假膜性肠炎

假膜性肠炎（pseudomembranous colitis，PMC）又称抗生素相关性肠炎、难辨梭状芽孢杆菌性肠炎，是由难辨梭状芽孢杆菌引起的结肠及小肠的急性肠黏膜坏死、纤维素渗出性炎症，黏膜表面覆有黄白或黄绿色假膜。往往发生于大手术后，特别是在应用广谱抗生素后容易发生，也可发生于休克、心力衰竭、尿毒症、结肠梗阻等病的患者。主要表现为腹泻、腹痛。病情轻重不一，严重病例可致死亡。

根据病情轻重将假膜性肠炎分为为轻、中、重三型。

1、轻型

腹泻次数3~5次/天，体温低于38℃，没有脱水、酸中毒表现，白细胞数正常。

2、中型

腹泻次数5~20次/天，体温38℃以上，伴脱水、酸中毒，白细胞数（10~15）×10⁹/L。

3、重型

腹泻次数20次/天以上或脓血便，体温超过39℃，脱水、酸中毒明显，或出现中毒性休克、中毒性巨结肠，血白细胞数超过15×10⁹/L。

无传染性。

出现严重并发症时，病死率可达到16%~22%。

可发生于儿童和成人，多发生于50岁以上免疫功能低下的人群，女性多于男性。

随着临床抗生素的广泛使用及新型抗生素的不断研制、生产及使用，假膜性肠炎的发病率逐年升高。

难辨梭状芽孢杆菌是假膜性肠炎的主要致病菌。长期大量应用抗生素可引起肠道菌群失调，使难辨梭状芽孢杆菌快速大量繁殖并产生毒素而致病。

1、病原体

难辨梭状芽胞杆菌为厌氧的革兰阳性菌，广泛存在于自然界的土壤、水、各种动物粪便及人的肠道、尿道及阴道中。存在芽孢和繁殖体两种形式，在结肠外以芽孢形式存活，耐热、酸和抗生素；芽孢一旦进入结肠便转化为具有完整功能的繁殖体，可产生毒素，也容易被抗生素杀灭。

2、发病机制

难辨梭状芽胞杆菌毒素是假膜性肠炎发生的主要机制。难辨梭状芽胞杆菌主要产生两种毒素，即A毒素（肠毒素）、B毒素（细胞毒素）。肠毒素可以激活多种炎症细胞，释放强效的炎症介质和细胞因子，引起局部肠黏膜血管通透性增加、黏液分泌、炎症细胞浸润及黏膜损害甚至黏膜坏死。细胞毒素在肠毒素基础上加重黏膜病变。

1、免疫功能低下

基础疾病，尤其是患者免疫功能低下是发病最重要的危险因素，包括胃肠道恶性肿瘤手术后、恶性肿瘤接受化疗、器官移植术后接受抗排异治疗，以及其他严重的系统疾病（如尿毒症、糖尿病、心力衰竭合并感染状态）。

2、其他

环境中难辨梭状芽孢杆菌的孢子污染、年龄≥65岁、抑酸剂、患有炎症性肠病等也是常见的患病危险因素。

假膜性肠炎症状发生多见于抗生素治疗4~10天内或在停用抗生素后1~2周内。起病大多急骤，主要表现为腹泻、腹痛，严重者可出现心动过速、发热等毒血症表现。

1、腹泻

是最主要的症状，腹泻程度和次数不一，轻型病例，大便每日2~3次，停用抗生素后自愈。重者有大量水样腹泻，每日可达30多次。少数病例有脓血样便，或排出斑块状假膜。

2、腹痛

常发生在下腹部，呈钝痛、胀痛或痉挛性疼痛，有时很剧烈。

3、毒血症表现

包括心动过速、发热、谵妄以及定向障碍等。严重者常发生低血压、休克、严重脱水、电解质紊乱及代谢性酸中毒，甚至急性肾功能不全。

部分患者由于病情严重或诊治不及时可发生严重并发症，如中毒性巨结肠、麻痹性肠梗阻、肠穿孔等。

1、中毒性巨结肠

当病变广泛而严重时，肠壁张力减退，结肠蠕动消失，肠内容物与气体大量积聚，导致结肠扩张、膨胀，形成巨结肠。当病情急剧恶化时，临床表现为毒血症明显，出现肠型、腹部压痛、肠鸣音消失。

