Leber遗传性视神经病变

Leber遗传性视神经病变（Leber hereditary optic neuropathy，LHON）又称为Leber病或家族性视神经病变，是一种由线粒体DNA突变所引起的母系遗传性视神经萎缩。由线粒体DNA11778、14484或3460等位点突变引起，它是遗传性视神经病变的常见类型，好发于青年男性。主要临床表现为双眼先后发生的无痛性视力突然急剧下降，疾病早期视盘充血、毛细血管扩张，进展至后期视神经萎缩。

不会传染。

LHON是最常见的线粒体病，东北英格兰地区的患病率为1/27 000，而在一个以欧洲人群为基础的荟萃分析中，该病的患病率为1/45 000。在我国邢台地区的一项以医院为基础的流行病学研究中，粗略估计邢台地区LHON患病率下限为1.092/100 000。

LHON发病年龄通常为15～35岁，男女患者比例大致为5:1。

LHON是线粒体DNA突变所导致的疾病，位于线粒体基因组上的第11778、第14484和第3460位点为该病的3个原发位点，90％以上的LHON病人中能够发现G11778A、G3460A、T14484C三个突变中的一个，尤以G11778A最多，占50％～80％。上述突变可影响线粒体呼吸链复合体Ⅰ的正常功能，导致线粒体ATP合成减少及活性氧（reactive oxygen species，ROS）产生增多，引起神经节细胞的凋亡。

LHON的遗传特点包括：

1、上述三个原发位点有一个共同的特征，即产生错义突变（即指DNA碱基对发生替换后，使mRNA的一个密码子变成代替另一种氨基酸密码子而产生突变效应）；

2、在一些mt基因表现出突变热点的特性，主要位于ND₁基因和ND₆基因；

3、90%～95%的LHON患者与三个原发性mtDNA突变相关；

4、大多数突变位点为遗传同质性。

LHON主要症状为双眼先后发生的无痛性视力突然急剧下降，双眼发作间隔一般为数周到数月。眼底检查在疾病早期表现为视盘充血水肿、视盘旁毛细血管迂曲扩张，疾病后期视盘水肿和毛细血管扩张消退，最终视盘颞侧或全部呈萎缩性改变。多数LHON病人只存在眼部表现，少数可合并全身其他系统症状如智力障碍、癫痫、听力障碍、肌张力障碍等。

1、患者发病年龄多在十几至二十几岁，男性发病率远高于女性，发病呈母系遗传特点。

2、临床表现为双眼同时或先后急性或亚急性无痛性视力下降，单眼发病或双眼病变不对称者可出现RAPD阳性，眼底表现分为急性期、慢性期和萎缩期。急性期视盘充血、水肿，视盘表面毛细血管扩张、迂曲，但FFA检查无荧光素渗漏，后者可使其与视盘炎和AION相鉴别，视野表现为中心暗点，伴有色觉障碍；随病情发展，视盘颞侧充血、水肿逐渐减退，变得苍白，而此时视盘鼻侧和上、下部仍呈充血、水肿。随着视盘鼻侧和上、下部的充血、水肿逐渐减退，最后整个视盘呈苍白色，部分患者晚期可伴有视杯扩大和视盘周围血管白鞘。女性致病基因携带者眼底表现可以正常，也可能与LHON急性期相似，但均无视力、视野或色觉异常。

多发展为视神经萎缩，也可见急性球后视神经炎。

部分患者可能出现肌张力异常、共济失调、运动或智力障碍等神经系统的并发症。

患者可能出现智力障碍、听力障碍等伴随症状。

1、有LHON的家族史，近期视力下降；

2、视野中突然缺失一片区域；

3、无法正常辨认颜色。

当您出现以上情况时请及时去正规医疗结构就诊。

通常本病选择眼科就诊即可。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能需要进行详细的眼科检查，请您选择方便摘下的眼镜，并做好心理准备。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您目前都有哪些症状？

2、您的症状是什么时候开始出现的？中间有缓解的时候吗？症状变的越来越严重了吗？

3、您的症状出现有哪些诱因吗？是否有眼部外伤等经历？

4、您的亲属中有人患有LHON或其他的眼科疾病吗？

5、您平时生活、饮食规律吗？是否吸烟、饮酒？

6、您是否吃过一些有神经毒性或成分不明的药物、食物？

7、您是否既往有过治疗的经历？具体进行了哪些治疗？效果如何？

1、我的疾病是什么原因引起的？

2、我的症状还会继续加重吗？

3、我的视力可以恢复到什么程度？能完全恢复正常吗？

4、您推荐我进行哪些治疗？

5、我需要复查吗？多久一次？

6、我在生活中有哪些需要注意的事情吗？

7、我的疾病会遗传给我的孩子吗？

医生通常选择视觉诱发电位、眼底荧光血管造影、光学相干断层扫描、视野检查、眼底及眼压检查了解患者的眼部结构以及视野改变，还可以通过线粒体DNA检测确诊患者所患疾病。

