骨头颈骨折、髋臼骨折、髋关节脱位、髋部严重扭伤或挫伤(无骨折，有关节内血肿)等情况均可引起股骨头坏死。

2、非创伤性

（1）长期使用肾上腺糖皮质激素：临床中此种病因导致的股骨头坏死较多见。可能是长期使用激素导致脂肪栓塞、血液处于高凝状态、骨质疏松等原因造成股骨头坏死。

（2）乙醇中毒：我国北方地区多见，可能与乙醇引起肝内脂肪代谢紊乱有关。

（3）减压病：是由于人体所处环境的气压骤然降低，使血液中释放出来的氮气在血管中形成栓塞而造成的综合征。如氮气在富有脂肪组织的骨髓中大量堆积，可引起骨坏死。

（4）镰状细胞贫血：贫血时血液黏稠性增高，血流变慢可形成血栓，继而造成局部血供障碍引起股骨头缺血。

（5）其他：痛风、动脉硬化、盆腔放射治疗后等，偶然也会造成股骨头坏死。

3、遗传

也有专家认为本病跟遗传易感性有一定关系。

吸烟、肥胖等增加了发生股骨头坏死的风险。

最初的时候，患者多无症状；随着病情的发展，可出现腹股沟、臀部和大腿部位为主的疼痛，偶伴有膝关节疼痛。疼痛间断发作并逐渐加重，如果是双侧病变可呈交替性疼痛。严重时还可出现跛行、行走困难等症状，关节面明显塌陷的患者还可有下肢缩短畸形。

随着病情的进展，患者的症状可逐渐加重。

1、临床前期

无症状和体征。

2、早期

无症状或仅有轻度髋部不适，包括腹股沟部或大转子部不适，强力内旋出现髋部疼痛，关节活动无明显障碍。

3、塌陷前期

出现较重的急性髋部疼痛，轻度跛行，内旋受限，强力内旋疼痛加重。

4、塌陷期

中重度疼痛，跛行明显，关节屈曲内旋及外展均中度受限。

5、骨关节炎期

重度疼痛，跛行加重，关节活动明显受限（屈曲、内收、内旋），关节畸形（屈曲外旋、内收）。

一般无明显并发症。

1、突发行走障碍；

2、外伤后出现活动受限；

3、出现其它危急情况。

以上均须紧急处理，及时前往急诊科，必要时拨打急救电话。

1、臀部、下肢疼痛；

2、行动困难；

3、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

如出现上述紧急情况，应及时到急诊科就诊；如症状较轻，则可前往骨科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、前往就诊的过程中，应注意安全，避免受伤。

3、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

4、可安排家属陪同就医。

5、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您目前都有哪些不适？

2、您出现这种情况多久了？

3、您的症状是持续存在还是间歇性发作的？有什么规律吗？

4、您不舒服的地方有骨折过吗？

5、您以前有没有出现过类似的症状？

6、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

7、您有在服用什么药物吗？

8、您吸烟吗？吸多久了？平均每天吸多少？

9、您喝酒吗？喝多久了？平均每天喝多少？

10、您家里有人有类似的情况吗？

1、我的情况严重吗？能治好吗？

2、我为什么会出现这种情况？

3、我需要如何治疗？需要住院吗？多久能好？

4、这些治疗方法有什么风险吗？

5、如果吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

6、我需要做什么检查？这些检查在医保报销范围内吗？

7、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

8、回家后我该怎么护理？

9、我需要复查吗？多久一次？

患者出现髋部疼痛时，应及时就医。医生首先会进行触诊、“4”字试验等体格检查，然后会要求查凝血因子、骨盆X片；为详细了解病情及明确诊断，医生可能还会进一步查CT、核磁共振、骨组织活检等检查。其中，核磁共振是本病诊断的金标准。

1、触诊

股骨头坏死的典型体征为腹股沟区深部压痛。

2、“4”字试验

患者平卧于检查床上，伸直健侧肢体，蜷起患肢将脚踝外侧放在健侧下肢髌骨上方，即两腿构成一个"4"字。随后，医生一手固定患者骨盆，一手下压屈曲的膝关节使其向床面靠近，观察是否诱发同侧骶髂关节疼痛。正常者一侧的膝盖能够轻易碰到地面或床面，若患者病变髋部出现疼痛、膝部不能接触床面即为阳性。本病患者常为阳性表现。

