脉络膜黑色素瘤

脉络膜黑色素瘤（melanoma of choroid）是成人最常见的眼内原发性恶性肿瘤，本病发病与种族、遗传因素、内分泌因素以及接触致癌化学物质等因素有一定关系。其症状通常与肿瘤的位置和体积有关，发生于眼球后极部的肿瘤常较早出现视力下降、视野缺损、视物变形症状，晚期视力可严重下降以致丧失，并出现眼痛、眼球突出等并发症。本病恶性程度高，易转移，延误治疗轻则丧失视力，重则眼外蔓延，全身转移，危及生命，故需早期诊断并及时接受合理治疗。

无传染性。

1、多为50~60中老年人。

2、男性多于女性。

欧美较多见，亚洲较罕见。

脉络膜黑色素瘤的发生和发展是多因素、多阶段、多基因变异的积累及相互作用。其病因尚未明确，可能与遗传因素、外伤以及眼部相关疾病等有关。

1、遗传相关因素

有的病例有遗传因素。有研究显示，部分患者有3号染色体的部分丢失,而有的患者有8号染色体倍增或8号染色体q臂的获得。有少数研究发现6、1、17号染色体的变异也与黑色素瘤发生有关。

2、眼科相关疾病

眼部外伤、长期眼内炎、先天性眼黑色素沉着病、着色性干皮病等可能与发病相关。

1、50~60岁中老年人发病风险高。

2、男性发病风险大于女性。

3、家族中有人有葡萄膜黑色素瘤史或全身系统肿瘤史，发病风险可能会增长。

临床症状通常与肿瘤的位置、体积以及病情的发展有关，患者主要表现为视力下降，部分早期可无相应表现。一些患者还可出现视网膜脱离、玻璃体出血、青光眼等并发症。

1、如果肿瘤位于黄斑区，患者于疾病早期即可有视物变形、视野缺损、视力减退等症状；如果位于眼底的周边部则无自觉症状。晚期视力可严重下降以致丧失。

2、部分患者还可发生视网膜脱离，可出现飞蚊症等症状。

3、瘤体体积较大时，可导致视网膜血管或肿瘤内血管受到压迫及破裂，引起玻璃体出血。

1、继发性青光眼

瘤细胞种植到虹膜和前房角，可发生继发性青光眼。虹膜有新生血管形成，导致新生血管性青光眼。有时并发眼内炎、全眼球炎和白内障。

2、虹膜睫状体炎

瘤细胞种植到虹膜，肿瘤发生坏死时，可合并巩膜睫状体炎。

3、前房出血

瘤细胞种植到前房角，肿瘤发生坏死时，可合并前房出血。

部分患者可伴有眼痛、眼球突出等症状。

1、视力下降。

2、视野缺损。

3、看东西出现变形、扭曲。

4、眼痛。

5、眼球突出。

6、腹痛、腹胀、黄疸。

出现上述情况须及时就医。

1、出现视力下降、视野缺损、视物变形或扭曲、眼痛、眼球突出等症状者须及时于眼科就诊。

2、脉络膜黑色素瘤出现局部或全身转移时，须到肿瘤科就诊；局部转移也可到相应科室就诊，如发生肝转移时可前往肝胆外科就医。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会对眼部进行相关检查，尽量不要佩戴隐形眼镜，可佩戴框架眼镜，方便检查。

3、检查当天可能会做眼部CT检查，身上不要有金属制品；备孕或怀孕的女性，检查前需向医生说明情况，必要时也需接受检查。

4、近期有服用药物可以记录药物名称及用法用量，方便与医生沟通。

5、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

6、可由家属陪同就诊。

7、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您都有哪些症状呢？

2、除了眼睛，您是否还有其他不舒服的地方?

3、您的症状什么时候开始的？

4、症状是突然发生还是渐渐加重的？

5、您之前有过类似的情况吗？

6、您是否患有其他疾病？

7、您眼部做过什么手术吗？受过外伤吗？

8、您最近有在服用哪些药物吗？

9、您是做什么职业的？工作环境中是否长期接触有毒物质？

10、您有没有自行吃过什么药？服药后有缓解吗？

11、您平时生活压力大吗？

12、您家里是否有亲属有同样的问题？

1、我得了什么病？导致我得这种病的原因有哪些？

2、我需要做哪些检查？

3、我可以接受哪些治疗？要吃哪些药？能治好吗？

4、这些治疗方法是否有副作用？

5、这个病治疗效果如何？会复发吗？

6、能不能不摘除眼球？

7、我是否需要调整生活或饮食习惯？

8、这个病是否会遗传？我家里人是否需要接受检查？

9、医保能报销吗？

医生在询问完病史后，首先会对患者进行眼科查体，其次会建议做辅助检查，如荧光素、吲哚青绿眼底血管造影术(FFA／ICGA)、眼超声检查以及CT、MRI等，以明确诊断及评估疾病的严重程度。

