慢性化脓性骨髓炎

慢性化脓性骨髓炎（chronic suppurative osteomyelitis）是由化脓性细菌引起的骨膜、骨质和骨髓的慢性炎症，病程可达数月、数年以至数十年，常反复发作。其发生原因多为急性化脓性骨髓炎未经治疗或治疗不彻底、骨外伤或骨手术后感染等。轻者病情迁延、反复，长期不愈，影响肢体的外观和功能，重者并发骨折、关节僵硬、畸形等造成残疾，甚至并发癌变，可危及生命。

1、根据骨受累范围分类

（1）Ⅰ型：骨髓型骨髓炎，感染源位于骨内膜下。

（2）Ⅱ型：表浅型骨髓炎，有原发软组织病变，受累骨组织表面暴露。

（3）Ⅲ型：局限型骨髓炎，有边缘明确的皮质死骨形成，常兼有Ⅰ型和Ⅱ型的特点。

（4）Ⅳ型：弥漫型骨髓炎，累及整个骨结构。

2、化脓性骨髓炎根据感染途径分类

（1）血源性骨髓炎：致病菌由身体其他部位的感染性病灶，如上呼吸道感染、皮肤疖肿、毛囊炎、泌尿生殖系统感染等部位，经血液循环播散至骨骼。

（2）创伤后骨髓炎：如开放性骨折或骨折术后出现了感染。

（3）外源性骨髓炎：邻近软组织感染直接蔓延至骨骼，如脓性指头炎引起指骨骨髓炎，慢性小腿溃疡引起胫骨骨髓炎，糖尿病引起的足部骨髓炎。

本病不具有传染性。

暂无权威研究数据。

近年来急性血源性骨髓炎在早期多能得到及时有效的治疗，使慢性化脓性骨髓炎的发病率明显降低。

大多数慢性化脓性骨髓炎是因急性骨髓炎治疗不当或不及时所导致的，除此之外，骨受创伤后感染也可导致慢性化脓性骨髓炎的发生。

1、急性迁延

大多数慢性化脓性骨髓炎是因急性化脓性骨髓炎治疗不当或不及时所导致的，儿童患者发病多为此种原因。

2、创伤

成人患者发病多为此种原因，如手术、贯通性火气伤、开放性骨折等开放性的创伤。

3、感染

感染毒力较低的细菌，可导致慢性化脓性骨髓炎。

出现以下情况，患病风险增大：

1、患有糖尿病、动脉硬化等疾病。

2、存在机体免疫功能低下或缺陷的情况，如器官移植个体，AIDS患者，肿瘤化疗的患者。

患者主要表现为在患处有窦道，发炎的肢体软组织增粗变硬，失去正常弹性。病变不活动阶段可以无症状，急性发作时可有局部红、肿、疼痛等全身中毒症状。

1、患部有一个或多个经久不愈的窦道，流脓且有异味，偶可流出小死骨，周围皮肤有色素沉着。窦道处皮肤破溃反复发生可持续数年或数十年。

2、有时伤口暂时愈合，但由于存在感染病灶，炎症扩散，可引起急性发作，表现为疼痛，表面皮肤红、肿、热及压痛。体温可升高1~2℃。全身健康状况较差时，也易引起急性发作。

3、患肢因炎症刺激使肢体伸长，或由于骨折、脱位、骨骺分离而缩短、畸形、骨不连。若影响关节，可导致关节活动受限，严重的可使关节畸形强直，如髋关节在屈曲、外展、外旋位。部分患者还可有肌肉萎缩。

4、年幼者因炎症可阻碍或刺激骨骺发育，患肢可短缩或增长，若软组织挛缩可导致关节屈曲畸形。

1、病理性骨折

长期炎症的刺激可使患处骨质遭到破坏，当受到轻微外力或不受外力时，就可能发生骨折。

2、皮肤改变

窦道附近的皮肤和软组织因持续引流和炎性分泌物的刺激，可导致周围皮肤发生湿疹样改变，表现为皮肤变薄、表皮脱落。

3、癌变

在炎症的长期刺激下，患处可发生癌变，如表皮样癌、纤维肉瘤、血管肉瘤、基底细胞癌等。

急性发作时可伴有全身中毒症状，如发冷、发热。

1、局部出现窦道、反复流脓且有死骨排出。

2、窦道处皮肤反复发生破溃，且有色素沉着。

3、局部出现红、肿、热、痛等表现。

出现以上情况需及时到医院就诊。

可到骨科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会进行体格检查，建议患者穿宽松的衣服。

3、若近期患者有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若患者曾使用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您都有哪些异常的症状？随时间推移病情有变化吗？