3、髋关节活动度检查

患者仰卧平躺，双腿自然伸直，按医生指示进行腿内旋、外旋、内收、外展等动作，在股骨头坏死患者中期及后期，上述活动会受到限制。

如果有炎症，血常规检查可有白细胞升高。

骨组织活检：可表现为骨小梁的骨细胞空陷窝多于50％，且累及邻近多根骨小梁，骨髓坏死。

1、X线片

推荐双髋正位及蛙式位。出现新月征、坏死灶被硬化骨包绕或节段性塌陷即可诊断。

2、CT扫描

CT扫描可清楚显示软骨下骨板断裂、坏死灶范围及修复情况等，通常出现骨硬化带包绕坏死骨、修复骨，或表现为软骨下骨断裂口。

3、核磁共振（MRI）

MRI对本病诊断的特异性及敏感度均在99%以上，为本病诊断的金标准。创伤性或非创伤性股骨头坏死早期MRI就有异常表现，当MRI的T₁WI显示带状低信号或T₂WI显示双线征时可确诊股骨头坏死。

4、核素骨扫描

（1）可对Ⅰ期诊断提供线索，敏感度高，特异性不高。

（2）股骨头急性期骨扫描 (⁹⁹Tc^m-MDP、⁹⁹Tc^m-DPD等)可见冷区；坏死修复期表 现为热区中有冷区，即“面包圈样”改变。

（3）单光子发射计算机断层显像（SPECT）或许可能提高放射性核素检查对股骨头坏死诊断的灵敏度。

（4）正电子发射断层扫描（PET）可能比MRI和SPECT更早发现股骨头坏死征象，并可以预测股骨头坏死的进展。

5、股骨头数字减影血管造影（DSA）

为侵入性检查，表现为股骨头血供受损、中断或淤滞。

根据患者的病史、症状，再结合相关的检查结果，多可对本病做出诊断。诊断时应注意与骨关节炎、骨梗死、软骨下不全骨折等疾病进行鉴别。

1、下列条件中，除（1）外，（2）至（7）另外符合任意一条即可确诊本病。

（1）临床特点：多以髋部、臀部或腹股沟区的疼痛为主，偶尔伴有膝关节疼痛，髋关节内旋活动受限。常有髋部外伤史、皮质类固醇类药物应用史、酗酒史及潜水员等职业史。

（2）MRI影像：MR检查对股骨头坏死具有较高的敏感性。表现为T1WI局限性软骨下线样 低信号或T2WI“双线征”。

（3）X线影像：正位和蛙式位是诊断股骨头坏死的X线基本体位，通常表现为硬化、囊变及“新月征”。

（4）CT扫描征象：通常出现骨硬化带包绕坏死骨、修复骨，或表现为软骨下骨断裂口。

（5）放射性核素检查：股骨头急性期骨扫描 (⁹⁹Tc^m-MDP、⁹⁹Tc^m-DPD等)可见冷区；坏死修复期表 现为热区中有冷区，即“面包圈样”改变。单光子发射计算机断层显像（SPECT）或许可能提高放射性核素检查对股骨头坏死诊断的灵敏度正电子发射断层扫描（PET）可能比MRI和SPECT更早发现股骨头坏死征象，并可以预测股骨头坏死的进展。

（6）骨组织活检：骨小梁的骨细胞空陷窝多于50％，且累及邻近多根骨小梁，骨髓坏死。

（7）数字减影血管造影：表现为股骨头血供受损、中断或淤滞。不建议在诊断时常规应用。

2、诊断股骨头坏死时需要明确病情分期，目前普遍采用国际骨循环学会提出的ARCO分期系统：

0期：所有检查均正常或不能诊断。

1期：X线、CT检查正常，但骨扫描或磁共振成像（MRI）发现有异常。

2期：X线检查出现骨硬化线、骨小梁缺失、局部囊性变等异常，但无新月征。

3期：X线出现新月征、股骨头坏死塌陷变平。

4期：股骨头坏死塌陷变平合并有髋关节炎、关节间隙变窄。

1、骨关节炎

不论原发还是继发性，骨关节炎发展到后期出现关节间隙变窄、消失，骨硬化、囊变，髋白对应区出现类似改变；股骨头坏死发展到终末期时，也会出现关节间隙变窄，密度增高。但股骨头坏死通常先出现软骨面塌陷、股骨头变形，随后逐步出现骨关节炎的表现，而骨关节炎中股骨头关节面在发展过程中不会出现软骨面塌陷。

