类风湿关节炎的肾损害

类风湿关节炎（RA）是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性结缔组织病。近20年来由于肾活检技术的广泛开展及免疫学研究的不断深入，发现类风湿关节炎肾脏损害并不少见。患者中可见多种不同的肾损害，主要包括与类风湿关节炎本身相关的肾损害、类风湿关节炎治疗药物造成的肾损害、肾脏淀粉样变性等。临床主要表现为血尿、蛋白尿等，目前主要是对因治疗。

不会传染。

有文献报道，类风湿关节炎肾损害发生率为5％～50％。

有文献报道，因肾损害导致的死亡占类风湿关节炎患者全因病死率的3%~20%。

多见于老年人。

类风湿关节炎（RA）患者中可见多种不同的肾损害，既可以是疾病本身所引起，也可以是由治疗疾病的药物所引起，也可以是同时伴发的与类风湿关节炎不相关的肾脏疾病，这在老年患者中尤为多见。

1、类风湿关节炎

（1）与类风湿关节炎本身相关的肾损害：类风湿性关节炎本身病情的进展，机体免疫机制紊乱，循环中大量的免疫复合物可沉积在肾小血管基底膜等部位，导致血管炎症改变，进而导致肾脏损害。常见系膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病、局灶节段坏死性肾小球肾炎和小血管炎等。

（2）肾脏淀粉样变性：肾淀粉样病变是慢性类风湿关节炎的一种罕见并发症，也是最重要的威胁类风湿关节炎患者生命的并发症。淀粉样病变指组织或器官发生淀粉样变性而引起的慢性浸润性疾病，而肾淀粉样病变指某些原因如免疫功能异常、蛋白质代谢异常、结缔组织的变性分解导致淀粉样纤维过多沉积于肾脏引起的病变。根据淀粉样蛋白类型可分为轻链蛋白（AL）型淀粉样变性、淀粉样A蛋白（AA）型淀粉样变性、遗传性淀粉样变性（AF）等。

2、药物因素

药物引起的肾脏损害是本病最常见的原因。

（1）引起肾损害常见的药物包括金制剂、青霉胺、长期大量使用非留体抗炎药等。

（2）一些研究表明，生物性抗风湿药（DMARD）可能对肾功能产生不利影响，但目前仍存在争议，且总体发病率不高。

3、其他

如IgA肾病及微小病变型肾病在类风湿关节炎患者中亦有报道，但这些可能是与类风湿性关节炎同时存在的病变。

近年来研究表明，年龄、肥胖、高血压及血脂异常等与类风湿关节炎患者发生肾损害有关。

1、随年龄增长，肾脏逐渐出现肾小球萎缩、肾间质纤维化及血管硬化。高龄患者常合并多种基础疾病，肾脏的耐受能力及修复能力差；且类风湿关节炎本身持续存在的慢性炎症，可进一步增加肾损害发生风险。

2、肾脏是高血压损害的主要靶器官之一，长期高血压可引起肾血流动力学改变、内皮功能障碍、氧化应激、慢性炎症反应，导致肾小动脉硬化、肾缺血缺氧性改变，从而引起肾小球、肾小管损伤。

类风湿关节炎的肾损害临床以血尿（尿液颜色变红）、蛋白尿（尿液泡沫变多）、少尿等为主要表现。此外，患者还常出现关节肿痛、关节僵硬、双下肢水肿、血压增高等。不同肾损害的具体临床表现会有所不同。

1、与类风湿关节炎本身相关的肾损害

（1）系膜增生性肾炎：这是类风湿性关节炎原发性肾损害中最多见的病理类型。临床大多表现为血尿及蛋白尿，少数可呈肾病综合征，肾功能损害很轻。

（2）膜性肾病：膜性肾病为仅次于系膜增生性肾炎的病理类型。临床表现为肾病综合征。

（3）血管炎：少数类风湿性关节炎血管炎可能发生坏死性肾小球肾炎。临床表现为高血压、血尿、蛋白尿、少数表现为肾病综合征，肾功能减退较快。

2、继发性淀粉样变

淀粉样变肾病均有不同程度的蛋白尿，部分患者还可表现为肾病综合征，易并发肾静脉血栓，晚期可出现高血压及氮质血症。肾外表现还有肝脾大、肝功能减退等。

3、药物性肾损害

（1）非甾体抗炎药引起的肾损害：其临床表现复杂，可出现急性肾损伤。长期服药者可出现蛋白尿、血尿，也可出现肾病综合征。可表现为慢性间质性肾炎、肾小管性酸中毒、肾乳头坏死、继发性尿路感染，以及逐渐出现慢性肾衰竭。

