颅脑损伤

颅脑损伤（craniocerebral injury）是因外界暴力作用于头部引起的常见损伤，可涉及头皮、颅骨、脑组织等颅腔内容物。现代交通的发展，安全意识相对滞后，造成颅脑损伤的发生率显著增加，颅脑损伤导致高致残率和死亡率。颅脑损伤患者成为神经外科最大的病人群体，是40岁以下人群最主要的致残和死亡原因。

颅脑损伤根据受伤原因可以分为钝器伤和锐器贯通伤；根据受伤机制可以分为加速伤和减速伤；根据受伤部位可以由颅伤与脑伤两部分组成。在大多数病例中这两种损伤同时存在，或先后出现。但有少数病例只有颅伤，没有脑伤，或只有脑伤没有颅伤，可以分为以下几种类型。

1、传统分类

（1）单纯颅伤

包括头皮损伤、颅骨骨折及头皮颅骨的联合损伤。

（2）单纯脑伤

指颅腔内结构的损伤，包括脑膜、脑实质、脑血管、脑神经等的损伤。脑实质伤一般又分为脑白质损伤、脑挫裂伤、颅内血肿等。

（3）颅脑损伤

既有颅伤，又有脑伤。根据损伤部位与外界是否相通又可分为闭合性与开放性两类。闭合伤是指虽有颅脑的合并损伤，但颅腔与外界是不相通的。开放性颅脑损伤是指颅腔与外界相通的，有脑脊液甚至脑组织碎块从伤道或其他通道流出。刀戳伤、火器伤属于此类。此外，涉及鼻窦及中耳的颅底骨折，常有脑脊液鼻漏、耳漏或颅内积气等，亦属此类型。

