急性肺源性心脏病

急性肺源性心脏病（acute cor pulmonale，ACP）是指多由肺动脉栓塞引起的肺部血液循环阻力增加、肺动脉压急剧升高，继而使右心室射血负担加重，导致右心室功能衰竭的心脏疾病。该病在我国较为少见。其主要临床表现为突然出现的呼吸困难、剧烈咳嗽、胸闷或胸痛、口唇青紫、心悸、烦躁、大汗淋漓、四肢发凉等，部分患者可出现咯血或咳出大量泡沫状血痰。本病预后较差，若病情发展较快较重者，患者可在短时间内死亡。

无传染性。

急性肺源性心脏病1小时以内的病死率达11%，1小时以上的病死率为8%。

以50～65岁患者较为多见。

急性肺源性心脏病的病因为右心、周围静脉疾病等原因所形成的栓子，脱落栓塞肺动脉而引起肺动脉压急性升高，当右心室无法适应肺动脉压升高时，会出现右心室扩张失代偿并不伴有右室壁肥厚为主要特征的疾病表现。

1、右心疾病因素

右心因素包括心力衰竭、心房颤动、心肌梗死等引起的血栓脱离。

（1）右心房：多为心力衰竭或心房颤动所形成的栓子。

（2）右心室：心肌梗死波及到右心室心内膜下引起的附壁血栓脱落、心内膜炎等引起的肺动脉瓣、三尖瓣病变所形成的血栓。

2、周围静脉疾病因素

绝大多数为下肢和盆腔静脉。多见于久病或手术后长期卧床、静脉曲张、右心衰竭、静脉内插管、红细胞增多症、抗凝血酶缺乏、口服避孕药等原因引起的高凝状态所导致的血流瘀滞以及创伤、外科手术、静脉炎等导致静脉管壁损伤。

3、其他原因所形成的栓子

包括长骨骨折所导致的脂肪栓子，手术或腹腔镜、心血管造影等检查后所形成的空气栓子，细菌性心内膜炎、动脉内膜炎、化脓性静脉炎后的细菌栓子，恶性肿瘤的瘤栓，孕妇生产过程中的羊水栓，寄生虫患者的虫卵栓子等。

1、心脏病是最常见的危险因素。

2、妊娠、服用紧急避孕药等都是急性肺源性心脏病的危险因素。

急性肺源性心脏病起病急骤，患者典型的症状表现为突然出现呼吸困难、剧烈咳嗽、剧烈胸痛、胸闷、心悸、发绀等，常伴有烦躁、大汗淋漓、四肢发凉等休克症状。重者可在短时间内死亡。

1、呼吸困难

呼吸困难多突然出现，具体可表现为呼吸变快、变浅等。

2、咳嗽

咳嗽多剧烈，部分患者可出现咯血或咳出大量泡沫状血痰。

3、胸痛

因心脏冠状动脉痉挛引起供血不足，患者胸部可出现类似心绞痛的前胸阵发性的、压榨性疼痛。

4、其他

包括胸闷、憋气、发绀（口唇青紫）、心悸等。

1、右心衰竭

肺心病发生心力衰竭主要是由于肺部动脉栓塞导致肺动脉高压，右心室扩大及肥厚，最终发生右心衰竭。

2、心律失常

心律失常是急性肺源性心脏病可发生严重的并发症之一，最多见的是不完全性或完全性右束支传导阻滞、室性期前收缩、房性期前收缩、室上性心动过速、心房纤颤，亦可见到Ⅰ度或Ⅱ度房室传导阻滞。

