急性肾衰竭

急性肾衰竭（acute renal failure，ARF）目前多称为急性肾损伤（acute kidney injury，AKI），指各种原因导致肾功能在短时间内（数小时至几周）急剧、进行性减退而引起的临床综合征，主要表现为肾小球滤过率（GFR）下降、氮质血症以及水、电解质、酸碱平衡紊乱，严重者可出现多系统并发症。急性肾损伤是临床常见的危重病之一，病情发展快，需要尽量在病程早期识别，并进行有效干预。

1、根据病因发生的解剖部位不同，AKI可分为肾前性、肾性和肾后性三种类型。

（1）肾前性AKI：指各种原因引起肾实质血流灌注减少，导致肾小球滤过减少和GFR降低，约占AKI的55%。

（2）肾性AKI：指肾实质损伤，以肾缺血和肾毒性药物或毒素导致的急性肾小管坏死（ATN）最为常见，其他还包括急性间质性肾炎（AIN）、肾小球疾病和肾血管疾病等，约占AKI的40%。

（3）肾后性AKI：由急性尿路梗阻所致，梗阻可发生在从肾盂到尿道的任何部位，约占AKI的5%。

2、根据严重程度不同，AKI可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期。

（1）Ⅰ期：血清肌酐为基线值的1.5~1.9倍或增加≥0.3mg/dl （≥26.5μmol/l）；尿量<0.5 m/(kg*h) ，持续6~12 小时。

（2）Ⅱ期：血清肌酐为基线值的2.0~2.9倍；尿量<0.5 m/（kg*h） ，持续时间≥12小时。

（3）Ⅲ期：血清肌酐为基线值的3.0倍:，或血肌酐值增至≥4.0mg/dl（>353.6μmol/l），或开始肾脏替代治疗，或<18岁的患者，eGFR下降至<35ml/（min* 1.73m²）；尿量<0.3 m/（kg*h），持续时间≥24小时，或无尿≥12小时。

无传染性。

AKI是一种常将的危重病症，发病率在综合性医院约为3%~10%，重症监护病房约为30%~60%。

AKI好发于有糖尿病、高血压等基础疾病以及肾功能较差的人群。

本病的发病率具有逐年增高的趋势。

AKI的病因较多，包括大量出血、胃肠道液体丢失、肾脏液体丢失、心脏疾病、肺动脉高压、肺栓塞、脓毒血症、肾缺血、肾毒性药物以及尿路梗阻等。

1、肾前性AKI

由肾脏血流灌注不足所致，可见于细胞外液容量减少；或虽细胞外液容量正常，但有效循环容量下降的某些疾病；或某些药物引起肾小球毛细血管灌注压降低的情况。

（1）有效血容量不足：包括大量出血、胃肠道液体丢失、肾脏液体丢失、皮肤黏膜体液丢失和向细胞外液转移等。

（2）心排血量降低：包括心脏疾病、肺动脉高压、肺栓塞、正压机械通气等。

（3）全身血管扩张：包括应用某些药物、脓毒血症、肝硬化失代偿期、变态反应等。

（4）肾动脉收缩：包括应用某些药物、高钙血症、脓毒血症等。

（5）肾血流自主调节反应受损：包括应用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、非甾体类抗炎药、环孢素和他克莫司等药物。

2、肾性AKI

（1）ATN：常由肾缺血所引起，也可由应用肾毒性药物而致。

（2）AIN：可由应用非甾体类抗炎药、青霉素等药物，细菌或病毒感染，系统性红斑狼疮、干燥综合征等疾病所引起。

（3）血管性疾病：比如血栓性血小板减少性紫癜、HELLP综合征、动脉粥样硬化斑块破裂等，均可导致肾脏微血管和大血管有血栓形成或栓塞，引起AKI。

3、肾后性AKI

双侧肾结石、肾乳头坏死以及应用阿昔洛韦等，都可能导致双侧尿路梗阻或孤立肾患者的单侧尿路梗阻，发生肾后性AKI。

1、有糖尿病、冠心病、高血压等基础疾病的患者，更容易发生AKI。

2、老人、重症监护室的住院患者，发生AKI的风险相对更高。

典型的AKI临床病程可分为三个阶段，即起始期、进展期和维持期、恢复期。其具体临床表现因所处临床阶段不同而有所差异，常见的症状包括尿量改变、食欲减退、恶心、呕吐等。

1、起始期

此时患者常遭受一些已知或未知的病因打击，但尚未发生明显肾实质损伤，如果能及时采取有效措施，则AKI常可逆转。随着肾小管上皮损伤加重，GFR逐渐下降，进入进展期。

2、进展期和维持期

一般持续7~14天，也可短至数天或长至4~6周。此时，GFR进行性下降并维持在低水平，部分患者可出现少尿（<400ml/天）和无尿（<100ml/天）。随着肾功能减退，患者可出现一系列尿毒症表现，比如水过多、代谢性酸中毒、高钾血症、低钠血症、低钙和高磷血症等。