2、麻痹性肠梗阻

因感染影响到肠道自主神经系统，致使肠道平滑肌收缩障碍，肠管扩张，蠕动消失，肠内容物无法推进。

3、肠穿孔

严重感染可导致肠壁缺血、坏死、穿孔，表现为持续性剧烈下腹痛或弥漫性全腹痛，全身中毒症状明显。

可伴有恶心、呕吐。

1、不明原因的严重腹泻，甚至大便中带有血液。

2、持续性剧烈下腹痛，难以忍受。

3、腹胀明显，停止排便排气。

4、出现头晕、乏力、精神萎靡甚至休克、昏迷。

5、出现其他紧急的情况。

以上均须紧急处理，及时前往急诊科，必要时拨打急救电话。

1、正在服用抗生素或近期服用过抗生素，突然出现腹泻；

2、伴有腹胀、腹痛、恶心、呕吐；

3、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

以上均须及时就医咨询。

1、情况危急、症状严重者，请及时到急诊科就诊。

2、病情平稳者须于消化内科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、近期若服用过药物，可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您都有哪些症状？什么时候开始出现的？

2、在过去的几周中，您是否服用过抗生素？具体是哪种抗生素？

3、您既往是否患有恶性肿瘤？怎么治疗的？是外科手术还是化疗？

4、您是否有其他基础疾病，比如尿毒症、糖尿病？

5、您近期是否用过抑酸剂？

6、您自行用过什么药物吗？

1、我这是什么病？什么原因导致的？

2、我需要做什么检查？

3、我需要用什么治疗方法？治疗有什么风险吗？

4、需要治疗多长时间？

5、我这个病能治好吗？会复发吗？

6、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

7、日常生活中我需要注意什么？

患者出现腹泻、腹痛等情况时，需要及时就医。就医后，医生会对患者进行体格检查，初步了解病情。之后可能建议患者做血常规、粪常规、细菌学检查、X线检查、结肠气钡双重造影、内镜检查、CT、超声检查等，进一步明确诊断，并评估疾病的严重程度。

医生会测量患者的血压、体温、脉搏、呼吸频率，了解基本生命体征，并进行腹部触诊、听诊，判断腹部有无压痛、腹肌紧张及肠鸣音异常。假膜性肠炎患者可出现血压下降、体温升高、脉搏增快、呼吸急促等表现；还可有腹部压痛、腹肌紧张及肠鸣音减弱等体征。

1、血常规

周围血白细胞增多，在（10~20）×10⁹/L以上，以中性粒细胞为主。

2、便常规

便常规检查的典型表现为肉眼观察可见粪便中混有假膜。

3、细菌学检查

有确诊价值的实验室检查是粪便做厌氧菌培养，90%的病例在发病时粪便中可培养到难辨梭状芽胞杆菌。

病理检查可见肠黏膜炎症细胞浸润、出血和上皮细胞坏死、假膜形成等。

内镜检查不仅能早期明确诊断，还能了解病变的范围和程度。一般认为即使假膜性肠炎急性期也应行结肠镜检查，医生会将一根顶端带有微型摄像头的管子插入结肠，以此观察结肠内部的情况。

1、X线检查

腹部平片可发现肠麻痹或肠扩张。结肠气钡双重造影间接显示黏膜皱襞水肿增厚，对诊断有一定参考价值。在结肠气钡双重造影中，医生会从患者肛门插入一根导管，通过导管向结肠注入钡剂，然后注入气体使结肠扩张，最后进行X线检查，观察结肠是否存在异常。

2、CT

可见肠壁增厚、皱襞增粗。

3、超声检查

超声检查能发现局部肠壁假膜、黏膜及黏膜下水肿导致的重度增厚、肠腔变窄或消失。

医生会详细询问患者既往有无恶性肿瘤、是否进行过器官移植以及抗生素服用史等，了解症状特点、严重程度、伴随症状，结合体格检查、实验室检查、影像学检查等多可做出诊断。在诊断过程中，需排除溃疡性结肠炎、克罗恩病、急性出血坏死性肠炎以及急性中毒性细菌性痢疾等疾病。

