结直肠损伤

结直肠损伤（injury of the colon and rectum）是较常见的腹内脏器损伤，居腹部外伤中的第4位，占腹部创伤的10%~22%，多数为开放性穿透性损伤，平时常见为刺伤及医源性损伤。由于交通伤以及车辆撞击伤、摔伤、打击伤、压伤的增加，近年来闭合性钝性结肠损伤发病率迅速升高。患者主要表现为腹痛、恶心、呕吐、发热、肛门或会阴部疼痛、肛门流血、休克等。若不及时治疗可能出现腹膜炎、腹膜后感染等并发症，严重时可危及生命。

1、根据损伤的类型分类

（1）挫伤(血肿)

指结直肠损伤后，肠壁的连续性没有中断，但是在肠壁上出现血肿，常表现为不规则腹痛，没有典型的空腔脏器穿孔症状，但是由于感染等因素可以导致肠壁穿孔。

（2）撕裂伤

①未穿孔：非全层或浆膜撕裂。

②穿孔：全层，但未完全横断。

③大块毁损：撕脱、复杂性、破裂、组织丢失、明显粪便污染。

2、根据受伤的原因分类

（1）医源性损伤

①器械操作造成损伤：灌肠或乙状结肠镜插入太猛；结肠气钡造影时压力过高；内窥镜检查注气过多或镜下息肉摘除穿孔等。

②肛门直肠手术：如痔PPH术（痔上黏膜环切术）、肛瘘切除术、骶前肿瘤切除术、直肠脱垂手术等，导致肛门部和直肠损伤。

③妇产科手术：如清宫术、盆腔肿瘤切除术、阴式子宫切除术等。

④盆腔放疗后。

⑤其他：如误将苏尔灌肠的碱性烧伤等。

（2）非医源性损伤

①刺伤：异物刺入所造成的直肠肛管损伤。可经皮肤刺入，于体内伤及直肠肛管；也可经肛门插入，直接造成肛管直肠损伤。如从高处坠落，坐于直立的钢筋等棒状物上或精神异常者自行将玻璃瓶、棍棒等插入肛管内损伤。

②撕裂伤：车祸或自然分娩过程中伴随会阴部撕裂同时发生肛管直肠损伤。此外，经直肠性交也可引起肛管直肠撕裂伤。

③火器伤：枪弹、爆炸物可经腹部、臀部、会阴部、髋部甚至大腿射入而导致肛管直肠的损伤。

本病不会传染。

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目前暂无循证医学证据支持该疾病好发于某一人群。

结直肠损伤的发生原因多种多样，主要包括钝挫伤、刀刺伤、火器伤、医源性损伤等。

1、钝挫伤

腹部遭受重物撞击，如工伤、车祸、坠落、摔跌、殴斗、拳击、牲畜顶撞等钝性暴力打击，大肠位于后腹壁与前腹撞击力之间，致使肠壁受伤，穿孔或断裂。

2、刀刺伤

平时多见于殴斗、凶杀、抢劫等治安事故。

3、火器伤

平时较少见，主要发生在战时。

4、医源性损伤

医源性损伤所致结直肠损伤是目前常见的结直肠损伤的原因，特别是随着乙状结肠镜、纤维结肠镜检查和治疗的普及，结肠镜治疗后发生结直肠穿孔的病例并不少见，特别是由于这类患者存在医疗纠纷，导致在诊断和治疗上的延误较多，治疗效果较差。

本病患者根据损伤的不同，可有不同的临床表现。主要包括腹痛、恶心、呕吐、发热、肛门或会阴部疼痛、肛门流血、休克等。

1、结肠损伤

病人可出现发热，腹膜刺激征明显。腹膜后结肠损伤破裂则发生严重的腹膜后蜂窝织炎。发生休克时可见病人精神萎靡不振、反应迟钝、脉搏细速、血压下降、尿少、四肢湿冷等。

2、直肠损伤

腹膜外直肠损伤表现为肛门或会阴部疼痛，肛门流血，膀胱损伤时肛门流尿。严重的骨盆骨折合并直肠损伤时可合并休克表现。

腹腔感染和感染性休克是结直肠损伤的主要并发症。

1、剧烈腹痛。

2、肛门大量流血。

3、精神萎靡不振、反应迟钝、脉搏细速、尿少、四肢湿冷。

4、出现其它危急情况。

以上均须紧急处理，及时前往急诊科，必要时拨打急救电话。

患者出现结直肠损伤应及时到急诊科就诊，医生会根据患者病情转诊至肛肠外科或普通外科行手术治疗。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

3、可安排家属陪同就医。

4、可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您目前都有哪些不适？

2、您什么时候出现的这种情况？

3、您的症状是持续存在还是间歇性发作的？有什么规律吗？

4、自从您发病以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

1、我的情况严重吗？能治好吗？

2、我需要如何治疗？需要住院吗？多久能好？

3、这些治疗方法有什么风险吗？？

4、我需要做什么检查？这些检查在医保报销范围内吗？

5、回家后我该怎么护理？

6、我需要复查吗？多久一次？

当患者出现腹痛、恶心、呕吐、发热、肛门或会阴部疼痛、肛门流血等症状时，需及时到医院就诊。医生会先给患者进行体格检查，初步了解患者一般情况，而后会选择性的让患者进行血常规、腹部X线检查、B超和CT检查、诊断性腹腔穿刺、诊断性腹腔灌洗、腹腔镜检查等，以明确诊断及判断患者病情。