2、强直性脊柱炎累及髋关节

常见于青少年男性，多为双侧骶髂关节受累，X线表现为股骨头保持圆形而关节间隙变窄、消失甚至融合，容易鉴别。部分患者长期应用皮质类固醇类药物可并发股骨头坏死，股骨头可出现塌陷但往往不严重。

3、骨梗死

发生在干骺端或长骨骨干的骨坏死，不同时期MRI影像表现不同，可通过MRI与股骨头坏死鉴别。

4、软骨下不全骨折

多见于60岁以上老年患者，无明显外伤史，表现突然发作的髋部疼痛，不能行走，关节活动受限。通过X线和核磁共振多可鉴别。

股骨头坏死治疗方案的选择应综合考虑分期、患者年龄及对保存关节治疗的依从性等因素。对于无临床症状、坏死位于非负重区、坏死面积 <15％者，可严密观察、定期随访；无临床症状、坏死位于负重区、坏死体积>30%者应积极治疗，不应等待症状出现。主要的治疗措施包括药物治疗和手术治疗。

使用双拐可有效减轻疼痛。

可使用低分子肝素、前列地尔、华法林、美多巴等药物来减轻症状，控制病情发展。

低分子肝素、前列地尔、华法林、磷酸盐制剂、美多巴

手术是本病的主要治疗方法，多数患者需要手术治疗。

1、髓芯减压术

此手术开展时间长，疗效肯定，可降低骨内压，减轻疼痛，改善静脉回流，有助于血管长入。可分为细针钻孔减压术和粗通道髓芯减压术。目前髓芯减压联合干细胞移植(或浓集自体骨髓单个核细胞移植)在国内医疗机构的临床应用效果较好，因此在获得国家资质的前提下可以使用。

2、截骨术

包括内翻或外翻截骨、经股骨转子旋转截骨等术式，目的是将坏死区移出股骨头负重区。

3、带血运自体骨移植术

包括髋周骨瓣移植及腓骨移植哺。

4、不带血运骨移植术

此术应用较多的术式有经股骨转子减压植骨术、经股骨头颈灯泡状减压植骨术等。植骨材料包括自体皮质骨和松质骨、异体骨、骨替代材料。

5、人工髋关节置换术

股骨头塌陷较重(ARCO，ⅢC期、Ⅳ期)、出现关节功能严重丧失或中度以上疼痛、高龄（＞75周岁）患者应选择人工关节置换术。可选择的术式有表面置换术、股骨头置换术、短柄股骨假体的全髋关节置换术和全髋关节置换术。其中，全髋关节置换术是最经典、最成熟的，效果肯定持久的人工关节术。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