2、还有其他不适吗？

3、之前是否患有过急性化脓性骨髓炎？如果有，是否经过治疗？是如何治疗的呢？

4、之前是否发生过骨折？或其他伤及骨头的创伤呢？

5、之前是否做过手术？是什么手术呢？

6、还有其他疾病吗？是否在用药控制呢？

7、既往有过敏史吗？近期有接触过致敏物质吗？

8、以前就医诊治过吗？有做过相关检查吗？结果如何？

9、是否进行过治疗？效果如何？

1、我得的是什么病？患病最可能的原因是什么？

2、会对我以后的生活有影响吗？

3、需要做哪些检查？

4、这些治疗方法有什么风险吗？

5、现在需要什么治疗方法？能治好吗？

6、如果还有其他疾病，这会影响治疗效果吗？

7、治好后还会复发吗？

8、回家后该怎么护理？有哪些注意事项？

9、需要复查吗？多久一次？

患者出现局部窦道并反复流脓时，应及时就医检查。医生首先会对患者进行体格检查，初步了解患者情况，而后会选择性的让患者进行细菌学检查、药敏试验、X线检查、CT检查、窦道造影等，以明确诊断及为后期治疗指导提供依据。

医生在检查患肢时，可见患者有以下表现：

1、患者患肢骨明显增粗、变形。

2、部分有肢体不等长、畸形、肌肉萎缩。

3、局部皮肤色素沉着，肤色暗，皮肤薄而易破，窦道口常有肉芽组织增生，高出皮肤表面，表皮则向内凹陷，脓液分泌增多，且有恶臭。

1、血液检查

绝大多数患者的红细胞沉降率（血沉）和C反应蛋白升高，但白细胞升高的患者只占35%。

2、细菌学检查及药敏试验

可抽取患处的脓液进行细菌学检查和药敏试验，以明确病原体及为后期用药指导提供依据。

若怀疑患处局部组织恶变时，可取相应的活体组织进行病理检查，可以排除癌变。同时还可用所取的标本做培养和药敏实验，其是诊断慢性骨髓炎的“金标准”。

1、X线检查

可见骨膜下骨及密质骨增厚，骨密度增加。骨干内可见密度增高的死骨，边缘不规则，与周围有分界透光带，为死腔。骨干形态变粗、不规则，密度不均，髓腔狭小甚至消失。骨干可弯曲变形，骨小梁失去正常排列，病变远侧骨有不同程度的萎缩。

2、CT

CT可以清晰显示皮质骨，可以很好地观察周围软组织，对检查死骨尤其有用。

3、核磁共振（MRI）

MRI检查软组织比CT好，而且显示骨的水肿区效果非常好。慢性骨髓炎在MRI片上可显示界限清晰的高信号区，周围有活跃的病灶（环形征）。

4、窦道造影

经久不愈的窦道，须清除病骨死腔或死骨后才能愈合，因此，临床上必须先了解窦道的深度、径路、分布范围及其与死腔的关系。一般采用窦道造影，即将造影剂注入窦道内，进行透视和摄片观察，可充分显示窦道具体情况。

5、核素骨扫描

核素骨扫描可用于排除骨髓炎。

根据患者有急性化脓性骨髓炎和以后反复发作病史，以及骨感染的病史（开放性骨折、手术、火器伤等），再结合临床表现和影像学所见，一般不难诊断。在诊断过程中，需与骨结核、硬化型成骨肉瘤、骨样骨瘤等疾病进行鉴别。

