开放性颅脑损伤

开放性颅脑损伤（open cerebral injury）是颅脑各层组织开放伤的总称，它包括头皮裂伤、开放性颅骨骨折及开放性脑损伤。硬脑膜是保护脑组织的一层坚韧纤维膜屏障，此层破裂与否，是区分脑损伤为闭合性或开放性的分界线。开放性颅脑损伤的原因很多，大致划为两大类，即非火器伤与火器伤。产生损伤程度、范围不同，临床表现也有所不同，可出现意识障碍、癫痫、头痛、呕吐等。轻者经过及时治疗，一般预后较好；病情重者则预后不佳。

无传染性。

暂无确切的流行病学数据。

无特定好发人群。

开放性颅脑损伤中以非火器颅脑损伤较多见，而火器性颅脑损伤是在战争时期十分常见的一种严重战伤，尤其是火器性颅脑穿通伤。

1、非火器性颅脑开放伤

非火器性颅脑开放伤的致病因素较多，可概括为打击伤和碰撞伤两大类，前者系因钝器或锐器打击在相对静止的头部所致，常见的锐器为刀、斧、锥、剪、钉或匕首，后者则为移动的头颅碰撞在相对固定的物体上而造成。

2、火器性颅脑开放伤

由于火器高速度的通过脑组织，造成在弹道周围的脑组织被破坏，破损的脑组织或被排除在弹道的出入口之外或被挤压形成弹道壁。

1、不遵守交通规则、危险驾驶等。

2、打架斗殴。

3、在特种行业生产工作中违反安全生产条例。

开放性颅脑损伤的临床表现因致伤因素、损伤部位的不同及有无继发性出血或感染的不同而有所不同，典型症状包括意识障碍、颅内压增高、全身症状等。

1、创面的表现

开放性颅脑损伤严重者可见伤口裂开，颅骨碎裂外露，碎烂的脑组织、脑脊液外溢；轻者局部伤口可以很小，被头发掩盖而不易发现。有时致伤物，如钉、锥、铁杆等嵌顿于骨折处或颅内。

2、脑损害症状

（1）局灶性神经系统症状：损伤累及脑功能区，可出现相应的神经系统症状，如肢体瘫痪、意识障碍、失语，视野缺损及偏身感觉障碍等。如伤及颅神经，则出现相应的神经损伤症状。

（2）意识障碍：开放性颅脑损伤患者常有不同程度的意识障碍，但不如闭合性颅脑损伤严重。局限性穿刺伤、切割伤，如未伤及脑功能区，不发生颅内血肿、脑受压，则可无意识障碍或仅有短时间意识障碍。而广泛性脑损伤，脑干或下丘脑损伤，合并颅内血肿或脑水肿引起颅内高压者，可出现不同程度的意识障碍。

（3）颅内压增高的表现：由于脑脊液及液化坏死的脑组织从伤口溢出，或脑组织由硬脑膜和颅骨缺损处向外膨出，在一定程度上缓和了颅内压，因而颅内压增高常不明显；但如果并发颅内血肿、颅内感染、广泛脑挫裂伤或严重的脑水肿，颅骨骨折呈凹陷性，骨折片彼此相嵌重叠和硬脑膜裂口较小时，亦可出现颅内压增高的表现，出现头痛、呕吐、进行性意识障碍，甚至发生脑疝。

（4）癫痫：开放性颅脑损伤癫痫发生率较闭合性脑损伤高，伤后早期癫痫可能与损伤的刺激或脑皮质挫伤有关。

（5）颅内感染症状：开放性颅脑损伤常有异物、骨片、毛发等碎片被带入颅内，伤道内有失活的脑组织和血凝块，为细菌繁殖提供良好条件。如清创时间延迟或清创不彻底，容易发生化脓性脑膜炎、脑炎或脑脓肿。表现为头痛、呕吐、颈项强直、高热及脉速等毒性反应。

3、全身症状

开放性颅脑损伤多有失血，故常呈面色苍白、脉搏细弱、血压下降等表现。损伤早期可有休克的表现，休克的常见原因为头皮裂伤及颅内大的动脉、静脉破裂失血，多发伤导致的其他脏器出血。

1、外伤性颈内动脉海绵窦瘘

典型症状为搏动性突眼，眼球运动障碍，球结膜充血、水肿。

2、外伤性动脉性鼻出血

颅底骨折伤及颈内动脉，蝶腭动脉或筛动脉可引起难以制止的动脉性鼻出血。

3、脑膨出

一般可分早期脑膨出（1周内）和晚期脑膨出（1周以上）。

4、脑脓肿

是脑穿透伤的常见并发症和后期死亡原因之一。早期彻底清创是预防脓肿发生的关键措施。

5、外伤性癫痫

多见于颅脑穿透伤后，任何时期均可发生，但以伤后3～6个月发病率最高。早期发作与脑挫伤、脑水肿、血肿及凹陷骨折有关。晚期发作多因脑脓肿、脑疤痕和脑萎缩等引起。临床以局限性发作为主，亦可呈大发作。