2、新的分类法

根据伤后6小时神经系统的体征、CT的诊断及昏迷的程度三大可变因素对颅脑损伤进行了新的分类。

（1）局限病变

①以硬脑膜外血肿为主要病变。

②以硬脑膜下血肿为主要病变

③其他：包括脑内血肿、有占位效应的脑挫裂伤。

（2）弥漫病变

①昏迷在6～24小时者，又分为有脑肿胀者与无脑肿胀者两类。

②昏迷超过24小时，没有去大脑征象。亦分为有大脑肿胀者与无大脑肿胀者两类。

③昏迷超过24小时，并有去大脑征象。也分为有脑肿胀与无脑肿胀两类。

无传染性。

颅脑损伤的发病率居创伤的首位，或仅次于四肢骨折，占全身各部位创伤的9%~21%。

男性多于女性。

颅脑损伤是因暴力作用于头部所致。

颅脑损伤主要是由于暴力直接或间接作用所致。

1、直接作用

是指暴力直接打击于头部，例如棍棒打击于头部或头部撞击于硬物上等。

2、间接作用

指外力先接触于身体的其他部位，经传导使力到达头部，例如人从高处坠落时，臀部或足部着地，力经脊柱传递至颅底等。

3、其他

交通事故、房屋倒塌、火器伤或爆炸等也可造成颅脑损伤。偶见难产和产钳引起的婴儿颅脑损伤。

绝大多数人伤后可能出现意识障碍、头痛、恶心呕吐、抽搐等症状表现。

1、意识障碍和认知功能障碍

如昏迷、注意力和记忆力下降等。

2、头痛

可局限于某一部位或弥散及全头。

3、恶心呕吐

4、抽搐

5、括约肌障碍

患者常有大小便失控的表现。

6、出血

最常见的部位为鼻孔、耳道和眼结膜下出血。

7、瞳孔变化

瞳孔是最重要的脑损害程度观察指标之一，初起多为单侧的瞳孔散大、光反应消失。随着脑疝的加重，进而出现双瞳散大固定甚至两侧瞳孔缩小等表现。

8、生命体征的变化

生命体征包括体温、脉搏呼吸和血压，是急性颅脑损伤中重要的观察指标。

9、精神心理症状

患者可出现长期的头痛、睡眠障碍、记忆力显著下降、焦虑、性格改变、言语减少、不容易交流甚至暴力倾向等。

10、局灶性症状

指局部损伤后所表现的症状，临床上有定位意义。

精神障碍、脑水肿、脑疝。

1、肢体瘫痪

可呈单瘫、偏瘫、截瘫、两侧瘫等类型。

2、失语症

（1）运动性失语症

是由于言语发生障碍，患者不能表达自己的意图。

（2）感觉性失语

有失听症（能流利的说话，但不能理解他人的语言而答非所问）、失读症（不能阅读书报）、失写症（不能写字绘图）等。

3、遗忘症或记忆障碍

4、下丘脑损害的症状

有尿崩症、嗜睡、中枢性高热、血糖增高和上消化道出血等。

5、脑干损伤的症状

深昏迷、呼吸和循环功能障碍、瞳孔改变、吞咽动作消失等表现。

6、脑膜刺激征

表现有剧烈头痛、呕吐、畏光、颈项强直等。少数患者还可出现下肢疼痛。

医生通常先对患者进行病史询问，初步了解疾病的概况；然后可能建议患者先做头部X线、CT、MRI、脑血管造影、超声等检查，再根据个体情况选做脑脊液、脑电图等检查以明确诊断。

脑脊液检查

1、轻型颅脑损伤病例脑脊液的压力，镜检及生化测定均为正常。

2、较重的病例可有脑脊液压力增高和血细胞数增加。在有颅内血肿时，除了脑脊液压力和血细胞数增加外，并有蛋白质超比例的增加。

脑电图：在颅脑损伤性癫痫的诊断和治疗中越来越重要，特别对于非抽搐性癫痫的诊断和治疗评估更显得重要。

1、头颅X线片

能明确是否有颅骨骨折，骨折的部位及类型，气颅，有无颅内异物存留及有无钙化松果体的移位等，尤其对于金属贯通伤，能有助于确定金属异物在颅内的位置和初步解剖定位。

2、头颅CT

是最常用的颅脑损伤诊断工具，其对颅内血肿、脑挫裂伤以及骨折都可以非常清晰地显示。根据头颅CT可以明确颅内血肿和脑挫裂伤的部位、量、特点；骨折的部位、是否有气颅，提示是否有颅底骨折等开放性颅脑损伤的存在；可以明确中线移位程度、环池是否清晰或受压消失。

3、磁共振成像（MRI）

磁共振成像技术由于需占用较长时间，且在鉴别出血与水肿及脑肿胀等方面不及CT，颅脑损伤急性期不作常规诊断手段；在病情稳定的情况下，磁共振对于脑损伤的严重程度和预后判断比CT更具有价值。

4、全脑血管造影

外伤性颈内动脉海绵窦瘘、外伤性动脉瘤或者外伤合并动脉瘤的患者，全脑血管造影有利明确诊断，以便完善治疗方案至关重要。

5、头颅超声探查

对指示脑中线结构的移位是有帮助的，但只能确定移位的方向，不能决定血肿的部位。术中超声对于血肿和侧脑室的定位具有一定价值。B型超声能透过儿童颅骨较薄处，对儿童的颅脑损伤具有实用价值。经颅多普勒超声对于脑血流的测定，对于继发性脑缺血、颅脑损伤病情的判断评估和治疗方案的制订具有一定的价值。