3、恢复期

GFR逐渐升高，并恢复正常或接近正常。少尿型患者开始出现尿量增多，继而出现多尿，再逐渐恢复正常。肾小管上皮细胞功能通常需数个月后才能恢复。

1、感染是本病常见而严重的并发症之一。

2、随病情进展，患者可能并发多脏器功能障碍综合征。

3、部分患者最终可能遗留不同程度的肾脏结构和功能损伤。

1、消化系统表现

比如食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，甚至发生消化道出血。

2、呼吸系统表现

主要是容量过多导致的急性肺水肿和感染，比如气短、呼吸困难、烦躁等。

3、循环系统表现

多因尿少和水钠潴留，出现高血压、心力衰竭、肺水肿的表现，比如胸闷、乏力等。

4、神经系统表现

比如意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷等。

5、血液系统表现

比如出血倾向和贫血等。

1、24h尿量少于100ml。

2、出现躁动、抽搐、昏迷。

3、发生消化道出血。

4、出现其他危急情况。

以上均须及时前往急诊科，必要时拨打急救电话。

1、尿液出现异常，比如尿量减少，颜色异常等。

2、伴食欲不振、恶心、呕吐。

3、伴气短、呼吸困难。

4、伴胸闷、乏力等症状。

5、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

1、情况危急者应及时到急诊科就诊。

2、病情比较稳定的患者，可至肾内科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能需要进行血生化等检查，建议就医前一晚10点后禁食，次日清晨空腹抽血。

3、建议患者穿宽松的衣服，以便医生进行体格检查。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、若近期服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、可安排家属陪同就医。

7、患者及家属可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您目前都有哪些不适？

2、您出现这种情况多久了？

3、自从您发病以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因呢？

4、您以前有没有类似的情况？

5、您之前都做过什么检查？

6、您之前治疗过吗？治疗过程是怎么样的？效果如何？

7、您平时的生活、饮食习惯怎么样？

8、您家人中有患肾病的吗？

1、我患的是什么病？

2、情况严重吗？

3、现在需要做哪些检查？

4、您推荐采用什么治疗方法？这些治疗方法有什么风险？

5、需要透析吗？

6、肾脏功能还能够恢复正常吗？

7、我还有其他疾病，会对治疗产生影响吗？

8、平时需要注意什么？有什么饮食禁忌？

9、是否需要复查？多久一次？

当患者出现尿量改变、食欲减退、恶心、呕吐等症状时，应及时就医。医生首先会对患者进行体格检查，之后可能会建议其进行血常规、血生化、尿常规、尿路超声、逆行性肾盂造影、CT血管造影、放射性核素检查、肾活检等，进一步明确诊断。

医生首先会对患者进行详细的体格检查，通过视触叩听等手段，了解患者的一般情况，确定其心脏、肾脏等有无病理性改变。

1、血常规

医生会通过观察红细胞、白细胞、血小板等数目，了解患者有无感染、贫血等情况。

2、血生化

医生会通过该检查，了解患者的肝功能、肾功能以及电解质等方面的情况。

3、尿常规

医生会通过观察尿液颜色、尿透明度、有无尿沉渣等，了解肾功能情况。

肾活检是AKI鉴别诊断的重要手段，在排除了肾前性及肾后性病因后，怀疑肾性AKI但不能明确病因时，可通过肾活检明确诊断。

1、尿路超声

有助于鉴别尿路梗阻及慢性肾脏病。

2、逆行性肾盂造影

如果高度怀疑存在梗阻，且与急性肾功能减退有关，则可通过逆行性肾盂造影进一步了解相关情况。

3、其他

CT血管造影、放射性核素检查有助于了解血管病变情况，必要时可通过肾血管造影明确诊断，但造影剂可加重肾损伤。

一般根据患者有尿量改变、尿色加深等表现，并伴有食欲缺乏、恶心、呕吐等症状，结合血常规、血生化、尿常规、尿路超声、逆行性肾盂造影、CT血管造影、放射性核素检查、肾活检等辅助检查，即可明确诊断。在诊断过程中，医生需与慢性肾脏病的急性加重期、脱水等疾病相鉴别。

1、慢性肾脏病的急性加重期

慢性肾脏病在各阶段均可因各种病因出现急性加重，通过详细的病史询问、体格检查、相关实验室检查及影像学检查可进行鉴别。

2、脱水

脱水引起少尿、无尿，一般有脱水史，尿少相对密度高，有时可与急性肾衰竭同时出现。

AKI的治疗应以尽早识别并纠正可逆病因，及时采取干预措施避免肾脏受到进一步损伤，维持水、电解质和酸碱平衡，适当营养支持，积极防治并发症，适时进行肾脏替代治疗为基本原则，具体方法应根据疾病类型以及病因而定。