实验室检查不能区分无症状菌群定植和感染，因此诊断需结合临床表现，同时符合以下两点才能诊断为假膜性肠炎：

1、任何近期使用抗生素并出现不明原因腹泻（24小时内≥3次不成形粪便），或影像学存在肠梗阻或中毒性巨结肠的表现。

2、粪便检测产毒型难辨梭状芽孢杆菌或其毒素为阳性，或内镜或组织病理检查发现假膜性肠炎。

1、溃疡性结肠炎

发病前多无抗生素应用史，血性腹泻较为常见，粪便常规检查和结肠镜检查无假膜发现，应用糖皮质激素治疗常有效。

2、克罗恩病

可发生于口腔至肛门的任何消化道部位，但以末端回肠和右半结肠最常见，病变呈跳跃状，肠黏膜可呈铺路石样改变，可形成纵行裂沟或瘘管。

3、急性出血坏死性肠炎

由C型产气荚膜芽孢杆菌感染所致的一种急性肠炎，病变主要位于小肠，以肠壁出血坏死为特征。

4、急性中毒性细菌性痢疾

发病前多有不洁饮食史，有里急后重感，粪中脓多于血，粪便细菌培养有痢疾杆菌生长。

主要治疗措施包括及早停用相关抗生素，加强支持治疗，调整肠道正常菌群，严重者给予抗难辨梭状芽孢杆菌抗生素或抗毒素治疗。极少患者因肠梗阻或穿孔需手术。

1、补液，维持水、电解质及酸碱平衡，输入血浆、白蛋白纠正低蛋白血症。

2、严重营养不良者可全胃肠外营养。

3、有低血压休克者，可在补充血容量基础上应用血管活性药物。

4、肾上腺皮质激素可短期小量应用，以改善毒血症症状。

1、抗生素治疗

一线用药为甲硝唑和万古霉素。

（1）甲硝唑：适用于疾病轻中度者，对重度或伴并发症者疗效欠佳。在严重或危及生命的艰难梭菌感染中，禁止口服甲硝唑。主要不良反应包括胃肠道反应、双硫仑样反应（如面色潮红、头痛、腹痛、心慌、出汗）、口腔内的金属异味，长期使用可能导致周围性神经病变。妊娠妇女禁用。

（2）万古霉素：可抑制难辨梭状芽孢杆菌生长，是目前认为治疗假膜性肠炎最有效的药物，可用于甲硝唑治疗失败、耐药或过敏者，以及疾病轻中度的妊娠妇女和哺乳期妇女。该药口服和直肠使用不吸收，对肾脏无损害，在肠道内可达到高浓度，静脉给药不宜采用。

（3）非达霉素：是一种大环内酯类杀菌药，口服不吸收，能有效对抗革兰阳性厌氧菌，与万古霉素的疗效无明显差异，对原有抗生素停用的假膜性肠炎效果更好。

（4）其他：包括夫西地酸、利福昔明、硝唑尼特、雷莫拉宁、替考拉宁、杆菌肽等，但由于花费较高、副作用大、可能存在难辨梭状芽孢杆菌耐药（尤其是利福昔明），一般不推荐常规使用，上述抗生素治疗后无效或有严重不良反应时医生可能会尝试使用。

2、抗毒素及抑制毒素吸收治疗

抗污泥梭状芽孢杆菌抗毒素可中和难辨梭菌毒素，国外已用于临床。

3、免疫治疗

静滴丙种球蛋白可用于治疗难辨梭状芽孢杆菌感染。

4、微生态制剂治疗

直接或间接补充生理菌，纠正肠道菌群失调。目前应用的生态制剂有活菌、死菌及其代谢产物。

（1）活菌剂有两种，一类是使用需氧菌消耗肠道内氧，使之成为厌氧环境，促使厌氧菌生长恢复菌群的平衡，如地衣芽胞无毒株活菌制剂、酪酸菌。另一类是直接用厌氧菌，如双歧杆菌活菌制剂、双歧三联活菌（含肠道双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪链球菌）等。原则上不与抗生素合用，以免影响疗效。