1、视力检查

（1）通过视力表进行检查。

（2）视力下降严重时，医生会在一定距离移动手部，了解患者能看清手指指数的距离或感到手动的距离。

（3）患者指数及手动都不能看清时，医生会在暗室里使用光源照射患者的眼睛，判断患者是否有光感。

2、视野检查

医生会与患者相距1米相视而坐。检查时，医生与患者同一侧眼睛彼此注视，并遮盖另一眼。医生手指（或持一棉球）作为视标置于二者中间等距离处，分别从上、下、左、右各方位向中央移动。如患者能与医生同时看到视标，则表明视野大致正常。通过此方法可简单判断患者视野情况。

3、眼压测量

有经验的医生可使用手指初步判断患者眼压是否增高。检查时，患者双眼向下注视，医生会用双手食指尖放在患者上眼脸皮肤面，交替轻压眼球，感觉眼球的张力，估计眼球硬度，从而初步判断眼压。

眼内活检：医生使用25号细针通过玻璃体或巩膜至肿瘤内吸取组织进行病理检查。此法易引起扩散，对于操作技术要求很高，只有在诊断困难时才考虑此法。

巩膜透照试验：可用于鉴别诊断。眼部炎症病变、黄斑盘状变性、脉络膜转移癌或脉络膜血管瘤，均可透光；而脉络膜黑色素瘤，一般是不透光的。

1、眼底血管荧光造影

（1）荧光素眼底血管造影（FFA）检查

造影早期局部表现为弱荧光，至动-静脉期瘤体内荧光斑逐渐增强，与低荧光区形成强弱相间的斑驳状荧光，部分肿瘤可见走形迂曲、螺旋状的肿瘤血管与视网膜血管同时显像的双循环现象，造影后期表现为弥漫性荧光。

（2）吲哚青绿眼底血管造影(ICGA)检查

脉络膜黑色素瘤的ICGA图像变异最大。造影全过程中肿物处出现遮蔽荧光，晚期可有较弱荧光或点状荧光。

2、眼超声检查

（1）A超

可发现和鉴别病变性质，及判断病变的内部结构。脉络膜黑色素瘤的Kappa角大，其病理波峰-峰顶连线与基线呈40°~50°角，而其它眼内肿瘤则缺乏此超声特征。

（2）B超

B型超声波对脉络膜黑色素瘤的诊断具有很大的价值。典型的B型超声特点为：

①与球壁相连的半球状或蘑菇状实性肿物,边界清楚,周围伴有不同程度视网膜脱离或玻璃体混浊。

②瘤体内有“挖空”显像。

③瘤体的基底部缺乏回声，与周围球壁强回声对比形成无回声的球壁凹陷。

（3）彩色多普勒超声检查

可明确肿瘤内部的血流情况，并可以对眼内肿瘤进行精确定位和测量。

3、磁共振成像（MRI）检查

由于黑色素顺磁作用形成其独特的MR表现，T₁WI显示较高信号，T₂WI显示低信号，在相应的加权像上对比度明显。

4、电子计算机断层扫描（CT）检查

表现为与球壁相连的边界清楚等密度或略高密度半球形肿块，增强扫描为中度强化。

5、肝脏超声、肝脏CT

因脉络膜黑色素瘤最易向肝脏转移，肝脏超声及CT可有助于检查有无肿瘤转移。

6、胸部X线、胸部CT

有助于检查有无肺部转移。

7、光学相干断层扫描（OCT）

可对角膜、视网膜等结构进行检查。

8、眼底检查

可见绝大多数脉络膜黑色素瘤呈灰黑色或棕色的肿物，有些肿瘤内色素分布不均，肿瘤形态分为结节型和弥漫型。

详细询问病史，眼科查体，结合荧光素、吲哚青绿眼底血管造影术 (FFA／ICGA)、眼超声检查以及CT、MRI等辅助检查综合分析，对疾病进行诊断。诊断过程中，医生需排除脉络膜或视网膜下出血、脉络膜血管瘤、脉络膜转移癌和老年性黄斑病变等疾病。