1、尽快纠正可逆性病因和肾前性因素，包括扩容、维持血流动力学稳定、改善低蛋白血症、降低后负荷以改善心输出量、停用影响肾灌注药物、调节外周血管阻力至正常范围等。

2、优先通过胃肠道提供营养，酌情限制水分、钠盐和钾盐摄入，不能口服者需静脉营养，营养支持总量与成分应根据临床情况增减。

3、观察每日出入液量和体重变化，酌情调整每日大致进液量。

1、对于继发于肾小球肾炎、小血管炎的患者，常需应用糖皮质激素和（或）免疫抑制剂治疗。

2、对于AIN患者，确诊为药物所致时，应及时应用糖皮质激素治疗。

3、对于血钾>6mmol/L或心电图有高钾表现或有神经、肌肉症状者，可将10%葡萄糖酸钙稀释后静推，以对抗钾离子心肌毒性；也可将葡萄糖与胰岛素合用，以促进糖原合成，使钾离子向细胞内转移；也可使用降钾树脂、利尿剂等，清除钾离子。

4、对于代谢性酸中毒者，可选用5%碳酸氢钠静滴。

5、对于心力衰竭者，可使用扩血管药物，减轻心脏负荷。

6、对于合并感染的患者，应及早使用抗生素。

葡萄糖酸钙、降钾树脂、胰岛素、碳酸氢钠

1、对于肾后性AKI患者，应尽早解除尿路梗阻，比如前列腺肥大应进行膀胱留置导尿，肿瘤压迫输尿管可放置输尿管支架或行经皮肾盂造瘘术。

2、对于发展到终末期肾病的患者，可能需要进行肾脏移植手术。

肾脏替代治疗（RRT）是AKI治疗的重要组成部分，包括腹膜透析、间歇性血液透析和连续性肾脏替代治疗（CRRT）等方式。紧急透析治疗适用于预计内科保守治疗无效的严重代谢性酸中毒（动脉血pH<7.2）、高钾血症（K⁺ >6.5mmol/L或出现严重心律失常等）、积极利尿治疗无效的严重肺水肿以及严重尿毒症症状等情况的患者。而对于血流动力学严重不稳定或合并急性脑损伤者,，CRRT可能更具优势。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

AKI的预后与原有疾病严重性、合并症严重程度以及治疗是否及时有效等因素有关。肾前性AKI如能早期诊断和治疗，肾功能常可恢复至基础水平，死亡率小于10% ；肾后性AKI及时（尤其是2周内）解除梗阻，肾功能也大多恢复良好；肾性AKI的死亡率在30% ~ 80%左右，部分患者的肾功能无法恢复；继发于肾小球肾炎或血管炎者，受原发病本身病情发展影响，肾功能也不一定完全恢复至基础水平。

1、病情发展比较迅速，患者可能并发多脏器功能障碍综合征，严重威胁生命安全。

2、即使诊治得当，部分患者的肾功能也无法完全恢复。

经及时有效的治疗，部分患者可能达到临床治愈，但还需长期随访。

AKI患者在日常生活中，应保持良好的心态、注意休息、适当进行体育活动、遵医嘱用药以及定期复查，以尽快控制病情，改善肾功能。

1、心理特点

患者可能由于起病较急，症状多，而产生的较大的心理压力，感觉紧张、焦虑。

2、护理要点

家属应关心、安慰、鼓励患者，解除其顾虑和恐惧心里，增强其治疗的信心。

遵医嘱用药，不得随意增减药量或停药，并注意观察治疗疗效及不良反应。

1、家属应为患者创造干净、舒适的环境，定时开窗通风、保持空气新鲜、安静，温度、湿度适宜。

2、发作期应绝对卧床休息，以减少代谢产物的形成，并注意定时翻身叩背，防止压疮和肺部感染的发生。

3、注意保暖，及时更换衣服，保持皮肤清洁、干燥。

4、病情稳定后可适当进行体育运动，以增强机体的抗病能力。

5、保持精神愉快、乐观开朗，避免紧张、焦虑等不良情绪。

遵医嘱定期复查，若发现疲倦、嗜睡、呼吸异常等症状，应及时就诊。

AKI患者应在医生的指导下确定合适的饮食方案，以在保证机体功能正常运转的同时，辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复。

1、对于发病初期因恶心、呕吐无法进食的患者，应由静脉补充葡萄糖，以维持基本热量。

2、患者在限制蛋白质期间，可适当选择一些含有优质蛋白的食物，比如蛋类、瘦肉、鱼、鸡等。

3、适当多吃一些高维生素食物，比如菠菜、胡萝卜、油菜、番茄等。

1、忌食含钾丰富的食物，比如海带、紫菜、蘑菇、马铃薯、莲子、瓜子、牛瘦肉等。

2、尽量避免含磷丰富的食物，比如蛋黄、动物内脏等。

3、限制钠盐的摄入。

4、对于少尿、水肿、心力衰竭的患者，应严格限制进水量。

5、戒烟酒。

AKI是一种可以预防的疾病，以下几种方式有助于降低本病的发生风险：

1、养成良好的生活习惯，健康饮食，保持精神愉快，加强体育锻炼。

2、尽量避免使用和接触对肾脏有毒害作用的药物或毒物，必要时注意调整用药剂型、剂量、用法等。

3、高危患者即将或已受到AKI发病病因打击时，应酌情采取针对性预防措施，包括及时纠正肾前性因素，维持血流动力学稳定等。

4、积极治疗高血压、糖尿病等基础疾病。