1、视诊

可通过腹部视诊，观察患者腹部外形、有无肠型、肠蠕动波。

2、触诊

通过腹部触诊判断有无腹肌紧张，有无压痛、反跳痛，并查看腹痛范围、部位，注意有无肿块、移动性浊音等。

3、听诊

通过腹部听诊，确定肠鸣音有无亢进或减弱。

4、直肠指检

若发现指套染血时可以判定结直肠损伤的存在，根据色泽可以帮助定位，直肠损伤位置较低时可触及肠壁断裂处。

血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例增高。

1、诊断性腹腔穿刺

简便易行，如有脏器损伤，阳性率一般在90%以上。根据穿刺物的性质，能判断是否有空腔脏器破裂，但对结肠伤的诊断无特异性，且腹膜穿孔阴性，不能排除腹内脏器损伤。

2、诊断性腹腔灌洗

对于闭合性腹外伤有较高的诊断价值，其诊断率高达95%。与诊断性腹腔穿刺一样，对判断有否结肠伤仍无特异性。

3、腹腔镜检查

能直接发现腹内脏器损伤情况，可发现结肠损伤的部位、程度及与周围脏器的关系，准确率在90%以上，对早期诊断有价值。

1、腹部X线检查

发现膈下游离气体有助诊断，但无膈下游离气体时也不能排除诊断，腹膜后结肠损伤可出现腹膜后积气、伤侧腰大肌阴影模糊或消失。骨盆骨折时应想到直肠损伤的可能。

2、B超和CT检查

可观察腹腔内有无液体，腹膜后血肿以及实质性脏器合并伤。

根据患者既往的创伤或手术病史，以及腹痛、恶心、呕吐、发热、肛门或会阴部疼痛、肛门流血等临床症状，结合相应的检查结果进行分析，一般可以明确诊断。

一旦确诊结直肠损伤，应及早治疗。医生处理时会考虑相应的致伤因素、伤者的一般情况、受伤至手术的间隔时间等，以制定合理的治疗方案，主要以手术治疗为主。

暂无有效药物治疗。

无

1、一期手术

是指行受损结肠肠段或腹膜返折以上直肠损伤的修补或切除后吻合，而不行修补肠段的外置或粪便转流，一期手术的指征：

（1）伤后至手术时间在8小时以内。

（2）年龄＜60岁，血浆白蛋白＞35g/L。

（3）无严重的机体疾病及其他器官严重损伤。

（4）无休克或休克得到纠正者或失血量不超过正常血容量的20%。

（5）肠内粪便少，腹腔没有严重的污染。

（6）无肠系膜血管的严重损伤。

（7）经过肠道准备的医源性损伤。

（8）低速非爆炸性损伤或刀伤所致的小穿孔。

2、二期手术

是在受损肠段修补或切除吻合的基础上行结肠修补原位外置术或粪便转流术，术后视病情的具体变化择期行外置肠段回纳或造口关闭术。尽管该术式有需二次手术、造口护理及增加患者的经济和精神负担等缺点，但其优点也较突出：有利于吻合口不受肠腔粪便的污染而愈合，并且不至于因肠管坏死、肠内容物泄漏而引起严重的腹腔再次感染，杜绝了一期手术中有可能发生吻合口瘘这一严重并发症的发生。适用于下列情况：

（1）年龄＞60岁，营养状况较差或合并有严重的基础疾病。

（2）受伤到手术时间8小时以上。

（3）腹腔污染严重。

（4）合并有腹腔内两个以上器官的严重损伤。

（5）合并有其他部位的多脏器损伤或休克。

3、腹膜返折以下的直肠损伤

合并骨盆骨折和盆腔脏器的损伤，常需经腹会阴联合手术，开腹的目的在于探査腹腔并行转流性乙状结肠造口，并在损伤经肛门操作困难时可切开腹膜返折行病灶的显露、修补或切除吻合、清创、冲洗等。

受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

本病的预后与患者是否出现并发症、是否及时治疗等因素有关。及时治疗，部分患者预后良好，不会危及生命。

可能出现腹膜炎、腹膜后感染等并发症，严重时可危及生命。

若及时治疗，可改善临床症状，挽救患者生命，提高患者生活质量。

患者应以积极的心态面对疾病，日常生活中需注意休息，避免剧烈运动，养成良好的排便习惯，保持个人卫生。手术患者应注意避免伤口感染。另外，在病情好转后适当进行锻炼，遵医嘱按时复查。

1、心理特点

结直肠损伤患者因突然受伤，且伤势重，创伤大，可能会产生恐惧、焦虑、悲观等情绪。

2、护理要点

（1）家属：多关心、鼓励患者，对患者给予必要的帮助，减轻患者的负面情绪。

（2）患者：以良好的心态面对疾病，主动与医护人员或家属沟通，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。

1、病情恢复期间应注意休息，保证充足的睡眠，避免剧烈运动，减少机体消耗，促进机体恢复。

2、养成良好的排便习惯，定时排便，避免便秘。

3、注意个人卫生，排便后清洁肛周皮肤。

4、病情允许时适当进行锻炼，增强免疫力。

5、戒烟戒酒。

遵医嘱按时复诊，复查血常规、腹部X线。

1、术后卧床休息，根据医嘱采取合适的体位。

2、注意观察患者意识、呼吸、血压、心率等，以及手术伤口渗血、渗液情况，发现异常及时告知医生。

3、术后若放置引流管，保持引流管通畅，避免引流管堵塞、扭曲、受压。

4、保持手术区域清洁、干燥，避免伤口感染。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

加强营养，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食，多吃新鲜的蔬菜水果。

病情恢复期间应尽量避免食用油腻、辛辣、刺激的食物。

生活中注意日常防护可降低本病发病风险。

1、遵守交通规则，注意驾驶安全。

2、对于高空作业人群做好防护措施，防止坠落。

3、避免打架斗殴，遵守社会规则。