6、PET

可以用来观察脑损伤后局部和全脑的氧代谢，可用于继发性脑缺血的评估，但是由于费用昂贵，不合适推广。

医生应根据外伤病史，再结合症状、体征及辅助检查（如头颅CT、MRI、脑脊液等）结果，进行诊断。

1、颅内肿瘤

无外伤史，缓慢起病，逐渐出现颅内压增高症状，CT及MRI扫描可见肿瘤征象。

2、高血压脑出血

患者常有高血压病史，而无外伤史；急性发病，病情变化快；头部CT见血肿多位于基底节区、丘脑等高血压脑出血的好发部位。

急性颅脑损伤的治疗原则是尽可能控制或减少继发性脑损害，预防并发症，兼顾合并伤。在最大限度理解颅脑损伤的病理生理改变的基础上，利用最小的干预、带来最少的损伤和副作用下控制病情，建立生理平衡；尤其是老年患者，必须在有效治疗的同时，以尽可能少的输液量、合理的输液速度，保守心肺功能；尽可能地提高机体免疫力，降低感染的发生率是治疗成功的关键。

1、颅内压监测为主的多模态监测

对于存在颅内压增高的脑外伤患者来说，颅内压监测（ICP）是现代颅脑创伤诊治最重要也是最基础的要求。所有具有颅内压增高而危及生命的患者都需要颅内压监护。

2、全身脏器功能的监测和保护

颅脑损伤后，在应激状态和治疗过程，其他脏器功能状态会有改变，必须给予严密监测和保护。

1、营养药物

早期肠内营养，在血流动力学稳定，不需要血管活性药物，血乳酸正常即应早期开始，对于需要长期肠内营养的患者，首选经皮空肠或胃造瘘给予营养；在早期肠内营养尚不足够营养量时，以肠外营养为主，可经静脉输入5%或10%葡萄糖液、10%或20%脂肪乳剂、复方氨基酸液、维生素等。而后根据胃肠道的功能状态和耐受程度，逐渐向肠内营养过度。

2、镇静镇痛药

部分患者因颅脑损伤而出现剧烈疼痛、躁动不安等情况，常可使用美沙酮等具有镇静镇痛功效的药物。

3、脑保护、促苏醒和功能恢复治疗

如戊巴比妥、硫唢妥钠等巴比妥类药物，有清除自由基、降低脑代谢率的作用，可改善脑缺血缺氧，有益于重型脑损伤的治疗。神经节背脂（GMI）、胞磷胆碱、醋谷胺盐酸吡硫醇和能量合剂等药物及高压氧治疗，对部分病人的苏醒和功能恢复可能有帮助。

5%或10%葡萄糖液、10%或20%脂肪乳剂、复方氨基酸液、维生素、美沙酮、戊巴比妥、硫唢妥钠、神经节背脂（GMI）、胞磷胆碱、醋谷胺盐酸吡硫醇

手术治疗是颅脑创伤最重要的治疗措施之一。手术目的是清除颅内血肿和脑挫裂伤，采用去骨瓣减压术，有利于引流脑脊液，从而控制颅内压、保障脑血流灌注和脑供氧。对于老年慢性硬膜下血肿，最常用的手术方式为钻孔引流术，术中尽量冲洗和术后避免气颅是手术的关键。

1、渗透性治疗

单纯的硬膜外血肿而没有脑疝等继发性脑损害的患者，不需要渗透性治疗。美国的颅脑创伤指南建议的渗透性治疗目标是300～320mmol/L，目标渗透压要求应根据颅内压、脑水肿的程度、肾功能、年龄的不同而应作合理调整。甘露醇高渗盐水、白蛋白、血浆、羟乙基淀粉等胶体都可以提高血浆渗透压。

2、纠正凝血功能

正常的凝血功能状态是减少颅脑损伤后颅内血肿扩大和手术成功的重要因素之一，所以必须重视，及时纠正。急性期的创伤性凝血病，主要是补充相应的凝血底物；对于服用阿司匹林的老年人，术前首选输注血小板，在没有血小板的情况下，精氨酸加压素和合理剂量的凝血Ⅶ因子是术前紧急改善凝血功能可以选择的替代方案。服用华法林首选凝血酶原复合物加维生素K₁能高效而迅速纠正凝血功能。

