结核性胸膜炎

结核性胸膜炎（tuberculous pleuritis）是由于结核分枝杆菌直接感染和（或）胸膜对结核分枝杆菌感染产生高度变态反应而发生的炎症，为最常见的一种胸膜炎症性疾病。可发生于任何年龄段，但多见于青年和儿童。其在临床上常表现为低热、胸痛、咳嗽等症状。本病通过积极治疗一般预后较好，但若出现严重并发症，一般预后较差。故一经确诊，患者应积极配合医生进行治疗。

按临床表现分类

1、干性胸膜炎

主要症状为胸痛，为剧烈针刺样通，深呼吸和咳嗽时更甚，多发生于肺尖部、腋下胸痛。

2、渗出性胸膜炎

常起病急，多数有发热，为中度热，常伴纳差、乏力、盗汗等症状，同时有胸痛、咳嗽等，随着病情进展，可有气急、呼吸困难。

3、结核性胸膜炎

一般起病缓慢，症状轻微，可有胸闷、胸痛、干咳、气短等。急性起病者，可出现寒战、高热、干咳、胸痛、呼吸困难等。

无传染性。

好发于儿童和青年人群。

近年来，随着结核病疫情的回升，结核性胸膜炎的发病率也所有增加。

本病发主要由于结核杆菌感染和机体敏感性增强两种因素共同作用所致。

结核性胸膜炎可以是结核分枝杆菌的原发感染，也可以是继发性于肺结核的胸膜病变。既往胸液结核分枝杆菌培养阳性率在25%以下，传统认为结核性胸膜炎的发病主要是由于结核分枝杆菌的菌体蛋白引起迟发型变态反应导致胸腔积液，现在发现胸膜活检有50%～80%的病例胸膜上有典型结核结节形成，胸膜组织结核分枝杆菌培养阳性率也在50%以上，故目前认为其发病是胸膜在遭受结核杆菌感染后产生针对其抗原成分的变态反应。

免疫力低下的人群较容易患此疾病，如营养不良，HIV患者等。

结核性胸膜炎的主要常见症状为低热、胸痛和咳嗽等。除此之外，随着病情发展，还会出现一些全身性症状。

1、发热

多为低热，部分表现为高热，甚至持续超过两周，也有患者不发热甚至没有症状。

2、胸痛

起病胸腔积液尚未滲出时主要症状为胸痛，多发生于胸廓扩张度最大的部位，如腋侧胸下部，疼痛性质为剧烈尖锐的针刺样痛，深呼吸及咳嗽时更甚，浅呼吸、平卧和患侧卧位，胸痛可减轻，故患者想呈现急促呼吸样；待渗液增多时，壁层与脏层胸膜分开，胸痛即减轻。

3、咳嗽

咳嗽以干咳为主。

4、全身症状

常有厌食、乏力、消瘦、盗汗等非特异性毒性症状。

5、其他

当胸腔积液多时，可出现气急、胸闷等症状。

1、包裹性积液

渗出性胸膜炎治疗不及时或治疗不当，会很快发展为包裹性积液。

2、其他部位结核

单纯性结核性胸膜炎治疗不当或未完成规定的疗程，5年内约2/3的患者发生其他部位结核或重症结核，如播散性结核，肺结核、胸壁结核等。

3、肺气肿、肺源性心脏病

一侧胸膜肥厚形成纤维板束缚肺功能可并发对侧肺气肿，亦可导致慢性肺源性心脏病，甚至心肺功能衰竭。

1、反复出现低热、胸痛和咳嗽等症状。

2、伴有厌食、乏力、消瘦、盗汗等非特异性毒性症状。

3、伴有胸闷、气急、呼吸困难等症状。

4、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

症状平稳可到呼吸内科就诊或感染性疾病科；危及生命的情况请到急诊科就诊。

1、病情平稳者提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能需要做胸部检查，建议穿宽松的衣物。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您的症状何时开始？随着时间的推移，疼痛有加重吗？咳嗽是间歇性的还是持续性的？

2、您的疼痛会扩散到身体的其他部位吗？

3、您会用什么词来形容您的胸痛感觉？

4、除胸痛外，您是否还有其他症状和体征，例如呼吸困难，头昏眼花或呕吐？

5、以前有过胸痛吗？什么原因造成的？

6、您有接触过结核病人吗？是什么时候接触的呢？

7、你吸烟吗，吸烟多久了，每天吸多少？

1、我咳嗽、胸痛的原因是什么？

2、我需要做哪些检查？

3、我需要门诊治疗，还是住院治疗？

4、我现在需要什么治疗方法？我需要手术治疗吗？能治好吗？

5、这些治疗方法有任何风险吗？

6、如果吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

7、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

8、家人们应该注意什么？或者应该做好哪些防护措施？

9、回家后再次出现类似症状该怎么处理？

10、在日常生活中我应该注意什么？

11、我该怎么去监测疾病？出现怎么样的情况我需要回医院复诊？

12、若没有特殊情况，我需要复查吗？多久一次？

当出现发热、咳嗽、胸痛、胸闷等症状时，需及时就医，医生会先给患者做体格检查，初步了解情况后，再选择性的让患者做胸液常规检查、生化免疫检查、细菌学检查、X线检查、超声检查、CT检查、胸膜活检、结核菌素皮肤试验等检查，必要时可行胸腔镜检查，以明确诊断及判断病情发展情况。