6、颅骨缺损

开放性颅脑伤清创术后可遗留有颅骨缺损。一般伤口愈合后3个月可修补，感染过的伤口需延至伤后半年以上。

7、颅脑伤后综合征

颅脑伤后，不少病人可留有某些神经方面或精神方面障碍的表现统称为颅脑损伤综合征。病人主诉经常有头晕，头痛，恶心，厌食，疲劳，易激动，耳鸣，多汗，心悸，记忆力减退，精神萎靡，失眠，性功能减退，月经失调等。症状时轻时重，与精神情绪状态有一定关系，病人主诉常多于神经系统阳性体征。

1、外伤后出现意识不清、瞳孔散大。

2、受伤创面较大。

3、大量失血、休克等。

4、出现其他危急情况。

以上均须急诊处理或拨打急救电话。

1、外伤后有头痛、呕吐等症状。

2、有局部隆起或明显伤口者。

3、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均需及时就医咨询。

1、情况危急、症状严重者，请到急诊科就诊。

2、病情相对平稳者请到神经外科就诊。

1、提前预约挂号或拨打120急救电话，并携带身份证、医保卡、就诊卡等，尽量让家人或朋友陪同前往。

2、着穿脱方便的衣物，尽量不穿含有金属配饰的衣物，便于行MRI等相关检查。

3、若近期有就诊经历或既往有相关病史，请携带相关病历、检查报告等。

1、您是如何造成的颅脑损伤？现在有哪些地方感到不适？

2、您既往有没有受过伤，做过什么大手术吗？

3、您以往有无药物过敏？有无长期服用阿司匹林等药物？

4、您和您的直系亲属有无出血性疾病史？

1、我的病情会危及生命吗？需要做手术吗？

2、我需要进行什么检查？这些检查对我有伤害吗？价格多少？

3、我可以选择不做手术吗？

4、大概需要治疗多长时间？可以治愈吗？会留疤吗？

5、手术有多大风险，对我身体有什么损害吗？

6、手术后会有后遗症吗？

患者出现颅脑外伤后，应及时就医。医生首先会对患者进行体格检查，然后可能建议患者行腰椎穿刺检查、脑脊液放射性同位素检查、头颅X线平片检查、CT和MRI检查、脑血管造影检查等，以明确诊断，评估病情。

主要检查患者的生命体征，评估病情严重程度。

1、腰椎穿刺

多用于手术后或创伤的晚期，确定颅内有无感染和蛛网膜下隙出血。

2、脑脊液放射性同位素检查

对颅底骨折合并脑脊液漏具有诊断性价值。

1、头颅X线平片检查

应作为开放性颅脑损伤常规检查，包括正侧位和凹陷区的切线位照片。了解颅骨骨折范围、凹陷度、颅内异物、骨碎片分布以及气颅等情况。

2、CT和MRI检查

CT扫描可以明确脑损伤的部位和范围，了解有无继发颅内血肿，并能对异物或骨片的位置、分布做出精确的定位。对后期的脑积水、脑脓肿、脑穿通畸形及癫痫病灶均有重要诊断价值。MRI一般不用于急性期检查，但对于后期判断脑损伤的程度、脑水肿、慢性血肿等有一定意义。

3、脑血管造影检查

患者出现海绵窦损伤征象时，脑血管造影可以发现海绵窦动-静脉瘘或外伤性动脉瘤。

非火器开放伤的诊断比较容易，根据受伤情况体检可做出判断。但对于颅骨骨折、脑组织损伤、颅内异物的诊断还需依靠X线和CT检查；火器性颅脑开放伤根据病史、临床表现、头部X线检查或CT检查可诊断。

开放性颅脑损伤发生时一般伤情比较严重，受伤环境复杂，因此合理有效的现场急救处理是救治此类疾病的重要基础。患者得到妥善处置后，应立即转送到附近医院进行颅脑清创等治疗。

伤后24小时内，肌内注射破伤风抗毒素。

破伤风抗毒素

1、非火器性颅脑开放伤的治疗

尽可能在伤后6～8小时内行清创手术，但清创时间多取决于患者伤后来院就诊的时间。目前应用抗生素的条件下，早期清创缝合时间最晚可延长至48小时。清创完毕应缝好硬脑膜与头皮。伤道与脑室相通时，应清除脑室内积血，留置脑室引流管。如果脑组织膨胀，术后颅内压仍高，可以不缝硬脑膜，并视情况做外减压（颞肌下减压或去骨瓣减压）。