1、脉络膜血管瘤

间接检眼镜、眼超声波、FFA和IGGA检查非常有助于脉络膜血管瘤的诊断。脉络膜血管瘤的IGGA的特点为早期瘤体呈现蜘蛛网状荧光、中期呈桑葚状高强荧光、晚期呈现冲洗现象，此特征性改变有助于与脉络膜黑色素瘤鉴别。

2、脉络膜或视网膜下出血

一般为老年患者，追问全身病史常常有高血压、动脉硬化、糖尿病等血管疾病，病程一般较短，检眼镜下可见后极部视网膜下大片圆形或卵圆形隆起，局部有暗红色或其边缘为暗红色，对侧眼检查亦可对照。B超检查可见实性脉络膜占位病变。在屈光间质尚清晰时，可行FFA／ICGA鉴别，表现为与眼底病变形态大小相似的遮蔽荧光区，可显示黄斑区脉络膜新生血管。彩色超声和 MRI增强扫描是屈光间质混浊时很好的鉴别手段，出血灶内无血流信号，增强后病灶也无增强。

3、脉络膜转移癌

指原发于全身其他部位的上皮源性恶性肿瘤，经血液循环转移至脉络膜，常见原发灶为乳腺癌，其次为肺癌和消化道癌，男性患者以肺癌占首位。形态多为扁平型，常见双眼受累或单眼多灶发病，全身检查可发现原发灶。CT表现为眼环后部局限性增厚；MRI检查表现为一般组织肿瘤的特点，T₁为低或中信号，T₂为高信号；有报道指出脉络膜转移癌比脉络膜黑色素瘤的血流速度高，可能有助于二者的鉴别。

4、脉络膜骨瘤

CT可作为常规检查方法，表现为轻度突向玻璃体的脉络膜致密影，呈梭形或新月形，CT值200HU以上，具有特征性。

5、重度外层渗出性视网膜病变（Coats病）

Coats病通常侵犯单眼，偶为双眼，病程缓慢，呈进行性，早期不易察觉，多因视力明显减退而被注意。B超检查示玻璃体内实质性占位病变，无典型的“挖空现象”，且低回声团内部及强回声斑均未探及血流。

6、渗出性年龄相关性黄斑变性（exudative-AMD）

AMD的FFA一般不能见到多湖泊状荧光斑，但有时也有一至数个强荧光斑，当AMD与脉络膜黑色素瘤的FFA无法充分确定时，CT扫描及超声波检查便于鉴别。

7、脉络膜痣

为脉络膜良性黑色素瘤，一般是静止性的，不隆起（间或微微隆起，＜2mm），表面视网膜及其血管无异常，裂隙灯显微镜光切面检查易于证明。视野如有缺损，应与肿瘤面积相符的相对暗点。超声探查和CT扫描均为阴性。

强调个体化综合性治疗，应根据肿瘤大小、位置、形态、生长速度、患眼及对侧眼的视力、年龄、全身情况、心理因素等选用合适的、不同的治疗方法，或多种方法联合治疗。治疗措施包括手术治疗、放疗、化疗等疗法。

全身转移的患者可使用干扰素、白细胞介素-2（IL-2）、TNF等药物进行治疗。

干扰素、白细胞介素-2（IL-2）、TNF

1、肿瘤局部切除术

术前要进行详细的检查，确定肿瘤大小及位置，注意是否已有转移。局部切除手术由于操作复杂、损伤大、容易扩散，并未广泛开展。

（1）经巩膜局部切除或部分板层巩膜脉络膜切除术：适用于位置比较靠前及睫状体部较小的肿瘤。

（2）经眼内玻璃体手术联合肿瘤切除术：适用于后部小范围的脉络膜黑色素瘤。

2、眼球摘除术

主要适用于肿瘤继续发展、后极部肿瘤累及视神经、肿瘤较大可致失明、继发青光眼或视网膜脱离者。但在适宜条件下，有希望挽救视功能的应争取保留眼球。

3、眼眶内容摘除术

肿瘤已向眼外蔓延者，可考虑眼眶内容摘除术。手术后应密切观察，定期进行眼部和全身复查。

1、放射治疗

可单独使用，亦可在眼球摘除前使用以减少肿瘤转移的可能。此方法有较好的疗效，可明显抑制肿瘤生长，缩小瘤体，最终在肿瘤部位形成瘢痕，但有些肿瘤在治疗后不能完全消失或肿瘤复发。巩膜表面敷贴放射治疗是最常用的方式，常用的放射源有¹⁰⁶Ru、¹²⁵I、⁹⁰Sr、¹⁰³Pt等，适用于肿瘤高度为10mm以内、直径小于16mm的患者。