当患者胸腔积液量多时，病侧呼吸运动度减弱。气管心脏移向健侧，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减低或消失；干性及少量渗出性胸膜炎腋侧下胸部常有恒定的胸膜摩擦音，吸气及呼气时均可闻及。

1、胸液常规检查

胸腔积液一般为草黄色，少数可呈血性，白细胞数增加，早期以中性粒细胞为主，之后转为以淋巴细胞为主，有助于结核病胸水的判断。

2、生化免疫检查

本检查可通过对胸腔积液的生化免疫检查，根据腺苷酸脱氨酶（ADA）、溶菌酶（LZM）、乳酸脱氢酶（LDH）、γ干扰素（IFN-γ）、肿瘤坏死因子（TNF-α）等指标结果，为诊断结核性胸膜炎提供参考依据。

3、细菌学检查

通过培养胸腔积液或穿刺活检组织，若为阳性，可为最终诊断提供依据。

胸膜活检若发下干酪样坏死性肉芽组织，即可确诊。

1、胸腔镜检查

本检查可直接观察病变部位，并在直视下行多个部位活检，诊断率高，适用于常规检查未能确诊者。

2、结核菌素皮肤试验

结核性胸膜炎多呈阳性反应，强阳性提示机体处于超敏状态，有助于诊断。

1、X线检查

干性胸膜炎胸部X线检查可无异常，当渗液量达200ml以上时，可见肋膈角变钝，一般多为单侧中量积液，表现为下胸部见外高内低上缘呈下凹的均匀致密阴影，鲜有因大量积液而导致患侧全为致密阴影的。胸部X线还可以发现肺内的其他病灶如上肺为主的结节、斑片影、纤维增值灶或钙化，提示同时存在肺结核可能有助于结核性胸腔积液的诊断。

2、超声检查

超声检查探测胸腔积液远较X线灵敏，可测出肋骨角少量积液，并可估计胸腔积液的深度和量，还可提供精确的穿刺定位，并能指导置管引流位置和胸膜活检。

3、CT检查

CT是发现胸腔积液最敏感的方法，可以发现极少量的积液，并能鉴别胸膜增厚、包裹性积液、肺内或纵隔巨大囊性肿块。CT发现肺内病灶和纵隔淋巴结肿大也远较胸部X线敏感，出现典型肺结核或淋巴结核的表现有助诊断。

根据患者典型的临床表现和相关检查结果，一般不难诊断。在诊断过程中应排除细菌性肺炎、癌性胸膜腔积液等疾病的可能。

1、细菌性肺炎

结核性胸膜炎急性期常有发热、胸痛、咳嗽或气促，胸部叩诊浊音，胸部X线检查表现为高密度阴影，可与肺炎球菌性肺炎混淆，尤其当后者伴有胸膜浆液纤维蛋白渗出时。但肺炎患者多急性起病，常有咳铁锈色痰，肺部呈实变体征。痰培养可发现病原菌，抗感染治疗有效。胸液穿刺检查有助于两者的鉴别。

2、癌性胸膜腔积液

当患者年龄在40岁以上，无结核中毒症状时，尤其为血性胸液时要注意与恶性肿瘤（如支气管肺癌、乳腺癌、淋巴瘤或胸膜间皮瘤）并发的胸液进行鉴别。后者胸液性质大多为血性，胸液増长快，反复胸穿刺抽液而胸液仍不消退，试验性抗结核治疗无效。测定胸液乳酸脱氢酶、癌胚抗原、铁蛋白及胸液细胞学和染色体检查有一定参考意义。胸部CT检查可见肺内肿瘤征，必要时可考虑胸膜活检或胸腔镜检查。

3、其他

干性胸膜炎主要表现为胸痛时还应与带状疱疹、流行性胸痛相鉴别。渗出性胸膜炎也应与其他少见疾病引起的胸膜腔积液鉴别，包括各种风湿性疾病、胃肠道疾病或药物诱发的胸膜腔积液等结核性脓胸应与普通细菌感染引起的脓胸鉴别，脓液作结核菌和普通细菌涂片和培养检查，有助诊断。

合理有效的使用抗结核药物，积极抽取胸液，适当使用糖皮质激素，以迅速控制病情发展，防止并发症和降低日后肺内或肺外结核的发生。

1、抗结核治疗

本病应早期合理联合使用化学药物进行治疗，疗程一般为12个月，若是初治轻症疗程可以为9个月，少数疗效欠佳的患者可适当延长疗程。且应避免过早停药，防止远期发病。常用药物有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素等。