3、肺性脑病

肺性脑病主要由于呼吸功能衰竭所引起的高碳酸血症、低氧血症、酸碱平衡失调及脑组织酸碱度（pH）下降等一系列内环境紊乱所导致。

可伴随烦躁不安、出冷汗、昏厥、紫绀、血压下降、焦虑、神智障碍等休克症状，亦可伴有恶心呕吐等消化道症状。严重者可迅速死亡，也可表现为猝死。

对于心跳骤停者（突然倒地者没有反应、没有呼吸及意识），家属应在呼救后不要犹豫，立即对患者胸外心脏按压进行心肺复苏，心肺复苏的四个简易步骤：

1、让患者仰卧，用双手在患者胸骨下半部给予胸外按压。

2、成人按压深度在5cm以上，按压速度100～120次/min，让胸廓充分回弹，减少按压中断时间。

3、可与人工呼吸相结合，按压30次，人工呼吸2次。

4、如此交替循环，一直到急救人员到达。

有急性肺心病或肺梗塞病史或危险因素的患者，家属平时都应掌握必要的心肺复苏技术。

1、患者突发“原因不明”的呼吸困难；

2、伴难以忍受的剧烈胸痛、胸闷、心悸；

3、伴剧烈咳嗽、咯血或咳出大量泡沫状血痰；

4、伴烦躁不安、出冷汗、口唇青紫、恶心、呕吐；

5、出现窒息、晕厥和休克；

6、出现其他危及生命的病症。

以上须立即就医，必要时到急诊科处理或拨打急救电话。

1、情况危急、症状严重者，请及时到急诊科就诊。

2、待病情平稳后转呼吸内科或心血管内科治疗；对于行栓子摘除手术者，需转胸外科手术治疗。

1、医生可能会对患者进行体格检查，着宽松、易于暴露腹部的衣物，方便检查。

2、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

5、携带身份证、医保卡、就医卡等。

6、进行肝肾功能检查前一晚，需要患者在晚上10点后禁食，次日清晨空腹抽血。

1、您都有哪些症状？什么时候开始的？多久了？

2、您的症状会不会缓解？疼痛的部位在哪？

3、您以前有过这种症状吗？是否进行过治疗？

4、您有冠心病、糖尿病、高血压病病史吗？

5、您平时喝酒、抽烟吗？

6、您自行吃过什么药吗？服药后有缓解吗？

1、现在有明确的诊断吗？我这是心脏病吗？

2、导致我得这个病的原因有哪些？

3、我的情况严重吗？会死吗？

4、我需要做哪些检查？会有损伤吗？

5、我需要吃哪些药？有没有什么副作用？

6、大概需要治疗多长时间？可以治愈吗？以后还会复发吗？

7、我平时应该注意什么？是不是不能抽烟、喝酒了？

8、我需要复查吗？多久以后复查？需要复查哪些项目？

医生询问完病史后，会对患者进行体格检查，判断有无异常体征。之后可能建议做血常规、尿常规、心肌酶谱、肝功能检查、肾功能检查、二氧化碳结合力测定、血气分析、心电图、X线、超声心动图、CT、磁共振成像、肺动脉造影等检查。

1、一般体征

常见呼吸急促，肤色苍白或紫绀，脉细数，血压低，或测不到。

2、心脏体征

心律失常，心率增快，心浊音界向右扩大，胸骨左缘第2、3肋间肺动脉段区浊音增宽，搏动增强，肺动脉瓣区第2心音亢进、分裂，有响亮的收缩期喷射性杂音伴震颤，可有舒张期杂音。三尖瓣区也可闻及收缩期杂音和舒张期奔马律，吸气时增强。可出现阵发性心动过速、心房扑动或颤动等心律失常。

3、肺部体征

肺部呼吸音减低或伴有干湿性啰音、哮鸣音。累及胸膜可有胸膜摩擦音。胸腔积液时有相应体征。

4、其他体征

部分患者可出现颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性、黄疸。急性期下肢水肿可不明显，少数患者有血栓性静脉炎体征。

1、血常规

白细胞可正常或升高。

2、尿常规

在心力衰竭时，部分患者由于肾脏组织充血、缺氧，尿中可有少量的蛋白、管型、红细胞和白细胞。待心功能好转后，尿常规检查一般恢复正常。

3、心肌酶谱检查

血清乳酸脱氢酶、肌酸磷酸激酶可出现增高。

4、肝功能检查

肝功能检查异常表明有肝瘀血或肝损害的存在，主要是右心衰竭所致。常见的肝功能异常是白蛋白减少，球蛋白增加，白/球蛋白倒置，血清谷丙转氨酶（GPT）升高。转氨酶一般在心力衰竭被控制后2周内恢复正常。

