后葡萄膜炎

后葡萄膜炎（posterior uveitis）是一组累及脉络膜、视网膜、视网膜血管和玻璃体的炎症性疾病。因脉络膜血管源于睫状后短动脉，临床上可单独发病。故后葡萄膜炎应包括脉络膜炎、视网膜炎、脉络膜视网膜炎、视网膜脉络膜炎和视网膜血管炎等。患者可有眼前黑影或暗点、闪光、视物模糊或视力下降等表现，部分轻症者可无明显症状。目前主要是用药进行对症治疗。

目前缺乏权威的流行病学参考资料。

目前暂无证据支持该疾病好发于某一人群。

后葡萄膜炎的病因繁多，发病机制复杂。感染因素、自身免疫因素、各种理化和机械损伤因素等均可引起本病。但到目前为止，多数葡萄膜炎的病因还不明确，尚待完善。

1、感染因素

细菌、真菌、病毒、寄生虫等可通过直接侵犯葡萄膜、视网膜、视网膜血管或眼内容物等引起炎症，也可通过诱发抗原抗体及补体复合物反应而引起葡萄膜炎，还可通过病原体与人体或眼组织的交叉反应而引起免疫反应和炎症。感染可分为内源性和外源性（外伤和手术）感染两大类。

2、自身免疫因素

各种原因引起的机体自身免疫功能紊乱可导致机体对自身抗原（具有致葡萄膜炎活性的自身抗原）的免疫应答，从而引起葡萄膜炎。正常眼组织中的抗原，如视网膜S抗原、光感受器间维生素A类结合蛋白、黑素相关抗原等，在机体免疫功能紊乱时，被免疫系统识别，并引起免疫反应。通过Th17细胞（白介素-23/白介素-17）和（或）Th1细胞及其产生的细胞因子而引起葡萄膜炎。调节性T细胞功能紊乱或数量降低，不能有效地抑制免疫反应，也是重要机制之一。

3、创伤及理化损伤

创伤和理化损伤主要通过激活花生四烯酸代谢产物而引起葡萄膜炎，花生四烯酸在环氧酶作用下形成前列腺素和血栓烷A2，在脂氧作用下形成白三烯等炎症介质，这些介质可引起葡萄膜炎。组织的损伤或组织损伤所致的炎症又可导致葡萄膜视网膜组织结构的破坏，造成抗原暴露从而引起自身免疫反应性炎症。

4、免疫遗传机制

已发现多种类型的葡萄膜炎与特定的HLA抗原相关，如最近发现Vogt-小柳原田综合征与HLA-B5、HLA-B51、HLA-DR4，HLA-DR w53、CTLA4、OPN、IL-17、STAT3、PDCD等基因相关。

后葡萄膜炎的症状主要取决于炎症的类型、受累部位及严重程度。轻症患者可无明显症状。若炎症波及眼底，可有眼前黑影或暗点、闪光、视物模糊或视力下降等。

1、早期病变未波及黄斑时，多无症状或仅有眼前闪光感。

2、当炎症渗出造成玻璃体混浊时则出现眼前黑影飘动，严重者出现雾视。波及黄斑时视力会锐减，并出现中心视野实性暗点。

3、当炎症渗出引起视网膜水肿或视网膜脱离时，视力会出现严重下降并有视野缺损、视物变形等症状。

1、黄斑前膜

黄斑前膜又称视网膜前纤维增生或玻璃纸样黄斑病变，黄斑表面反光增强如同皱褶的玻璃纸样，是炎症影响内界膜的结果。形成原因可能有炎症致玻璃体浓缩牵引视网膜表面；内界膜分离伴玻璃体细胞增殖膜牵引视网膜；胶质细胞通过内界膜到视网膜表面。