（2）金制剂引起的肾损害：金制剂主要引起蛋白尿、血尿，亦可引起肾病综合征。

（3）青霉胺引起的肾损害：青霉胺引起的肾损害与剂量和用药时间相关，多发生在治疗2~24个月后，常引起蛋白尿和肾病综合征。病理上多数为膜性肾病，少数为系膜增生性肾炎。

随着病情进展，患者最终可能会出现肾衰竭。

患者出现尿液泡沫变多、血尿等症状可前往肾内科就诊；确诊为类风湿关节炎的肾损害者也可至风湿免疫科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

3、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

4、最好安排家属陪同就医。

5、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您的主要症状是什么？

2、这些症状持续了多长时间了？

3、排尿正常吗？有出现过少尿或无尿的表现吗？

4、您还有其他不适吗？

5、有确诊过其他疾病吗？

6、类风湿性关节炎确诊多久了？在怎样治疗？

7、有在服用什么药物吗？

1、我为什么会出现这些症状？

2、这个病有什么危害？

3、我需要做哪些检查？

4、我需要住院吗？

5、我现在需要什么治疗方法？能治好吗？

6、这些治疗方法有什么风险吗？

7、治疗费用大概是多少？

8、治疗周期大概多久？

9、治疗以后会复发吗？

10、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

11、我需要复查吗？多久一次？

12、回家后我需要注意些什么？

医生首先会对患者进行包括血压测量等全面查体，以初步了解情况。之后，可能进行包括血常规、尿液检查、肾功能、炎症标志物、自身抗体检测、X射线、泌尿系统超声、磁共振（MRI）等。必要时，还可能需要对患者进行组织病理活检，以进一步明确诊断。

1、血压测量

医生需要常规测量患者的血压，以了解是否存在高血压。

2、其他

医生对患者进行全面的体格检查，以初步了解是否存在关节红肿、下肢水肿等类风湿关节炎的表现。

1、血常规

大部分类风湿关节炎患者有轻度的正细胞性贫血，轻度白细胞增多，但分类正常，活动期可见嗜酸粒细胞和血小板增多。

2、尿液检查

类风湿关节炎肾损害患者尿液检查可见不同程度蛋白尿，镜下血尿，少数出现蛋白尿管型或红细胞管型。尿蛋白以小管性蛋白为主。

3、肾功能

以帮助了解患者肾功能是否存在异常。

4、炎症标志物

红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）常升高，是反映病情活动度的主要指标，病情缓解时可降至正常。

5、自身抗体检测

（1）类风湿因子（RF）：以帮助诊断类风湿关节炎。该病患者中阳性率为75%~80%。但RF并非类风湿关节炎的特异性抗体，其他慢性感染、自身免疫性疾病及1%~5%的健康人群也可出现RF阳性，RF阴性亦不能排除类风湿关节炎的诊断。

（2）其他：类风湿关节炎患者血清中抗瓜氨酸化蛋白抗体（ACPA），包括抗核周因子（APF）抗体、抗角蛋白抗体（AKA）、抗聚丝蛋白抗体（AFA）、抗环状瓜氨酸（CCP）抗体和抗突变型瓜氨酸化波形蛋白（MCV）抗体等等多种自身抗体阳性。

