汉坦病毒肺综合征

汉坦病毒肺综合征（hantavirus pulmonary syndrome，HPS）是由辛诺柏病毒（SNV）及其相关的汉坦病毒感染引起的、以肺毛细血管渗漏和心血管受累为特征的综合征，也称汉坦病毒心肺综合征。常见的临床表现有发热、呼吸窘迫、心率增快，甚至休克。本病虽不常见，但是病死率较高。

汉坦病毒肺综合征具有传染性。

传染源为感染了汉坦病毒的啮齿类动物和HPS患者。

传播途径尚不十分清楚。推测病毒从啮齿类动物的粪、尿和唾液排出，经气溶胶或颗粒被人类吸入而致病。研究表明，HPS存在着人-人之间的直接传播。直接接触可发生在医院内，医护人员接触患者，或接触患者的医护人员与其他医护人员的接触均可感染发病；家庭成员中的密切接触也可引起传播，对感染的夫妻来说，性接触也应考虑，母-婴之间也可能通过母乳喂养传播。患者的呼吸道分泌物也可作为传染源污染空气，引起人-人之间的空气传播。

本病临床较为罕见。

研究统计，美国1993年—2009年共确诊510例，病死率35%。在智利至2006年4月共报道477例，病死率37%。阿根廷1995年—2008年共报道710例，各地病死率有差异，最高为40.5%。

好发于与啮齿类接触多的人群。

本病已成为全美洲的动物源性疾病，在美国85%的病例发生在密西西比河流域。

全年都可发病，但以春、夏为多。降雨量大和气候凉爽年份发病率高。

自1993年在美国西南部的四个州暴发流行HPS以来，HPS的病例在南北美洲呈逐年增多的趋势。

本病是由辛诺柏病毒及其相关的汉坦病毒感染引起，病毒感染后造成毛细血管内皮细胞损伤。该损伤可能源于宿主对于病毒抗原的免疫反应，毛细血管内皮细胞损伤后血管通透性增高，引起肺毛细血管渗漏和心血管受累。

与啮齿类接触增多，或去疫区旅居均会增加发病风险。

汉坦病毒肺综合征的潜伏期一般为1～5周，其典型病程分为前驱期、心肺期和恢复期，不同分期的症状表现有所不同。主要表现为发热、呼吸窘迫、心率增快、休克等。

汉坦病毒肺综合征不同分期的症状表现不同，典型症状主要有发热、呼吸窘迫、心率增快，甚至休克等。

1、潜伏期

潜伏期通常为1～5周。

2、前驱期

前驱期表现缺乏特异性，与其他发热性疾病如流行性感冒很难鉴别。起病多急骤，可伴发热、畏寒、肌痛、头痛、乏力等中毒症状，以及咳嗽、呼吸浅促、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状，发热一般为38～40℃。以上症状短者数小时，长者持续3～6天。

3、心肺期

心肺期通常为5～10日，此时前驱期的症状仍可存在。多数于2～3天后发展到呼吸急促、窘迫，甚至呼吸衰竭。重症患者病情迅速恶化，出现低血压、休克、窦性心动过速、心律失常等。患者极少有睑结膜充血、球结膜水肿、皮肤黏膜出血点或淤斑等流行性出血热的典型表现。