（2）死菌制剂常用的有乳酸菌素，含高温消毒的乳酸菌及其代谢产物，可抑制肠道致病菌生长及促进有益的酸性菌生长，调整菌群平衡。因不受抗生素的影响，可与抗生素一起服用。

甲硝唑、万古霉素、非达霉素、夫西地酸、利福昔明、硝唑尼特、雷莫拉宁、替考拉宁、杆菌肽、丙种球蛋白、地衣芽胞无毒株活菌制剂、双歧杆菌活菌制剂、双歧三联活菌、乳酸菌素

在暴发型病例中，内科治疗无效或并发肠梗阻、中毒性巨结肠、肠穿孔时，可考虑手术治疗，如结肠切除、回肠造口术等。

粪便微生物移植治疗是将健康、经筛选的捐献者的粪便移植到患者肠道内，可将复发性假膜性肠炎的平均治愈率提高至90%以上，疗效优于万古霉素。轻度不良反应包括一过性发热、腹泻、呕吐、便秘等，严重不良反应如穿孔、出血、窒息等主要由粪便微生物移植的操作导致。

假膜性肠炎治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

假膜性肠炎的治疗可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、个体治疗方案、医保政策等有关。

假膜性肠炎轻症者在停用抗生素之后可自愈，重者经及时诊断及积极治疗预后良好。10%~20%的患者在初治停药1~3周后可再次出现腹泻。

部分患者由于病情严重或诊治不及时可发生严重并发症，如中毒性巨结肠、麻痹性肠梗阻、肠穿孔，危及生命。

假膜性肠炎轻症者在停用抗生素之后可自愈。

假膜性肠炎经及时诊断及积极治疗，多数患者的症状可以改善甚至消失。

10%~20%的患者在初治停药1~3周后可再次出现腹泻，其原因可能是灭菌不彻底或再感染。

假膜性肠炎易复发，家属应多关心患者，给予心理安慰。患者自身应保持良好的心态和良好的生活习惯，并注意监测病情，出现异常需及时就医。

1、心理特点

（1）假膜性肠炎易复发，患者会出现焦虑情绪，并对治疗缺乏信心。

（2）内镜检查有一定痛苦，患者会感到害怕，不愿做检查。

2、护理措施

（1）家属应给予患者心理支持，多理解、关怀患者，帮助缓解不良情绪。

（2）患者自身应正视疾病，学会自我身心调整，树立战胜疾病的信心。

1、注意腹部保暖，可用热水袋热敷腹部，以减弱肠道运动，减少排便次数。

2、注意保护肛周皮肤，每次便后用柔软的卫生纸擦拭，排便后应用温水清洗肛周，保持清洁干燥。

3、注意休息，避免劳累。

假膜性肠炎容易复发，日常生活中患者应随时监测自身症状变化。如出现排便次数改变、颜色异常、腹痛等症状，需及时就医。

合理的膳食对假膜性肠炎的康复有着重要的作用，患者应吃低脂、少纤维的食物，避免辛辣刺激、生冷食物的摄入。

1、以清淡而富有营养的饮食为主。

2、食物制作要软、细、少渣或无渣，可用烩、蒸、炖、煮等烹调方法，同时少吃多餐，以减少胃肠道负担。

3、多吃富含蛋白质的食物，如瘦肉、蛋类、鱼类、乳制品及豆制品等。

1、避免辛辣刺激性食物的摄入。

2、避免摄入油炸、生冷、高纤维食物。

3、避免饮用咖啡、浓茶、可乐等，以免症状加重。

4、禁烟酒。

本病是可预防的。主要预防措施包括养成良好的卫生习惯、避免滥用抗生素。

1、保持良好的卫生习惯，如厕后、做饭前或进食前，应使用流动水或肥皂水洗手。

2、应注意抗生素的使用，避免不遵医嘱擅自使用抗生素。

3、去医院时，做好自身防护，不要随便碰触医院的物品，避免交叉感染。