肾活检可用于判断肾脏损害的病理类型，有助于治疗方案的选择。

1、X射线

以帮助诊断类风湿关节炎。早期X射线表现为关节周围软组织肿胀以及关节附近骨质疏松。随病情进展可出现关节面破坏，关节间歇狭窄，关节融合或脱位。

2、泌尿系统超声

可用于评估肾脏的形态有无改变，以及有无肾结石或输尿管结石等梗阻情况。

3、磁共振（MRI）

MRI是检测早期RA病变最敏感的工具。可显示关节炎性反应初期出现的滑膜增厚、骨髓水肿和轻度关节面侵蚀，相比Ⅹ射线有优势，有利于早期诊断。

医生根据患者类风湿关节炎（RA）的病史，结合蛋白尿、血尿等临床表现以及辅助检查等来诊断。通过尿检分析、明确具体的疾病治疗史等，有助于区分不同类型肾脏损害。临床与病理的关联并不是绝对的，为了明确诊断，有些患者仍需进行肾活检。

1、血清阴性脊柱关节病

此类关节炎有强直性脊柱炎（AS）、银屑病关节炎（PsA）、莱特尔综合征（RS）等。多为青年发病，常有家族史，90%的患者HLA-B27阳性，而RF阴性。可有四肢关节不对称关节炎，骶髂关节炎常见。AS肾损害可以表现为肉眼血尿、无症状镜下血尿、蛋白尿或肾病综合征，可有急性（多为药物引起）或慢性肾功能异常。淀粉样变的发生率为1.5%～18%。

2、风湿热

大多发生于青少年，病前多有咽痛史，关节痛为游走性，多累及四肢大关节，极少出现骨侵蚀及畸形。皮肤环形红斑、皮下结节，有心脏炎，心电图改变，ASO效价高，RF阴性。足量水杨酸制剂疗效显著。风湿热患者出现蛋白尿、血尿等需行肾活检明确诊断。

3、系统性红斑狼疮（SLE）

部分患者以对称性手关节炎为突出表现，RF阳性，酷似RA。鉴别时应查抗核抗体（ANA）、抗Sm抗体、抗dsDNA抗体、补体等，综合判断及密切随访。其他自身免疫性疾病如系统硬化病（SSc）、多发性肌炎/皮肌炎（PM/DM）、原发性干燥综合征、血管炎等虽可有关节痛或关节炎，患者都可有肾脏损害表现，但具有各自的临床特点及相关的免疫学检查。

4、感染性关节炎

本病患者亦可以出现肾脏表现，但关节细菌感染多见于儿童和年老体弱者，易累及髋、膝关节，多为单关节感染。关节局部红、肿、热、痛、活动受限，并伴有畏寒、发热等全身中毒症状，常有原发感染性疾病的症状和体征，如肺炎球菌或葡萄球菌引起的肺炎、咽炎、前列腺炎等。关节液检查白细胞数可达10×10⁹/L以上，且中性粒细胞90%以上，关节液培养可见致病菌。

治疗类风湿关节炎的肾损害，首先要明确原因，积极对因治疗。如对合并的肾脏损害，如因治疗药物金制剂或青霉胺等所致的蛋白尿，则必须停止使用。对已经出现慢性肾衰竭患者，可按慢性肾衰竭处理。

1、类风湿关节炎原发性各种肾脏病变，可用泼尼松及免疫抑制剂（如环磷酰胺）治疗，既可治疗类风湿关节炎，又可治疗其引起的免疫性肾损害。

2、对继发性肾淀粉样变，有人主张可试用糖皮质激素，但多数不主张用。目前认为，控制炎症反应可缓解症状，减轻蛋白尿。

3、对由于金制剂或青霉胺引起的肾病综合征，在停药后加用糖皮质激素，多数患者有效。

泼尼松、环磷酰胺

本病目前缺乏特异性手术治疗。

对慢性肾功能不全及其他严重的肾损害，如已不可逆转，则应进行对症及透析治疗。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

本病的预后一般与是否合并其他脏器的严重病变、是否积极进行治疗干预等有关。

若不及时治疗干预，肾功能可以恶化，甚至造成不可逆的肾衰竭，从而危及患者生命。

由药物引起的肾损害，如早期及时停药，大多可以恢复。

经积极有效的治疗，可以改善症状，控制病情进展，提高患者的生活质量。

患者在日常生活中要保持良好心态，出现不适后应及时就医积极治疗，避免接触使肾功能恶化的因素。定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