1、骨结核

不典型慢性化脓性骨髓炎需与骨结核相鉴别。骨干结核临床很少见，常合并其他部位结核，死骨及窦道形成比较少见，经适当非手术治疗容易痊愈。细菌学检查可帮助鉴别。松质骨发生结核后，骨组织发生坏死以溶骨性破坏为主，不易形成死骨，形成局部脓肿较多。X线片最初显示骨小梁模糊不清，呈一致的磨砂玻璃样改变，其密度比周围脱钙的骨质为高。而慢性化脓性骨髓炎以增生硬化为主，病灶易形成大块死骨。细菌学检查和病理学检查可确定诊断。

2、硬化型成骨肉瘤

硬化型成骨肉瘤无感染病史，发展较快，可表现为剧烈疼痛，夜间疼痛较白天重。血清碱性磷酸酶多高于正常值。X线鉴别要点是慢性化脓性骨髓炎的骨膜反应总是由轻变重，由模糊变为光滑；骨肉瘤骨膜大多由层次清楚、均匀、光滑变为模糊、残缺不全或厚薄不均，不是趋向修复，而是继续破坏，显示肿瘤对骨膜新生骨的侵犯。慢性化脓性骨髓炎不出现软组织肿块，亦无瘤骨产生；骨肉瘤则常有迅速增大的软组织块，出现放射状骨针、Codman三角征和绒毛样骨膜增生影像，软组织块内可见到肿瘤骨，必要时可做病理学检查，以确定诊断。

3、骨样骨瘤

骨样骨瘤是一种比较常见的良性肿瘤，以骨干部为好发都位。病变部位呈局部较广泛的骨皮质增厚，颇似慢性化脓性骨髓炎，但骨样骨瘤无脓肿死骨。皮质较光滑，皮质增厚呈一侧性，髓腔不对称变窄，骨增生区中心的瘤巢里圆形或卵圆形透明区，通常在1cm以下，罕有超过2cm者。

慢性化脓性骨髓炎的治疗原则是尽可能彻底清除病灶，摘除死骨，清除增生的瘢痕和肉芽组织，消灭死腔，改善局部血液循环，为愈合创造条件。常采用手术和药物综合疗法。

在急性发作期或手术前后，可根据不同的致病菌，选用不同的抗生素进行全身或局部治疗，且在治疗期间须遵循足量、足疗程的原则。常用药物有克林霉素、万古霉素、萘夫西林、妥布霉素、头孢唑林、阿莫西林等。

克林霉素、万古霉素、萘夫西林、妥布霉素、头孢唑林、阿莫西林

1、手术指征

（1）有死骨形成。

（2）有骨死腔及流脓窦道。

2、手术禁忌证

（1）慢性骨髓炎急性发作时不宜作病灶清除术。

（2）大块死骨形成而包壳尚未充分生成者，过早取掉大块死骨会造成长段骨缺损该类病例不宜手术取出死骨，须待包壳生成后再手术。但近年已有在感染环境下带抗生素人工骨植骨成功的报告，因此可视为相对禁忌证。