2、化疗

通常仅用于全身转移或眼球外侵犯的病例，目前疗效还不确定，仍然需要更进一步观察。

1、局部光凝

适用于后部直径≤3mm，厚≤2mm者。尽管激光光凝曾被广泛应用于治疗某些体积较小的脉络膜黑色素瘤，但临床结果表明治疗后肿瘤复发率高，光凝已很少单独用于脉络膜黑色素瘤的治疗。

2、经瞳孔温热疗法（TTT）

适用于肿瘤位于后极部，直径≤3mm、厚2~5mm，无局部或全身转移，屈光间质透明者。

3、局部冷凝

适用于瘤体位于赤道部及赤道部之前者。

治疗周期一般为3个月，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

预后受多种因素影响，如年龄、病理分型、肿瘤位置和大小、是否有并发症以及基础身体状况等，易早期转移，一般预后极差。国外文献报道，葡萄膜黑色素瘤20%~50%最终死于远处转移，国内报道为34.95%。

1、随着疾病的进展，患者可出现视力损伤，甚至失明，影响患者的生活和工作。

2、当发生全身转移时可导致患者死亡。

较难治愈。

暂无大样本数据研究。

术后易复发。

患者日常生活中应保持积极乐观的心态，树立战胜病魔的信心。遵医嘱，积极配合治疗，适当锻炼，养成良好的生活习惯。定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

1、患者要树立良好心态，尽早静下心来，去正规医院接受合理治疗。

2、医生、家属应给患者做好耐心仔细的解释工作，解除患者的焦虑情绪，并给予正确的引导，必要时可给予抗抑郁的药物治疗。

3、患者会在一些小事和枝节问题上，对自己家属、亲朋好友，甚至医护人员大发雷霆。所以，家属、医护人员应充分体谅患者，耐心疏导，以便配合各种治疗。

1、科学作息

保证睡眠充足，避免过度劳累。保持精神愉快。避免过度使用患眼。

2、卫生保健

加强术眼保护，保持卫生，避免挤眼，勿用手揉眼。洗脸时应使用温水，防止水温过热刺激术眼，且洗脸动作要轻柔。

3、日常锻炼

积极锻炼身体，增强体质，提高抵抗力，但一年内应避免过重的体力劳动和剧烈活动，如出现视力下降、眼球疼痛肿胀、眼前出现黑影等可能为并发症发生的现 象，应立即到医院就诊。

患者治疗后遵医嘱定期复查。复诊时医生一般会对患者进行相应的检查，患者要积极配合医生。一般在术后2~3周进行第一次复查，判断肿瘤有无复发或转移，之后每2~4周复查一次，半年后改为半年到一年复查一次，复查时间不少于5年，最好能做到终身定时复查。

1、术后注意事项

（1）加强术眼保护，保持卫生，防止眼部碰撞，避免挤眼，勿用手揉眼，以免影响切口愈合。

（2）术后初期外出时用敷料遮盖术眼，1个月内应避免风、沙、阳光等的刺激；注意保暖，预防感冒，避免咳嗽、打喷嚏等，以防眼内出血、刀口裂开等。

2、并发症护理：患者在术后易发生眼内出血、视力降低及继发性视网膜脱落等并发症，需密切监测视力。

（1）如患者眼前出现红影子，光感减弱或消失，应及时通知医生进行处理，考虑到可能有玻璃体出血，患者应取半坐卧位或俯卧位，减少眼球转动，身体、头部活动要轻微，防止视网膜下活动性出血。

（2）如患者眼前出现闪光、固定黑影或视力下降，提示可能有继发性视网膜脱落的发生，患者需多卧床休息，注意术眼的保护，避免剧烈晃动头部，揉搓双眼，如确有视网膜脱落，及时通知医生进行处理。

3、术后饮食护理

合理饮食，加强营养，宜进食低脂肪，高热量、高蛋白、清淡易消化的食物，以获得更多的能量，促进伤口愈合。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

1、建议少食多餐。

2、多进食富含蛋白质,清淡易消化的食物，尤其是优质动物蛋白质（如鸡蛋等）。

3、多进食富含维生素的水果蔬菜。

1、戒烟忌酒。

2、忌食辛辣刺激、煎炸、发性等食物。

1、具有黑色素瘤家族史或恶性肿瘤家族史的人，需定期体检。

2、有葡萄膜痣、先天性眼黑色素沉着病或着色性干皮病等的人，定期到眼科门诊复诊。

3、勿长时间日光暴晒，避免接触可能致癌的有毒物质。