由于类风湿关节炎是一种反复发作、久治不愈的慢性疾病，患者极易产生焦虑、抑郁心理，加之疼痛、活动受限、功能障碍影响患者生活质量，家属应充分关心患者，与患者一起了解疾病的发生、发展、治疗、护理等知识，提高患者对本病的认识，鼓励患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。

严格遵医嘱用药，避免继续使用有肾毒性的药物。

1、急性发作者应严格卧床休息，避免过度劳累，以免加重病情。

2、生活环境宜清静安逸、居室向阳、干燥避风、空气清新、环境优美。

3、日常生活中，病人要勤换衣物，保持自身的干净整洁。

4、避免寒冷外出，注意保暖，勿用冷水洗手脚，避免吸烟。

5、早晨起床后可行温水浴，或用热水浸泡低硬的关节，而后活动关节。

6、夜间睡眠戴弹力手套保暖，可减轻晨僵程度。

注意监测生命体征，主要包括呼吸、体温、脉搏和血压。

定期随诊，随时调整药物的应用，维护肾功能，控制类风湿关节炎的发展进程。

本病多伴有关节功能障碍，应积极维持关节的功能，一般采取以下4种方法：

1、关节可动范围的训练，训练时间避开关节晨僵的早晨，训练前做热疗、按摩等预备运动，然后采取握拳、摇腕、屈肘、伸臂、弯腰、抬腿等活动，每日至少一次，防止牵拉过度、运动量过度。

2、伸张运动，预防肢体屈曲挛缩，使关节朝伸直方向伸展。根据关节畸形的程度，采取被动、协助、主动三种伸张运动。

3、增强肌力运动，等长运动是保持关节不动而达到肌肉运动的方法，有不加重关节炎的优点，可采用股四头肌等长收缩。

4、日常生活和步行训练，根据自身病情从事力所能及的日常生活，步行训练可按起立、步行器步行、手杖步行、徒手步行来逐步训练。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。患者日常生活中应以低蛋白、低盐、高维生素饮食为主。

1、可食用优质动物蛋白，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼肉，这样既可减轻肾脏负担，又能保证机体营养，延缓尿毒症的进展。严重肾功能不全患者，需进一步减少蛋白质的摄入，可用玉米淀粉、藕粉等代替主食。患者有水肿、高血压时应给予低盐、低钠饮食。

2、患者还应适量补充维生素及矿物质，推荐摄入热量高而蛋白相对低的食物，如土豆、白薯、山药、芋头、藕、南瓜、粉丝等。为防止营养不良，要注意补充新鲜的蔬菜、水果，如鲜藕、西红柿、鸭梨、白萝卜、苹果等。

3、当患者进食少时，可适当增加一些食糖或植物油以增加热能，满足身体的基本需要。

1、忌辛辣、油腻的食物，如辣椒、胡椒、花椒、茴香、大料、香菜、五香粉等，另外巧克力、瓜子、花生等易上火的食品，也不宜服用，容易造成血压升高，还可能引起过敏。

2、尽量减少植物蛋白的摄入，如花生、豆类、豆制品（如豆浆、豆腐）、玉米、蘑菇、木耳等。植物蛋白是粗蛋白，由于人体对植物蛋白的利用率较低，进食后人体所产生的代谢废物增多，会加重肾脏负担，使血肌酐、尿素氮升高，病情恶化。

3、避免食用腌制或高盐的食物，如泡菜、咸菜、大酱等。

4、慎食含钾高的食物，如蘑菇、土豆、海带、冬芋、萝卜干、木耳、银耳、紫菜、菜花、油菜、火腿、榨菜、干贝、炒花生、杏仁、莲子、百合、核桃、柿饼、黑枣、橘子、西瓜、香蕉等。

5、避免食用蛋黄、全麦面包、薏苡仁、坚果类等高磷食物。

积极治疗，控制类风湿关节炎的发展，避免长期使用肾毒性药物可降低本病的发病风险。