5、肾功能检查

肺心病患者一般无肾功能损伤，血肌酐和尿素氮多在正常范围内；其升高可见于少数患者，提示预后不良。

6、二氧化碳结合力测定

二氧化碳结合力的测定对估计有无二氧化碳潴留有一定参考价值，并可借此判断是否有酸中毒和碱中毒。

7、血气分析

当出现呼吸衰竭时，动脉氧分压降低，可出现轻度的低氧血症和二氧化碳潴留。

8、其他

红细胞沉降率可增快，凝血时间延长，血浆D-二聚体如小于500μg/L提示无肺栓塞存在。

1、心电图

心电图是诊断肺心病的重要依据之一，心电图可出现Q波显著和T波倒置，出现房性或室性心律失常，完全性或不完全性右束支传导阻滞，这些变化大多数在数天后恢复正常。

2、二氧化碳结合力测定

二氧化碳结合力的测定对估计有无二氧化碳潴留有一定参考价值，并可借此判断是否有酸中毒和碱中毒。

3、血气分析

当出现呼吸衰竭时，动脉氧分压降低，可出现轻度的低氧血症和二氧化碳潴留。

1、X线检查

急性肺心病本身X线表现的特异性不强，可有肺动脉总干弧显著扩大和突出，肺门阴影和肺血管影可较正常增宽，心影向两侧扩大，也可见胸腔积液、膈肌提升和呼吸幅度减弱。

2、超声心动图

肺栓塞后肺动脉高压可出现右心室扩大、室壁不同步运动等。如做血管内超声检查，有时可发现右心室和肺动脉内血栓。

3、CT

明确肺、胸基础疾病及急性肺部感染，有无肺动脉高压征象。

4、磁共振成像

磁共振成像（MRI），对右心室大小和功能（即收缩性、射血分数、室壁运动异常情况）的评估，以及对心肌质量和心肌活性的评估有一定帮助。

5、肺动脉造影

是肺栓塞症诊断的金标准，直接征象有肺动脉内对比剂充盈缺损伴或不伴有轨道征的血流阻断；间接征象有肺动脉对比剂流动缓慢，局部低灌注、静脉回流延迟等。

急性肺心病的诊断多依据症状、体征、实验室及影像学等检查综合诊断。在诊断过程中，医生会鉴别排除慢性肺源性心脏病、急性心肌梗死、主动脉夹层动脉瘤等。

1、存在产生肺栓塞的危险因素，特别是深静脉血栓形成。

2、突然发生的呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥。

3、呼吸急促或肺泡-动脉氧分压差异常增大。

4、肺通气/灌注扫描显示肺血栓栓塞高度可疑。

5、肺血管造影或其他影像诊断技术显示有肺血栓栓塞的征象。

具备上述1～3项中任1项和4～5项中的任一项，即可诊断。

1、慢性肺源性心脏病

慢性肺心病是由于肺部的多种慢性疾病，在发展过程中损伤了肺泡、气管、支气管及血管的功能，最后导致右心衰竭、全心衰竭以及呼吸功能衰竭。临床分为缓解期和急性发作期。一般均具有较长的慢性肺部疾病病史。急性肺心病发病急骤，病情相对较重，疾病开始时胸痛、呼吸困难即比较明显。血常规、影像学检查不难鉴别。

2、急性心肌梗死

急性心肌梗死的疼痛在胸骨后呈压榨性或窒息性，并有一定放射部位，疼痛与呼吸无关，除有肺水肿外，一般无咯血，不出现肺实变体征，部分病例有心包摩擦音、血清转氨酶明显升高、心电图出现特征性改变，出现异常Q波，且不易消失。可根据心电图及心肌酶谱鉴别。

3、主动脉夹层动脉瘤

急性肺心病剧烈胸痛伴休克、胸腔积液时要与主动脉夹层动脉瘤相鉴别，后者多有高血压病史，起病急骤，疼痛呈刀割样或撕裂样，部位广泛，与呼吸无关，发绀不明显，患者因剧烈疼痛而焦虑不安，大汗淋漓，面色苍白，心率加快，多数患者血压同时升高。可根据超声心动图进行鉴别。