2、黄斑部及视盘水肿

多见于后葡萄膜炎或全葡萄膜炎，特别病变靠近视盘和后极者。视盘轻度水肿充血，边界不清。有时视盘水肿和黄斑水肿是Vogt-小柳原田病的早期体征。发生机制可能是在视盘处无内界膜，易受炎症影响；黄斑部的Henle纤维容易贮积液体。黄斑水肿呈放射状或弥散的强反光，也可出现囊样黄斑水肿，并可发展成黄斑裂孔。黄斑水肿多见于Behcet病和中间葡萄膜炎。囊样黄斑水肿表现为黄斑视网膜增厚，囊样黄斑水肿在荧光素眼底血管造影检查时显示出花瓣样的液体积留。

3、视神经炎

葡萄膜炎可使视盘有反应性充血水肿，当急性炎症波及视盘，充血水肿更明显，特别是Vogt-小柳原田病可发生视神经炎；Behcet病视盘血管可发生闭塞性血管炎，缺血以致视神经萎缩；其他如弓形体病、结节病、梅毒、巨细胞视网膜炎、交感性眼炎等都可影响视神经。

4、视网膜血管炎

视网膜血管炎是后葡萄膜炎的一个常见表现，可表现为视网膜毛细血管炎、视网膜静脉炎或视网膜动脉炎，也可两种或三种血管炎同时存在。

5、视网膜下新生血管

该病主是由于炎症破坏了视网膜外层屏障，使来自脉络膜的新生血管进入视网膜下所致。好发于黄斑部，呈灰色局限性隆起。非活动性新生血管很少引起自觉症状，一旦发生渗出和出血有可能导致视网膜局限性浆液性或出血性脱离，患者突感视力减退，视物变形或出现中心暗点，反复发作后视力受损严重。荧光素眼底血管造影是发现和定位视网膜下新生血管的重要方法。新生血管膜见于弓形体病、Behcet病、Vogt-小柳原田综合征、拟眼组织胞浆菌病及匐行性脉络膜炎。

6、视网膜脱离

可出现以下三种形式的视网膜脱离。

（1）渗出性视网膜脱离：严重葡萄膜炎时RPE受损，外屏障遭破坏，液体由脉络膜向视网膜下漏出引起渗出性视网膜脱离，见于Vogt-小柳原田综合征、交感性眼炎。

（2）牵引性视网膜脱离：玻璃体炎症形成索条牵引引起视网膜脱离。

（3）孔源性视网膜脱离：视网膜由于炎症往往在萎缩病灶的边缘或在视网膜坏死变薄区出现裂孔而致脱离，如急性视网膜坏死。

7、视网膜劈裂

少数情况下可发生视网膜劈裂，内层平滑隆起，OCT有助于诊断。

8、脉络膜脱离

正常情况下眼压、毛细血管内压和渗透压三者处于动态平衡，当它们失调时，液体自毛细血管进入组织间隙，脉络膜毛细血管的内皮细胞结合疏松，眼部炎症合并低眼压时，大量液体自脉络膜毛细血管进入脉络膜上腔形成棕黑色的脉络膜脱离，可伴有视网膜脱离。见于巩膜炎、Vogt-小柳原田病、交感性眼炎和中间葡萄膜炎等，也发生在内眼手术时。

9、玻璃体萎缩

玻璃体胶原纤维变性聚集成条索，其中的透明质酸解聚，玻璃体体积缩小形成胶冻样混浊，随眼球运动而颤动。玻璃体萎缩如与视网膜粘连可引起视网膜脱离。严重葡萄膜炎晚期可引起玻璃体萎缩或液化。

10、眼球萎缩

是葡萄膜炎的严重后果。睫状体附近渗出物机化形成纤维膜（睫状膜）牵引视网膜脱离。睫状体本身由于炎症形成瘢痕使房水分泌减少，最后眼球缩小，眼压低下，视力完全丧失。

合并全身性疾病者则有相应的全身症状。如Vogt-小柳原田综合征患者还可出现脱发、毛发变白、白癜风等改变。

1、眼前闪光感。

2、眼前黑影飘动；

3、视力严重下降；

4、视野缺损；

5、视物变形；

6、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上须及时就医咨询。

可前往眼科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、畏光患者可携带墨镜等保护眼睛。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您都有哪些症状？什么时候出现的这些症状？