4、恢复期

恢复期通常为7～14日，此时休克和呼吸窘迫缓解，常有尿量的增加。

1、肺水肿

重症患者心肺期可迅速发展至肺间质水肿，甚至引起患者死亡。

2、胸腔积液或心包积液

部分患者心肺期可出现胸腔积液或心包积液。

3、认知障碍

有患者在急性期出现认知障碍，1年后随访症状仍然存在，类似脑缺氧患者的表现，但也不排除病毒直接致脑损伤的可能性。

辛诺柏病毒所致汉坦病毒肺综合征通常不累及肾脏，但黑港渠病毒和长沼病毒引起的汉坦病毒肺综合征可伴有肾功能受损。

1、突发高热、呼吸窘迫、心率增快等。

2、发生休克。

以上均须急诊处理或拨打急救电话。

1、出现发热、畏寒、肌痛、头痛、乏力等中毒症状，而且持续不缓解。

2、伴有咳嗽、呼吸浅促、恶心、呕吐、腹痛、腹泻。

3、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

以上均须及时就医咨询。

1、急诊科

病情危重者，应去医院急诊科进行救治。

2、呼吸内科

病情平稳者，可去呼吸内科就诊。

3、感染性疾病科

确诊为汉坦病毒肺综合征患者建议转诊至感染性疾病科。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会进行心肺的体格检查，建议着宽松的衣物，方便检查。

3、近期有服用药物者，可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您都有哪些症状？什么时候开始的？多久了？

2、您有发热吗？有呼吸困难、心跳加速的感觉吗？

3、您近期有美洲的旅居史吗？

4、您近期有有啮齿类动物接触史吗？

5、您都做过哪些检查？检查结果如何？

6、您是否进行过治疗？用过什么药？效果如何？

1、现在有明确的诊断吗？

2、导致我得这个病的原因是什么？

3、我的情况严重吗？会死亡吗？

4、我需要做哪些检查？

5、我需要吃哪些药？有没有什么副作用？

6、大概需要治疗多长时间？可以治愈吗？以后还会复发吗？

7、我平时应该注意什么？是不是需要隔离？

8、我需要复查吗？多久以后复查？需要复查哪些项目？

患者出现发热、呼吸窘迫、心率增快等情况应及时就医。医生询问完病史后，首先会对患者进行体格检查，判断有无异常体征。之后可能建议其做血常规、尿常规、血液生化检查、动脉血气分析、凝血功能检查、病原学检测、胸部X线检查等，以明确诊断及评估疾病的严重程度。

前驱期患者可见呼吸浅促，体温38～40℃。心肺期查体可见呼吸频率增快，（20～28）次/分以上，心率增快，可达120次/分，肺部可闻及粗大或细小湿性啰音。

1、血常规

前驱期白细胞正常，但可有核左移。心肺期表现为血液浓缩，红细胞和血红蛋白升高，血细胞比容增高；多数患者白细胞计数升高，最高可达（30～65）×10⁹/L，出现类白血病反应，分类以中性粒细胞为主，可出现核左移，以及免疫母细胞型细胞、晚幼粒细胞和（或）中幼粒细胞，异型淋巴细胞；血小板可明显减少。

2、尿常规

无肾脏损害者，尿常规化验可无异常，有肾损害者心肺期可出现尿蛋白和镜下血尿，尿蛋白一般为（++）。

3、血液生化检查

心肺期有肾损害者尿素氮和肌酐升高，可出现肝功能和心肌酶的异常，如谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）、磷酸肌酸激酶（CK）等升高，并有低蛋白血症。

4、动脉血气分析

心肺期多数患者血氧分压低于60mmHg，部分患者出现代谢性酸中毒。

5、凝血功能检查

心肺期可出现凝血酶原时间（PT）和部分凝血酶原时间（APTT）延长，少数患者出现弥散性血管内凝血（DIC）相关指标异常，如纤维蛋白降解产物升高等。

6、病原学检测

（1）血清学检测：检测特异性IgM和IgG，方法有免疫印迹法、免疫斑点法、免疫扩散技术、空斑中和试验等。

（2）基因检测：汉坦病毒感染的基因和基因分型检测国内外已有较多报道，目前均采用RT-PCR技术。RT-PCR法除能检出血清、血浆或单个核细胞中的病毒RNA外，还可用于病毒基因分型。