3、水、电解质紊乱处理和液体管理

颅脑损伤后，易出现水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，要适当补液、及时进行处理。

4、预防癫痫

存在急性颅脑损伤癫痫高危的患者，都应早期给予预防癫痫治疗。癫痫药物的选择和用法，应该根据药物的疗效、副作用、经济条件等因素来确定。

5、神经精神心理治疗

颅脑损伤后神经心理改变非常多见，患者表现为性格人格改变、淡漠抑郁、激惹易怒、头痛失眠、记忆力显著下降等症状，要引起重视、尽早治疗。

6、康复治疗

颅脑损伤后脑功能的康复是颅脑损伤诊治的重要组成部分，患者病情稳定脱离生命危险后，尽早考虑康复治疗，包括肢体的康复、认知功能和心理康复治疗。

颅脑损伤的治疗周期一般为15天-2个月，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

1、首先保障呼吸道通畅、保证氧供避免休克。对于重型颅脑损伤，尤其是昏迷、有呕吐的患者，保持气道通畅至关重要，必要时给予及时气管插管，控制气道，保证氧供，避免脑损伤后缺氧更加加重脑损害。

2、避免低血压，对于创伤性休克或合并有失血性休克的患者，须给予两路以上快速通路输血输液，必要时给予去甲肾上腺素等血管活性药物，尽快纠正休克，避免重型脑外伤在高颜压下的低脑血流灌注。

轻度颅脑损伤预后较好；病情严重者预后较差，可能出现偏瘫、失语等表现，影响患者的生活质量。

颅脑损伤的死亡率和致残率均较高，其中最严重的是脑损伤，可以继发脑水肿和颅内出血等。

一般不会自愈。

积极治疗可降低死亡率和致残率。

大部分患者通过早期积极治疗可挽救生命，基本不影响正常的生活；部分严重患者可能致残。

部分轻症患者通过积极治疗，可以根治；重症或脑组织发生损伤者不能根治，可能遗留后遗症。

一般不会复发。

患者要多休息，保证睡眠，健康饮食，注意个人卫生，及时添加衣服，按医嘱用药，排解不良情绪，积极配合治疗。

患者由于突发意外，对疾病的治疗、费用以及日后的恢复均有较多顾虑，可通过与医生的交流，了解具体的治疗措施和可能出现的并发症，做好充分的心理准备，树立与疾病做斗争的信心。

1、头皮裂伤、头皮撕脱伤的患者常规使用抗生素，预防创面感染，要留意药物的不良反应。

2、严格遵循医嘱用药，避免擅自停药或调整药物用量；一旦发生不适表现，要及时告知医生，以免延误病情。

1、营造舒适、安静的休息环境。

2、患者应保证充足的睡眠，避免过度劳累，恢复期间避免剧烈活动。

3、注意患者个人卫生，保持皮肤清洁、干燥，以防感染。

4、注意气候变化，及时添减衣物，避免受寒引发感冒。

5、注意饮食要营养丰富，帮助身体恢复。

密切监测血压、脉搏、呼吸、瞳孔、尿量和神志变化，注意有无休克、颅脑损伤的发生。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

颅脑损伤后患者常常出现头晕、恶心、呕吐等表现，大部分患者食欲较差，胃肠功能减退。因此，要给予足够的营养支持，提倡低盐、清淡、高蛋白、高维生素的流质饮食。重症者可给予鼻饲饮食。

恢复期间，禁烟酒及辛辣刺激食物。

颅脑损伤是神经外科较为常见的危重症，在平常的生产与生活中应严加防范，建立与遵守安全的规章制度，是预防其发生的关键。

1、在平常的生活中要注意安全，运动或骑车时应佩戴头盔。

2、行走在高层建筑路段时，应尽量走防护内街，不要紧贴建筑物行走，以避免高空坠物。

3、住楼房者，应在窗外安装防护装置，以免幼儿玩耍时坠落。

4、驾车时，应遵守交通规则，不酒后驾驶，不疲劳驾驶，系好安全带。