急性肺源性心脏病的治疗目的是使改善肺动脉栓塞、缓解临床症状。医生会根据临床症状、病理改变、病情缓急等给予个体化的治疗方案。有缺氧、休克症状者，给予呼吸循环支持。心脏骤停者，立即胸外心脏按压。若肺动脉大面积栓塞者，可根据情况，选择溶栓、抗凝或手术治疗。

对高度怀疑或确诊的肺血栓栓塞患者，应收入重症监护室（ICU），严密监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图和动脉血气的变化。绝对卧床休息，保持大便通畅，避免用力，以防栓子再次脱落。烦躁、恐惧者使用适量镇静剂。胸痛者使用镇痛剂。发热、咳嗽者对症处理。

1、抗休克治疗

当患者出现休克时，可使用多巴胺或多巴酚丁胺治疗，或者用肾上腺素持续静脉点滴。

2、降低肺动脉高压治疗

可给予吸入一氧化氮治疗，一氧化氮吸入是唯一的可以选择性扩张肺动脉而不引起体循环血压下降的治疗方法。

3、溶栓治疗

（1）适应证：大面积肺栓塞引起休克和低血压者，或次大面积肺栓塞，血压正常，但超声心动图显示右心室功能减弱者。

（2）绝对禁忌证：有活动性内出血，近期自发性颅内出血。于大面积肺血栓栓塞危及生命时，上述绝对禁忌证也应视为相对禁忌证。

（3）相对禁忌证：2周内曾有大手术、分娩、器官活检、不能行压迫止血部位的血管穿刺病史；2个月内缺血性脑卒中；10天内有胃肠出血；15天内的严重创伤；1个月内曾行神经外科或眼科手术；近期曾行心肺复苏；难以控制的重度高血压；血小板计数小于100×10⁹/L；细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变者。

（4）药物用法：尽早给予链激酶或尿激酶溶栓治疗，时间一般定位14h以内，溶栓疗法愈早效果愈好。

4、抗心衰治疗

肺动脉高压明显而无血压下降者可用硝普钠、硝酸甘油或钙离子拮抗剂等。

5、抗凝治疗

抗凝治疗是肺血栓栓塞和深静脉血栓的基本治疗，可以有效地防止血栓再形成，同时机体自身的纤溶系统也参与血栓的溶解。

（1）普通肝素：静脉注射，连用5～10天，以后可用口服抗凝药维持。禁忌证为近2个月内有脑出血、恶性高血压、肝肾功能不全及活动性出血性疾病等。

（2）低分子肝素：不能监测活化部分凝血活酶时间而肾功能正常者，可用低分子肝素替代肝素皮下注射。

（3）华法林：肝素或低分子肝素治疗5～10天后，可口服华法林。

多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、一氧化氮、链激酶、尿激酶、硝普钠、硝酸甘油、肝素、低分子肝素、华法林