胸部X线检查：心肺期可见双肺间质浸润影或间质和肺泡均出现浸润性阴影。部分患者合并胸腔积液和心包积液。

有啮齿类动物接触史、典型临床过程、心肺受累症状、体征和血液学变化（中性粒细胞核左移，血小板减少、血液浓缩和异常淋巴细胞）有助于本病诊断。确诊有赖于病原学检测。

1、病史

有啮齿类动物接触史。

2、典型临床过程

临床表现分为前驱期、心肺期和恢复期的典型病程。

3、心肺受累症状

临床症状如发热、头痛、肌痛，并迅速出现呼吸窘迫综合征。

4、体征

患者可见呼吸浅促，体温38～40℃或呼吸频率增快，20～28次/分以上，心率增快，可达120次/分，肺部可闻及粗大或细小湿性啰音。

5、实验室检查

出现未成熟细胞（如免疫母细胞、晚幼粒细胞和/或中幼粒细胞），血液浓缩（红细胞、血红蛋白升高、血细胞比容增高），血小板减少等。

6、病原学检测结果（符合以下标准之一）

（1）汉坦病毒特异性IgM阳性，或特异性IgG呈现增高。

（2）临床标本汉坦病毒特异性核糖核酸阳性。

（3）肺标本免疫组化显示汉坦病毒抗原阳性。

1、流行性感冒

以寒战高热等全身中毒症状为主，伴全身不适、肌肉酸痛、关节痛、咽痛和咳嗽。儿童、老年人及身体衰弱者，可并发肺炎，在临床上和汉坦病毒肺综合征容易混淆，确诊依赖鼻咽分泌物核酸检测或血清抗体检测。

2、细菌性肺炎

重症细菌性肺炎和汉坦病毒肺综合征在临床表现上较难区分。细菌性肺炎咳嗽、咳痰症状明显，一般表现为肺泡炎症，可为大叶性肺炎，也可为小叶性肺炎，而汉坦病毒肺综合征多为干咳，肺部为弥漫性间质浸润，抗生素治疗无效。

3、心源性肺水肿

本病是血管渗透性增高所致的肺水肿，因此肺动脉楔状压是低的，早期胸片检查以肺间质渗出为主；后者是肺静脉充血所致，因此肺动脉楔状压增高，胸片上可见上部肺野血管纹理增加和肺门阴影增大。汉坦病毒肺综合征实验室检查出现血液浓缩、血小板减少、白细胞增高、核左移，还可见晚幼粒细胞和异型淋巴细胞，特别是血小板减少是心源性肺水肿所没有的。

4、其他感染性疾病

如肺鼠疫、军团菌肺炎、兔热病等感染性疾病也可引起急性呼吸窘迫综合征，可通过病原学检测确诊鉴别。

汉坦病毒肺综合征目前尚缺少特异性治疗。现行治疗均属支持治疗，特别是呼吸循环支持。由于本病进展迅速，病死率高，应加强监护，并严密隔离患者。

1、抗休克、纠正酸中毒

低血压休克患者，应及时补充血容量，经扩容后血压仍不能维持者可应用血管活性药物，可根据患者情况选用多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素或间羟胺等，同时要根据血气分析pH、HCO₃^-、阴离子间隙（AG）或二氧化碳结合力等指标，纠正酸中毒。

2、氧疗

可早期给予氧疗，如鼻导管或面罩吸氧。如果在吸氧的情况下，吸氧流量≥5L/min（或吸入氧浓度≥40%）条件下，SpO₂＜93%，或经充分氧疗后，患者呼吸困难不能缓解，SpO₂虽能维持在93%，但呼吸频率仍在30次/分或以上，呼吸负荷仍保持在较高的水平，均应及时考虑人工通气，进行呼气末正压呼吸。如果无创正压通气2小时仍没达到预期效果（SpO₂≥93%，呼吸困难改善），要及时考虑改为有创通气，直至临床症状好转。对伴有严重心肺功能衰竭的患者还可进行体外膜氧合（ECMO）治疗，有研究认为ECMO对汉坦病毒肺综合征危重患者是一种有益的治疗手段。