医生可以通过体格检查初步了解患者的全身情况，排除一些全身疾病，并初步了解患者视力下降等症状的严重程度。

医生可选择线粒体DNA检测，11778（G-A），14484（T-C），3460（G-A）3个原发位点突变最为常见，其中1个阳性即可确诊，为LHON诊断的金标准。

1、视觉诱发电位（VEP）

LHON患者早期视觉诱发电位无明显改变，后期可有潜伏期延迟及振幅下降。急性期表现为P100波潜伏期略延长，振幅显著下降；萎缩期时P-VEP几乎熄灭。

2、视野检查

LHON患者视野检查通常表现为中心暗点或旁中心暗点，随病情进展，视野缺损扩展至周边。

3、眼底及眼压检查

眼底检查和眼压检查可以帮助医生判断患者眼部的基本情况，确定是否因眼压增大引起的病变。

1、荧光素眼底血管造影（FFA）

临床前期及急性期FFA检查可见视盘周围毛细血管扩张，但无渗漏，此点是与视乳头炎相鉴别的要点之一。萎缩期FFA示视盘荧光充盈迟缓，动脉明显变细，视盘血管明显减少。这是一项有创的检查，需要注射造影剂。

2、光学相干断层扫描（Optical coherence tomography，OCT）

OCT检查能显示LHON各期患者的视网膜神经纤维层（retinal nerve fiber layer，RNFL）厚度。早期（病程在6个月以下视网膜神经纤维层厚度（RNFL）在视网膜360°的平均范围内，上方，鼻侧及下方视网膜均变厚，而在颞侧象限无显著改变。所有萎缩期（病程6个月以上）RNFL均变薄，其中鼻侧象限降低幅度最小。在萎缩期，视力恢复者比较视力未恢复者，RNFL有所增厚，但颞侧象限例外。

3、其他

医生还会根据患者的病情选择CT、MRI等检查了解患者有无组织结构的改变。

LHON尚无明确的临床诊断标准。需详细询问患者家族史、发病年龄及病程进展特征。若患者为青年男性，符合母系遗传方式，急性起病，有双眼序贯发病的特点，结合眼底表现、OCT及视野检查可得到初步临床诊断。基因检测对LHON的确诊尤为重要，对患者进行外周血线粒体DNA检测，90％的患者可检测到3个常见原发位点突变之一，10％的患者可能携带罕见原发突变或携带2个原发位点突变。

1、常染色体显性遗传视神经萎缩

常染色体显性遗传性视神经萎缩（autosomal dominant optic atrophy，ADOA）同LHON一样，是遗传性视神经萎缩最常见的类型之一。典型患者表现为自幼双眼原因不明的视力低下，部分可以有无痛性缓慢进行性视力下降，视力变异大（以低视力为主），视盘颞侧苍白或广泛苍白，同时可有不同程度的色觉异常以及中心/旁中心暗点为主的视野缺损。该病与LHON均为遗传性视神经萎缩的常见类型，二者需进行鉴别。ADOA患者起病隐匿，常无明确发病时间，LHON有明确的发病时间，且发病前视力大多正常；ADOA直接表现为颞侧或广泛视盘萎缩，而LHON早期有视盘充血、水肿或视盘周围局部或广泛毛细血管扩张。典型的常染色显性遗传或母系遗传可以鉴别两种不同类型，但对小家系或无家族史的患者有时难以鉴别。此外，多数ADOA患者可检测出OPA1基因突变，基因检测有助于明确二者的诊断。

2、视神经炎

视神经炎泛指累及视神经的各种炎症病变，发生在球内段的炎症称为视乳头炎，发生在球后段的炎症称为球后视神经炎。视乳头炎表现为视盘充血、水肿，视野检查为中心暗点，易与早期的LHON相混淆。视乳头炎起病急骤，主要症状为单眼或双眼急性视力下降，可伴有眼球转动痛，通常无双眼序贯发病的特点，且对激素反应较好，可资鉴别。各种视神经炎病程后期均可出现视神经萎缩，需追溯疾病进程及治疗反应等信息，综合进行判断。

3、缺血性视神经病变

缺血性视神经病变是一种以急性视力下降、视乳头水肿及与生理盲点相连的象限性视野缺损改变为特征的视神经病变。主要由于供应视乳头的血液循环障碍所导致。缺血性视神经病变发病早期可有视盘水肿，疾病后期表现为视神经萎缩，需与LHON相鉴别。该病通常发生在40岁以上人群，常伴有高血压、动脉硬化等全身性血管病变，且具有小视盘、小视杯的解剖结构基础，视野改变为与生理盲点相连的象限性视野缺损，与LHON常表现出的中心暗点不同。缺血性视神经病变荧光造影检查存在视盘荧光素渗漏，可与LHON鉴别。

4、其他原因引起的视神经萎缩

外伤、多种中毒性视神经病变、颅内肿瘤或眼眶内肿瘤压迫，均可导致视神经萎缩，需与LHON病程后期的视神经萎缩相鉴别。若患者有外伤史或中毒性物质接触史，或头颅核磁、眼眶核磁发现占位性病变，应考虑上述疾病的可能。