3、手术方法

（1）死骨切除术和刮除术

包括单纯死骨切除、表皮死骨切除和骨切除等具体术式。

（2）开放植骨术

包括蝶形手术、带蒂肌瓣填塞法、自体松质骨填塞等具体术式。

（3）病段截除术

腓骨、肋骨、髂骨部位的慢性化脓性骨髓炎，可采用病变骨段切除术。

（4）截肢术

对于部分病例长期已有窦道口皮肤癌变或足部广泛骨髓炎，骨质损毁严重不能彻底清除病灶者，可施行截肢术。

（5）缺损骨修复

对于慢性骨髓炎病灶清除后遗留的骨缺损，目前新方法为采用抗生素磷酸钙人工骨进行修复，这种人工骨是一种具有良好临床应用前景的新型生物材料。

对于全身应用抗生素无法控制感染的患者，可使用抗生素串珠疗法。抗生素串珠置入骨髓腔可持续释放高浓度抗生素，能直接杀灭隐匿在病变骨组织和周围软组织中的致病菌。

治疗周期一般受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

本病的预后与治疗是否及时、是否出现并发症、患者免疫力等因素有关。若经过及时、正规且彻底治疗，一般可改善症状及控制炎症，但若患者免疫力差，仍有可能使疾病复发。

1、可能会出现病理性骨折、关节畸形等严重并发症，影响患者日常生活质量。

2、在炎症的长期刺激下，可导致患处局部组织发生癌变。

一般不会自愈。

通过及时且彻底的药物和手术治疗可实现治愈。

暂无大数据统计。

若出现患者免疫力低下的情况，有可能再次复发。

在日常生活中，需保持良好的生活方式和平稳的心态，积极配合医生进行治疗，进行适当锻炼，有助于获得更好的治疗效果。

1、心理问题

（1）恐惧、焦虑心理：由于身体的不适，常可出现焦虑、精神过度紧张。这种状态，易引起大脑皮层中枢过度兴奋、异常放电，导致生物钟紊乱、血压升高、食欲下降等。

（2）依赖心理：由于患者病程较长，致使身体虚弱，生活自理能力下降，常产生依赖心理，希望得到照顾。

（3）压抑心理：康复期间心理上易产生压抑，担心自己肢体功能恢复情况，担心未来生活。

2、护理措施

（1）患者应掌握减轻或消除内心焦虑的调节方法，如看书、读报、听音乐等，以摆脱恐惧感。

（2）患者及其家属应向医生了解疾病知识及治疗方案，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。

（3）患者家属在日常生活中主动给予患者必要的帮助。督促、鼓励患者自己料理生活。做力所能及的事情，如整理床铺、衣物，个人清洁卫生等。有利于树立患者信心，还能促使其由患者角色向健康人角色转变。

1、生活要有规律，注意劳逸结合，尽量自理日常生活。

2、注意天气变化，适时增减衣被，防止受凉。

3、要坚持每天用温水清洗患处皮肤，以保持清洁，防止感染。

1、若患者出现高热并伴有寒战、脉搏加快、口干、食欲不振，或者有头痛、呕吐等症状，要立即到医院就诊。

2、若患者出现局部剧烈疼痛和搏动性疼痛，且伴有局部皮温增高及压痛时，应立即到医院就诊。

慢性化脓性骨髓炎的患者要定期到医院复查。一般于出院后定期随访1年，每2周至1个月复查血常规、血沉，并进行X线检查，以便发现病灶死腔内的化脓情况及骨组织破坏情况。必要时，还需做局部分泌物的细菌培养与药敏试验，以便于医生调整用药方案。

1、观察切口有无渗血，渗液，保持切口敷料清洁干燥。

2、切口拆线后仍要保持患处清洁干燥，避免碰撞和牵拉，以免切口裂开。

患者应严格遵循医护人员的指导进行锻炼：

1、急性炎症控制后，应尽早做功能锻炼，防止关节强直，促进骨质早日修复。

2、患肢关节固定不能活动的患者应做肌肉等长收缩，防止肌肉萎缩和关节粘连。

3、未固定关节的患者如无禁忌证应进行主动活动，如关节伸屈功能练习。

4、锻炼时要注意量和力，不要急于求成。运动量逐渐增加，劳逸结合，持之以恒。

本病通常无其他饮食特殊禁忌或推荐。日常可合理膳食，多吃清淡、易消化食物，保证机体营养物质摄入充足。

多食富含维生素、蛋白质及微量元素等营养物质的食物，如新鲜水果、蔬菜、豆类、肉类等。

1、少食油腻、辛辣刺激性食物。

2、戒烟禁酒，避免影响机体恢复。

通过以下方式，可一定程度的降低慢性化脓性骨髓炎的发生风险：

1、及时且彻底的治疗急性化脓性骨髓炎，以免因治疗不当或延误诊治而转为慢性。

2、注意周身安全，避免外伤导致的开放性骨折或者其他骨创伤。

3、积极参加体育锻炼，适当运动，如跑步、登山等，以增强抵抗力，减少或避免病菌的侵袭。

4、患有动脉硬化、糖尿病等全身性疾病的患者，应积极治疗及控制原发病。