1、由于本病进展迅速，病死率高，应加强监护，密切观察呼吸、心率和血压变化，监测血氧饱和度。

2、本病不能排除人与人之间传播的可能，因此患者应严密隔离，有条件的医院应将患者安置在负压病房。

对早期患者，可试用利巴韦林静脉滴注，进入心肺期后此药无效。

利巴韦林

汉坦病毒肺综合征一般无需手术治疗。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

1、低血压休克患者，应及时补充血容量，经扩容后血压仍不能维持者可应用血管活性药物。

2、呼吸窘迫患者应积极进行氧疗。

本病预后较差，病死率甚高。

1、本病病死率甚高。

2、本病可能存在着人-人之间的直接传播。

3、本病可能出现肺水肿、胸腔积液或心包积液、认知障碍等并发症。

4、部分存活患者可出现不同程度的后遗症状，主要为肺功能的异常。

本病不可自愈，需积极就医接受治疗。

部分患者经抢救、对症、支持等治疗，临床症状可得到改善。

暂无大样本数据研究。

若再次感染汉坦病毒，有可能复发。

部分存活患者可出现不同程度的后遗症状，主要为肺功能的异常，主要表现为易疲劳、运动耐受力下降、气短、小气道流量减低、肺残气量增加、氧气弥散量减少等。

汉坦病毒肺综合征患者在日常生活中应保持良好的心态，积极配合治疗，遵医嘱用药，并严密隔离，同时需密切监测病情变化。

1、心理特点

（1）汉坦病毒肺综合征目前尚缺少特异性治疗，患者可能会对治疗丧失信心，出现抑郁、悲观、恐惧的心理。

（2）汉坦病毒肺综合征患者需要严密隔离，患者可能产生孤独、抑郁的心理。

2、护理措施

（1）家属应给予患者心理支持，多理解、关怀、疏导患者，从各个方面调动患者的积极性，使其积极配合治疗。

（2）患者自身应正视疾病，保持心情舒畅，避免不良情绪的刺激。

（3）患者平时可参加文艺活动，如唱歌、书法、绘画、下棋等，转移对疾病的注意力。

1、汉坦病毒肺综合征患者，要严格遵医嘱用药，不能私自停药、换药。

2、使用利巴韦林时，要注意利巴韦林的不良反应，如过敏、溶血性贫血、肝肾损害等。

1、确诊后患者应严密隔离。

2、发病后应早期卧床休息，适当补充水分。

3、高热患者以物理降温为主。

4、出现少尿和肾功能衰竭者，应限制饮水量。

由于本病进展迅速，病死率高，应加强监护，密切观察呼吸、心率和血压的变化，监测血氧饱和度。

汉坦病毒肺综合征患者在积极配合治疗的同时，还要特别重视饮食护理，养成良好的饮食习惯，有利于提高免疫力，促进疾病的康复。

1、前驱期

（1）增加患者饮食中维生素C的摄入量，给予患者西红柿、猕猴桃、橘子等水果，如患者食欲不振，可将其制作成果汁饮用，提高患者免疫系统功能。

（2）尽量选择清淡的半流质食品，诸如面条、米粥等食物，降低胃肠压力，提高康复效果。

（3）增加患者的饮水量，避免发生脱水问题。

（4）可采用少食多餐的方式进食。

2、心肺期

（1）选用易消化的流质及半流质饮食，少量多餐，避免引起胃膨胀，抬高膈肌，加重呼吸困难。

（2）选择高蛋白、高维生素、高热量、易消化的食物，以满足机体的需要。

（3）多食用新鲜的蔬菜、水果，养成定时排便的习惯，预防便秘。

1、前驱期

（1）不应食用生冷食品，防止其脾胃受损。

（2）禁止食用油腻食品，以免造成消化不良或腹泻。

（3）避免食用辛辣刺激性食物，以免对药物疗效及消化道黏膜产生影响。

2、心肺期

限制钠盐及水分的摄入，以免增加心脏负荷。

预防此病的关键是防止鼠类进入室内，避免污染，并对其进行清洁、消毒。汉坦病毒对一般消毒剂及戊二醛等敏感。野外作业或扎营时应避免接近鼠类特别是鼠穴，食物需储存于密封容器内。