2、您的症状近期有无加重？

3、您之前有无眼部外伤病史？

4、您有无风湿免疫性疾病、结核病、结节病等慢性疾病史？

5、您有无遗传性免疫缺陷病史？

5、您有使用过药物进行治疗吗？什么药？效果如何？

6、您之前有没有做过检查？检查结果如何？

1、我为什么会得这种病？怎么才能治愈？

2、这个病会传染么？会导致失明么？

3、我需要做哪些检查？

4、我平常要注意什么？改变哪些生活习惯？

5、若药物治疗，其用法用量、注意事项有哪些？

6、这个病治愈后会复发么？会不会有后遗症？

医生首先会对患者进行包括视力检查等眼部查体，以初步了解情况。之后还会建议患者进行眼底荧光血管造影（FFA）、吲哚菁绿血管造影（ICGA）、视野检查等以帮助了解眼底改变情况。必要时，还可通过相关实验室检查以帮助明确病因。

1、视力检查

医生主要通过视力表对患者进行检查，以了解患者有无视力下降及下降情况。

2、其他

医生通过视诊、触诊等以了解患者是否存在眼部以及身体其他不适表现。

血清学检查、眼内液病原体直接涂片检查、聚合酶链反应（PCR）测定感染因素的DNA、病原体培养、抗体测定等，有助于病因诊断。

1、视野检查

通过视野计或Amsler表进行视野检查，以帮助明确是否存在中心视野暗点。

2、其他

医生通过裂隙灯、检眼镜等对眼底进行检查，以了解有无病变及明确病变部位，有助于诊断。

1、眼底荧光血管造影检查（FFA）

此项检查为在肘部静脉注射荧光素造影剂，然后使用眼底造影仪（可以简单地理解为特殊的照相机）监测和记录眼底的血管情况。此检查在暗室（完全无光线的屋子）进行，检查前需充分散大瞳孔。检查过程中，患者会略有不适，但可以忍受，有少数患者出现恶心、呕吐，通常休息后可缓解。

（1）检查注意：造影剂经静脉进入人体后，会经过肝脏代谢，肾脏排泄，最终经尿液排出。因此，有严重的心脏病、肾功能不全、肺功能不全、肝功能不全者、孕妇，不建议做此项检查。偶有对造影剂过敏的患者。如果是过敏体质或者既往曾对别的药物或食物等发生过敏，检查前要告知医生和检查者。

（2）检查意义：FFA 对判断视网膜及其血管炎、脉络膜色素上皮病变有很大帮助。

2、吲哚菁绿血管造影（ICGA）

本项检查以吲哚菁绿为造影剂，通常与FFA同时进行。吲哚菁绿会与荧光素钠同时注射入肘静脉，在一个检查过程中可以获取FFA和ICGA检查的结果。检查的注意事项和禁忌人群与FFA的相同。此项检查有助于确定脉络膜及其血管的病变，是后葡萄膜炎诊断和鉴别诊断的重要依据。

3、其他

眼部B超、OCT、CT和MRI等检查，对确定炎症所引起的病变或在追溯病因上都可能有一定帮助。

医生一般根据患者出现眼前黑影或暗点、闪光感、视物模糊、视力下降等这些典型临床表现，可做出诊断。还可根据患者的临床表现选择相应的实验室检查，以帮助明确病因。

1、中心性浆液性视网膜脉络膜病变

中心性浆液性视网膜脉络膜病变是由于视网膜色素上皮屏障功能受损和脉络膜毛细血管通透性增加所致，好发于青壮年，其发病机理尚不十分清楚。患眼可出现视物模糊、视力下降等类似后葡萄膜炎的临床表现。但本病可有视物变小、变形，视力下降一般较轻，黄斑区水肿环，视网膜下可见黄白色渗出物，有自限倾向但易复发。