1、对高危人群及早期无痛患者以活血化瘀为主、辅以祛痰化湿、补肾健骨等中药，具有促进坏死修复、预防塌陷的作用。

2、对早期出现疼痛等症状的股骨头坏死，在保护性负重的基础上应用活血化瘀、利水化湿的中药，能缓解疼痛、改善关节功能。

3、对中晚期股骨头坏死，应用活血化瘀、利水化湿中药配合外科修复手术，能提高保髋手术效果。

本病与患者病情、治疗干预是否及时等多种因素有关。大多数患者通过手术治疗可治愈，一般预后良好。

疾病会造成疼痛、下肢缩短畸形、行走困难等症状，对患者正常生活造成极大影响。

多数可通过药物及手术治愈。

暂无大样本数据研究。

股骨头坏死患者易出现焦躁、恐慌等负面情绪，家属应多陪伴和开导患者；手术后应进行适当的康复锻炼，可促使功能的恢复；另外，患者还需定期复查，及时了解病情变化。

患者往往会因对疾病知识缺乏全面了解和正确认识，以及受切口疼痛的影响，对自己的日后恢复产生消极认识，同时害怕对日后的正常工作和生活带来不利影响，而出现焦躁、恐慌以及不安等消极心理。对此，护理人员应耐心的为患者讲解疾病的相关问题，打消其存在不必要的顾虑，使其认识到积极配合开展工作并保持健康心态接受后续治疗的重要性；家属也应予以陪伴及支持，多进行及时、积极有效的沟通交流，使患者积极配合治疗，更好的促进其恢复。

尽量避免激素药物的使用，必要时咨询医生后使用。

1、病情恢复期间注意休息，床下活动需在家属看护和帮助下进行。

2、在康复锻炼未完成期间不要坐过矮的凳子、避免盘腿而坐。

3、保持室内良好的空气，保持适宜的温度和适度，经常通风换气。

4、戒烟，避免吸入二手烟。

5、根据天气增加衣物，预防感冒。

如果一侧确诊ARCO0期，对侧应高度怀疑，宜行双侧MRI检查，建议每3～6个月随访一次。

如果确诊ARCO0期，宜行MRI检查，建议每3～6个月复诊一次。术后患者复诊可行X线、CT或MRI，如行髋关节置换术，人工髋关节用金属材质的，禁止行MRI检查。

1、体位护理

（1）术后帮助患者将软垫垫于其患肢之下，协助其以平卧位的姿势休息，同时保持下肢外展20°，避免出现髋内收外旋及关节脱位的不良情况。

（2）手术2~3d后要协助患者定时翻身，需要特别注意的是向患肢一侧翻身的时候，务必需要将患侧髋关节伸直并保持体位为旋转中立位，将软垫放置于靠近胸前的位置，健侧略微弯曲并将软垫垫于两腿之间，防止出现脱位的情况。

2、疼痛护理

患者的麻醉效果消退之后，会出现程度不一的疼痛感，为缓解患者术后切口疼痛可为其播放音乐、短视频或者开展放松运动，借此来转移其对疼痛的过度关注而达到缓解疼痛的目的。

术后于适当时机在医生指导下进行康复训练，可防止股骨头坏死患者废用性肌肉萎缩，是促使其早日恢复功能的有效手段。具体的训练措施如下：

1、卧位抬腿法

平仰卧，抬高患肢，屈髋屈膝90°，再放平患肢，动作反复。每日200次，分3~4次完成。应用于股骨头坏死保守治疗及外科治疗术后卧床期。

2、坐位分合法

坐在椅子上，双手扶膝，双脚与肩等宽，双腿同时充分外展、内收。每日300次，分3~4次完成。应用于股骨头坏死保守治疗及外科治疗术后可部分负重期。

3、立位抬腿法

手扶固定物，身体保持竖直，抬高患肢，屈髋屈膝90°，使身体与大腿成直角，再放下患肢，动作反复。每日300次，分3～4次完成。应用于股骨头坏死保守治疗及外科治疗术后可部分负重期。

4、扶物下蹲法

手扶固定物，身体直立，双脚与肩等宽，下蹲后再起立，动作反复。每日300次，分3~4次完成。应用于股骨头坏死保守治疗及外科治疗术后可完全负重期。

5、内旋外展法

手扶固定物，双腿分别做充分的内旋、外展、划圈动作。每日300次，分3～4完成。应用于股骨头坏死保守治疗及外科治疗术后可完全负重期。

6、扶拐步行训练或骑自行车锻炼

应用于股骨头坏死保守治疗及外科治疗术后可完全负重期。

股骨头坏死和过量饮酒有着一定的关系，需要对此予以格外注意。科学合理的膳食计划可提高患者自身免疫力，对疾病的发展有积极影响。

饮食宜食清淡、高钙、多维生素的食物，如肝、蛋、黄鱼、豆类制品、水果、蔬菜等。

忌酒，尽量避免食用油腻、生冷以及辛辣刺激性食物。

避免损伤和戒酒可一定程度上降低本病发生的几率。