LHON目前尚缺乏明确有效的治疗方法，可以通过一些治疗缓解患者的症状，尽量改善视功能，同时患者还要避免接触可能加重病情的因素。

1、避免眼或全身疲劳，不要有大幅度的生活环境与饮食起居的改变。

2、不喝酒、不吸烟（包括二手烟），可能会加重病情。

3、不使用神经毒性的药物或食物等。

1、艾地苯醌

是一种线粒体代谢辅助因子，可激活脑线粒体呼吸活性，改善能量代谢，目前被认为可能对早期LHON患者有一定治疗作用。

2、其他

包括辅酶Q10，维生素C、维生素E、维生素K、活性氧自由基清除剂、溴莫尼定等，但其疗效均不确切。

艾地苯醌、溴莫尼定

基因治疗是通过载体等方法将目的基因导入细胞核或线粒体，使该基因发挥作用，目前导入靶基因的途径主要有两种。基因治疗LHON的短期安全性目前已得到证实，可提高患者视力、改善视野和视觉诱发电位。但其有效性以及治疗剂量等指标还需进一步探索。

治疗周期一般为3～5周，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

大多数LHON患者会出现严重的视力损害。然而部分LHON患者可出现自发性视力提高，其与突变类型相关，11778位点突变患者视力预后最差，仅有4％出现自发性视力提高，14484位点突变患者视力预后最好，37％～65％出现自发性视力提高。且14484位点突变患者的最终视力显著优于11778突变患者和3460位点突变患者。

1、本病会使患者视力受到损害，会影响患者的正常学习、工作，甚至无法正常生活。

2、本病的预后较差，且少数患者会合并全身其他系统症状，如智力障碍、癫痫、听力障碍、肌张力障碍等，会严重影响患者的生活质量。

部分患者会有自发性的视力提高，与不同的位点突变有关。

本病目前没有有效的治疗方法，通过积极的治疗，有部分患者的视力可以有恢复，提高生活质量。

视力自发提高与突变类型相关，11778位点突变患者视力预后最差，仅有4％出现自发性视力提高，14484位点突变患者视力预后最好，37％～65％出现自发性视力提高。

本病是遗传性疾病，难以根治。

健康的生活与饮食习惯可以避免患者的病情加重，还可能对患者最终残余视力有益处。患者要避免眼睛或全身疲劳，不接触烟、酒，不使用神经毒性的药物或食物，尽量不要有大幅度的生活环境与饮食起居的改变。患者还要根据医生的安排，定期复查，及时了解病情的进展。

本病对患者的视力产生影响，患者可能因为生活不便、学习及工作机会的丧失等产生焦虑、抑郁等不良情绪。患者要积极地调整自己的心态，可以和患有相同疾病或症状相似的人群谈论如何适应新的生活，有哪些生活技巧等，不仅可以帮助患者尽快适应新生活，还可以消除心中的不安、焦虑，并且找到了可以倾诉心事的朋友。家属也要多关心、陪伴患者，帮助患者战胜不良情绪。

1、避免眼或全身疲劳，长时间的学习、工作中注意定时的休息，放松眼睛。合理的安排学习、工作计划，劳逸结合，避免疲劳。

2、不要有大幅度的生活环境与饮食起居的改变，尽量减少去陌生的城市旅游、突然地改变饮食结构或日常作息等。

3、不喝酒、不吸烟，不吸二手烟，酒精和香烟都可能会加重病情。

4、不使用神经毒性的药物或食物，使用药物前应告知医生自己的病情，遵医嘱用药。进食前尽量了解一下食物的主要成分，不吃成分不明的食物。

5、规律作息，适当运动，及时排解学习、工作中的压力。

根据医生的建议，定期复查，及时了解疾病的进展。

患者通常无需特殊的饮食护理，摄入身体所需的各种营养素即可，注意规律饮食。不喝酒，会使疾病加重，还要注意不要食用含有神经毒性的食物。

1、均衡饮食，提供身体每日所需的营养，可以适当在主食中加入一些粗粮。

2、多吃新鲜蔬菜、水果等食物，有利于身体健康。

3、补充足够的蛋白质，可以选择脂肪含量较低的肉类，如鸡胸肉等。

4、规律饮食，养成每天定时吃饭的习惯。

1、不吃含有神经毒性的食物，不吃成分不明的食物。

2、少吃辛辣刺激、油炸、熏烤、腌制的食物。

3、尽量避免不规律饮食，在节日的时候不要暴饮暴食。

1、由于该病预后不良且目前治疗方法有限，因此遗传咨询尤为重要。该病遵循母系遗传规律，男性患者其后代不发病，女性患者子女可能发病。女性患者及女性致病突变携带者应进行产前检测。

2、一些因素可能会诱发本病的发生，如眼或全身疲劳、生活环境与饮食起居的剧烈改变、喝酒、吸烟（包括二手烟）、使用神经毒性的药物或食物等，都应尽量避免。

3、有家族史的人群可以去正规的机构咨询，必要时进行基因检测。