2、急性视网膜坏死综合征

急性视网膜坏死综合征主要特征是急性葡萄膜炎伴有视网膜血管炎，由此而发生视网膜坏死、脱离、视功能严重受损。

3、裂孔源性视网膜脱离

视网膜神经上皮层与色素上皮层分离，并有裂孔形成称孔源性视网膜脱离。患眼也可有闪光感或眼前黑影飘动、视力下降等表现。但眼底检查可见视网膜隆起，视网膜裂孔。

后葡萄膜炎首先应明确病因，积极对因治疗。但由于多数患者的病因还不能明确，故需要应用药物等针对症状来进行治疗。

1、单侧受累者可给予糖皮质激素后Tenon囊下注射治疗。

2、双侧受累或单侧受累不宜行后Tenon囊下注射者，可口服糖皮质激素、苯丁酸氮芥、环磷酰胺或环孢素A等。由于一些类型的后葡萄膜炎较为顽固，免疫抑制剂应用时间应足够长，联合用药常能降低药物的副作用，增强疗效。在治疗过程中应定期检查肝肾功能、血常规、血糖等，以免出现严重的药物毒副作用。

3、部分出现视网膜新生血管或脉络膜新生血管者，可考虑进行抗VEGF治疗。

苯丁酸氮芥、环磷酰胺、环孢素A

目前暂无特异性手术治疗。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

后葡萄膜炎的预后有很大变异，但总体上来说，其预后不如前葡萄膜炎。其预后主要与其病因、病情进展情况、是否合并其他病变等有关。

1、后葡萄膜炎随着炎症不断进展，对多种免疫抑制药的反应差或无反应，则可能造成永久的视力损害。

2、部分合并眼内淋巴瘤、系统性红斑狼疮等病例，还可能致残或危及患者的生命。

部分后葡萄膜炎可表现为自限性炎症，存在自愈可能。患者的视力可恢复至葡萄膜炎发生前的水平。

经积极治疗，可改善症状、控制疾病发展，在一定程度上恢复视力。患者的视力主要取决于治疗开始时间及有无持久的组织损伤。

若治疗不彻底则可能会复发。

日常生活中患者应保持乐观的心态，树立战胜疾病的信心，积极配合医生治疗。同时注意生活规律，劳逸结合，避免过度劳累；规律饮食，合理膳食；适当进行体育锻炼，增强体质，提高机体抵抗力。

1、遵医嘱用药，避免自行停用药物或更换药物。

2、掌握所用药物的作用及相关注意事项。

3、用药过程中注意观察不良反应。如长期应用激素会引起发热、恶心、呕吐、乏力、肌痛、关节痛、感染加重等不良反应；若出现不良反应，应及时就诊和医生说明情况。

1、周围环境保持整洁，室内光线要暗，外出戴防护镜以减少光线刺激。

2、注意休息，合理用眼。

3、生活规律，劳逸结合，避免过度劳累。

4、适当进行体育锻炼，增强体质，提高机体抵抗力。

5、戒烟戒酒，注意预防感冒。

本病通常无需特殊饮食调理，但规律饮食，合理膳食，保证营养物质的摄入，对缓解不适和促进疾病恢复可起到一定的积极作用。

饮食宜清淡，多食富含纤维素的食物，如新鲜蔬菜、水果等，可以促进肠蠕动，保持大便通畅，预防便秘。

多饮水，少食荤腥、辛辣之物，应用激素者应少食含脂肪、糖类的食物。

本病病因繁多，目前暂无有效的预防措施。但通过早期诊断和及时合理治疗可防止葡萄膜炎致盲。

1、如发现眼红、痛、畏光、流泪、视力下降或无红、痛，但眼前有黑影漂浮，视物模糊或视物变形，闪光感、视力下降者有可能患葡萄膜炎，应到有关专科做详细检查，以明确诊断。

2、一旦诊断为葡萄膜炎，应积极进行治疗，散瞳是治疗前葡萄膜炎的必要措施，可防止瞳孔粘连，避免继发性青光眼和并发性白内障的产生；糖皮质激素是治疗葡萄膜炎的常用药物，但有不良反应，不论全身或局部用药，一定要在医生指导下使用，不宜滥用。

3、葡萄膜炎患者，应定期复查，预防复发，如自觉有复发症状，应及早诊治。

4、积极锻炼身体，增强体质，预防感冒，少吃刺激性食物，注意劳逸结合，保持身心健康，对预防葡萄膜炎也有重要意义。