若经内科积极治疗无效时，应考虑及时进行手术治疗。目前常用术式如下：

1、介入治疗

置入心导管粉碎或吸出栓子，同时可局部行溶栓治疗。本治疗不宜用于有卵圆孔未闭的患者，以免栓子脱落流入左心，引起体循环栓塞。

2、取栓术

仅适用于致命性肺动脉主干或主要分支堵塞的大面积肺栓塞，静脉游栓失败或有溶栓禁忌的，以及需要进行右心房血块切除或关闭卵圆孔的患者。

3、置入下腔静脉滤网

主要指征为存在抗凝禁忌，充分抗凝治疗后肺栓塞复发等。

4、移植手术

对于肺心病重症患者来说，心、肺移植可能是最后的选择。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

1、急性肺栓塞的紧急抢救

肺栓塞发病后的1～3天内最危险，患者应收入监护病房，应对患者的呼吸、心率、血压、血气等进行严密监测。卧床、给氧、止痛，可用吗啡、器粟碱等。

2、复苏抢救

对于心跳骤停者，应立即胸外心脏按压，将大块肺栓子压碎，并将碎块栓子送达肺动脉的远端，减轻肺动脉的循环阻塞。

本病多伴有心脏衰竭、呼吸衰竭或肺性脑病等严重并发症，病情较重，一般不会自愈，预后较差，抢救不及时可在短时间内死亡，病情十分凶险。

急性肺源性心脏病病情严重者可出现心脏衰竭、呼吸衰竭或肺性脑病等，甚至发生猝死，从而危及患者的生命安全。

一般不会自愈，应尽快治疗，避免疾病进一步进展而危及生命。

通过适当的治疗，心肺功能可有一定程度的恢复，可提高患者生活质量。

暂无大样本数据研究。

部分空气、细菌、羊水等栓子引起的急性肺心病可通过治疗后根除，其他原因引起的急性肺心病需积极控制原发病。

原发病栓子脱落引起的急性肺心病会随栓子的脱落再次复发。

急性肺源性心脏病患者在日常生活中应积极配合治疗，遵医嘱绝对卧床休息，保持良好心态，家属应遵医嘱配合做好相关护理。

1、心理特点

急性肺源性心脏病发病急骤、病势较重，由于疾病症状较重，患者出现恐惧、焦虑心理。

2、护理措施

（1）家属应给予患者心理支持，多理解、关怀、疏导患者，积极就医，不要耽误病情而延误治疗。

（2）患者自身应正视疾病，保持心情舒畅，避免不良情绪的刺激，必要时可向心理医师咨询。

急性肺源性心脏病患者大多需服用肝素、法华林等抗凝药物。因此若反复出现不明原因出血，如牙龈出血、鼻腔出血、皮肤瘀斑、大便带血等异常情况，应及时向医生汇报。同时应遵医嘱按时复查凝血功能等。

1、绝对卧床休息

（1）病情严重者，应绝对卧床休息，建议采取半卧位或坐位等舒适体位，以减少机体耗氧量，促进心肺功能的恢复，减慢心率和减轻呼吸困难。

（2）长期卧床的患者应穿宽松、柔软的衣服，家属应帮助其定时更换体位或使用气垫床。

2、适当运动

（1）可通过功率自行车或快步行走的方法进行，并量力循序渐进，保证在运动时血氧饱和度大于90%。

（2）可以做八段锦或太极拳等运动。

（3）每天进行上肢肌肉锻炼，如做哑铃操，立位无法完成时，可采取坐位或卧位的方法进行。

（4）进行呼吸操锻炼，如缩唇呼气、腹式呼吸等，每天2次，每次5min，以改善呼吸肌肉的调节能力。

3、其他

（1）戒烟，避免吸入二手烟。

（2）注意增减衣物，预防呼吸道感染。

（3）女性患者在治疗期间应做好避孕措施。

做好病情监测，如体温升高、呼吸困难加重、咳嗽剧烈、咳痰不畅、尿量减少、水肿明显或发现患者神志淡漠、嗜睡、躁动、口唇发绀加重等，均提示病情变化或加重，需及时就诊。

肺部栓子摘除术后的患者应卧床休息，绷带不宜过紧，以免影响静脉血回流。

急性肺源性心脏病患者合理补充营养，适当节制饮食，注意饮食禁忌，对保持身体健康、配合治疗以加速疾病痊愈具有重要意义。

1、急性肺心病患者膳食总热能不要过高，控制总热量，维持热能平衡，防止肥胖。

2、适宜低动物脂肪的摄入，多食低胆固醇的食物。碳水化合物供给热能不要过高。

3、蛋白质的质和量应适宜，其中动物蛋白质应占1/3。

4、食用复合糖类，少吃或不吃蔗糖或葡萄糖等简单的糖类。

5、多吃新鲜的蔬菜和水果，多吃豆制品，食用植物油，增加维生素或食物纤维的摄入量。

6、少食多餐，控制食盐的摄入。

1、心力衰竭伴有水肿时，应吃少盐或无盐饮食，以免水钠潴留，加重水肿。

2、急性肺心病患者可能影响消化与吸收，故应少吃油腻的食物，影响脾胃吸收。

以下措施可降低本病的发生风险：

1、注意饮食

对于肥胖的患者要控制饮食，少吃油腻的食物，避免血脂过高，减肥，有助于避免罹患心血管疾病。饮食和生活注意卫生，避免寄生虫感染。

2、定期深度体检

及早发现潜在疾病及本病的危险因素，如恶性肿瘤、深静脉血栓等。

3、早期控制治疗

早期干预可以降低栓子脱落或栓塞导致急性肺心病的风险。