2、激素治疗

糖皮质激素可降低机体的变态反应和炎症反应，使症状减轻，促进胸液吸收，防止胸膜粘连。

异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素

以下两种情况应考虑行手术治疗

1、包裹性胸膜炎内科治疗胸水长期不吸收或转为脓胸。

2、结核性脓胸经内科治疗经久不愈者或合并支气管胸膜瘘。

胸腔穿刺抽液是结核性胸膜炎的中药治疗措施。它不但有助于诊断，且可以解除积液对肺及心血管压迫，使肺复张，改善呼吸，减轻相应症状。还可防止纤维蛋白沉着和胸膜增厚，避免肺功能受损。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

本病的预后与病情、治疗是否及时等因素有关。大部分患者经过正规治疗，一般预后良好。但若出现严重并发症转为慢性感染，影响到心肺功能，一般预后较差。

1、本病控制结核的过程较漫长，且易复发，可能影响患者的心理，使患者感到烦躁、抑郁，不愿意积极配合治疗，使病情恶化。

2、本病发展到一定程度，可能会影响患者的心肺功能，使患者无法如正常人一般生活工作，严重影响患者的日常生活。

3、可能会出现包裹性积液、其他部位的结核病、肺气肿、肺源性心脏病等并发症，严重时可危及患者生命。

一般不会自愈。

通过抗结核等治疗可实现治愈。

患者应充分认识到良好的生活习惯和心理状态对治疗结核性胸膜炎有比较重要的作用。同时增强体质、合理膳食等对本病也有积极作用。在患者长期服药期间需定期医院复查，以了解治疗效果及监测药物副作用对机体的损害情况。

结核性胸膜炎患者受所患疾病轻重程度和其他因素的影响，会产生多种心理障碍和思想负担，有的怕影响工作、有的怕影响学业、有的怕影响升迁、有的担心无法治愈等。此时患者应积极向医生询问疾病相关知识，了解疾病的预后，树立信心，相信积极配合治疗。患者家属也应多陪伴患者，多给予患者鼓励、支持等，使患者感受到家庭的温暖，消除其孤独感，以排解负面情绪。

1、在服用抗结核药治疗时，不可擅自停药换药，以免影响治疗效果，加重病情。

2、利福平必须饭前一小时顿服，疗效最佳；使用硫酸链霉素时,如出现眩晕、耳鸣、听力减退等，症状时应及时到医院就诊；吡嗪酰胺、利福平等可引起肝功能损害等，应定期复查肝功能。

1、保证充足的睡眠和休息，不要过度劳累，避免因劳累导致的免疫力下降，导致病情复发或加重。

2、患者应每天进行恢复锻炼，如登楼梯、骑车等，特别是胸膜有粘连的患者，以提高肺活量，恢复肺功能。

3、患者应少去公共场所，以预防感冒等交叉感染，如果必须外出，需要带好口罩且不可随地吐痰。

患者应每月定时到医院复诊，主要是复查肝功能、肾功能、尿常规、X线等，以明确治疗情况和药物副作用对患者身体有无损害。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

1、饮食要富于营养，高维生素饮食，要多食含维生素多的蔬菜和水果，如橘、柑、梨、苹果、大白菜、卷心菜、菠菜、空心菜等。

2、应多食富含蛋白质的食物，如鸡、鸭、鹅肉，瘦猪、牛、羊肉。

3、应多吃植物类食品，如面粉、豆类食物及大豆制品。

1、戒烟禁酒，忌食辛辣，可能会刺激机体，影响病情恢复。

2、尽量少吃或不吃海鲜，因为抗结核药有增高血尿酸的副作用，而海鲜会使其加剧。

1、尽量避免接触结核病人，避免到人群密集的地方，外出应戴口罩。

2、当出现以下情况可进预防性化疗，主要用于下列对象：

（1）3岁以下婴幼儿未接种过卡介苗而结素试验阳性者。

（2）与开放性肺结核病人（多系家庭成员）密切接触者。

（3）结素试验新近由阴性转为阳性者。

（4）结素试验呈强阳性反应者。

（5）结素试验阳性需较长期使用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂者。

3、多参加户外运动，如跑步、跳远等，增强抵抗力，抵御结核杆菌的侵袭。

4、经常开窗通风、晾晒被褥，以减少结核杆菌的感染与传播。

5、保证充足的营养摄入，避免因营养不良导致的抵抗力下降。

为预防结核杆菌感染，可接种卡介苗，适用于婴幼儿和儿童。接种卡介苗禁忌证：阳性结素反应；湿疹或皮肤病患者；急性传染病恢复期（1个月）；先天性胸腺发育不全症或严重联合免疫缺陷病患者。