2、火器性颅脑开放伤的治疗

早期清创，处理清创的目的是把创道内污染物如毛发、泥沙、碎骨片、弹片异物、坏死碎化的脑组织、血块等清除，经清创后使创道清洁、无异物、无出血、无坏死脑组织，然后修补硬脑膜，缝合头皮，由开放伤变为闭合伤。清创要求早期和彻底，同时尽可能不损害健康脑组织，保护脑功能。

治疗周期一般受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

1、非火器性颅脑开放伤

及时清创处理，预防感染。应尽早清除挫碎组织、异物、血肿，修复硬脑膜及头皮创口，变有污染的开放性伤道为清洁的闭合性伤道，为脑损伤的修复创造有利条件。

2、火器性颅脑开放伤

火器性颅脑损伤包括及时合理的现场急救，快速安全的转送，在有专科医师和设备的医院进行早期彻底清创和综合治疗。

伤情轻者经过及时治疗，一般预后较好；重者则预后不佳。

严重者可导致死亡。

经过合理的急救，部分患者可获得临床治愈。

开放性颅脑损伤患者在日常中需注意密切观察生命体征变化，观察伤口处有无脑脊液漏，渗血，有无癫痫发作，术后应注意科学管理伤口。

1、心理特点

开放性颅脑损伤患者可能出现意识障碍、癫痫、头痛、呕吐等症状，若没有接受积极有效的治疗，可危及患者生命，患者可能产生焦虑、恐惧的情绪。

2、护理要点

患者家属应陪护在患者身边，支持理解患者，给予患者心理支持和生活上的帮助，避免患者自己沉浸在负面情绪中，患者也应相信医生，主动从恐惧中走出来，积极配合治疗。

1、遵医嘱按时、按量服药，不可突然停药、改药及增减药量，以免加重病情。

2、服用抗生素者要注意有无腹泻、恶心、皮疹等过敏反应，出现严重过敏反应时应及时停药通知医生。

3、应用脱水剂降低颅内压时要注意有无低血压或者肌无力、腹胀、食欲减退等电解质紊乱症状，出现严重不良反应时应及时告知医生。

1、建议患者养成规律的生活习惯，保持居室内干净、整洁，每天开窗通风，保持室内空气清新。

2、注意个人卫生，避免搔抓伤口，可用75%酒精或络合碘擦拭伤口，待拆线1个月后方可洗头。

3、患者应随天气变化及时添减衣物，防止感冒。

4、神经功能缺损者应坚持进行康复训练，可同时选择行辅助治疗(如高压氧、针灸、理疗、按摩、中医药、助听器等)。

5、癫痫患者不宜单独外出、登高、游泳、驾驶车辆及高空作业，发作时应就地平卧，头偏向一侧，家属为其解开衣领及裤带，在上下齿间放置手帕类物品，不强行按压肢体，不喂水和食物。

6、颅骨缺损者注意保护骨窗局部，外出戴防护帽，尽量少去公共场所，一般术后半年可行颅骨修补术。

3~6个月门诊复查，如原有症状加重，出现头痛、呕吐、抽搐、不明原因发热、手术部位发红、积液、渗液等，应及时就诊。

1、术后注意保持呼吸通畅。

2、遵医嘱，继续服用降颅压药物，或配合医生行其他降颅压措施。

3、家属应注意患者的创口和引流管，观察有无再出血和感染，若有不适，及时向医生咨询。

开放性颅脑损伤患者饮食宜清淡、易消化为主，多进食高热量、高蛋白、富含纤维素、维生素丰富的清淡饮食，养成规律的饮食习惯，建立均衡的饮食结构，有利于疾病的恢复。

1、多进酸食，酸性的食物提供给人体丰富的维生素C、维生素B₆等，如花生、核桃、猪肉、牛肉、鸡、鸭、鹅、鱼、虾、蛋类等。

2、控制饮水，大量液体进入体内，会增加间脑的负担，从而诱发癫痫。

3、多进食豆类、谷类食物，可缓解癫痫患者的病情。

4、某些矿物质对部分患者有帮助，镁（大量存在于全麦面粉、小米、无花果、肉、鱼、坚果和豆类中），锌（存在于肉、家畜内脏、麦芽、坚果、蟹、牡蛎和小扁豆中）和钙（主要存在于牛奶和乳制品中）帮助预防惊厥。

5、可多食润肠道通便的食物（如蜂蜜、香蕉、胡桃、杏仁、菠菜等），以保持大便通畅。

1、避免食用易诱发癫痫的食物。如羊肉、狗肉、鲤鱼等均不宜多食用。

2、烈酒、浓茶、咖啡应绝对禁止。

3、胡椒、辣椒、芥末、大葱、大蒜等辛辣调味品也应适当限量。

4、少吃盐。

预防开放性颅脑损伤应避免遭遇脑部暴力损伤，故在日常生活中应注意做好自我防护，如高空作业者注意检查并佩带保护性措施、开车应注意遵守交通规则避免车祸，还应避免打架、斗殴等可能遭遇脑部暴力损伤的行为。