慢性缩窄性心包炎

慢性缩窄性心包炎（chronic constrictive pericarditis）是指由多种病因导致慢性炎症侵及心包壁层和脏层，使心包增厚粘连，压迫并限制了心房、心室的舒张，造成心脏舒张充盈功能损害的疾病。患者常感疲劳、运动后气短、心悸、腹部膨胀、尿少、下肢水肿、唇及指甲末端常呈现周围性青紫。本病若不予治疗，严重时可导致死亡；若经积极治疗，一般预后较好。

无传染性。

慢性缩窄性心包炎临床中较常见，具体发病率暂无权威文献报道。

暂无大样本数据研究。

本病无明显特发人群。

大多数心包疾病都可引起缩窄性心包炎。我国缩窄性心包炎的病因以结核性为最常见，其次为特异性心包炎、化脓性或由创伤性心包炎演变而来。近年来放射性心包炎和心脏直视手术后引起逐渐增多。其他少见的病因包括自身免疫性疾病、恶性肿瘤、尿毒症、药物等。

1、大多患者继发于急性心包炎，但多数病例急性阶段症状不明显，待缩窄性心包炎的表现明显时往往已失去原有疾病的病理特征，因此很多患者病因不能明确。

2、已知病因中的结核性心包炎占多数，非特异性心包炎其次，现在肿瘤（如乳腺癌、淋巴瘤等）以及放射治疗和心脏直视手术引起者在逐渐增多。

3、偶有类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、白塞病、尿毒症、组织胞浆菌病、土拉菌病、放线菌病、柯萨奇B病毒感染、流行性感冒、传染性单核细胞增多症、单纯疱疹、沙门菌病、棘球虫病、血吸虫病、阿米巴病、恶性肿瘤、心包异物、乳糜性心包炎、胆固醇性心包炎、透析治疗、肾移植和抗凝治疗后心包积血引起的缩窄性心包炎等。

患者常表现出液体滞留和心输出量减低的症状，如胸闷、呼吸困难、下肢浮肿、腹水、胸腔积液、食欲减低、心悸、乏力、运动不耐受等。部分患者可有一些罕见表现，如咳嗽时晕厥。

1、呼吸困难

最早期症状为劳累后呼吸困难，后期可因大量的胸腔积液、腹水将膈抬高和肺部充血，以致休息时也发生呼吸困难，甚至出现端坐呼吸。

2、水肿

由于静脉压的升高，液体积聚在腔静脉系统，引起肝脏肿大，伴大量腹水和下肢水肿，可压迫腹内脏器，产生腹部膨胀感。水肿严重时，液体积聚在浆膜腔内产生胸腔积液。

3、其他

还可有心悸、咳嗽、上腹疼痛等症状。当心输出量减少或增厚的心包压迫心外膜的冠状动脉，也可导致心绞痛。

1、心源性恶病质综合征

是指心力衰竭特别是右心衰竭患者，由于能量消耗与吸收失调，出现体重减轻及消瘦为主要特征的一组综合征，是一种慢性消耗病。

2、心源性肝硬化

又称淤血性肝硬化、槟榔肝，部分患者由于肝脏长期慢性淤血，可引起该疾病，可能出现黄疸、肝掌、蜘蛛痣。

3、心肌萎缩和心肌纤维化

慢性缩窄性心包炎患者病史长久者，心脏长期受心包的压迫、束缚可导致心肌萎缩和心肌纤维化。

部分患者伴有全身乏力、身体衰弱，胃纳减退、眩晕等表现。

1、剧烈胸痛；

2、呼吸极度困难、休克。

此时均须及时急诊处理，必要时拨打急救电话。

1、长期心悸、心慌。

2、呼吸困难、活动时明显。

3、活动耐量下降、易疲乏。

4、下肢水肿，踝部明显。

5、体检发现心电图异常、心音异常或肝大、腹腔积液等。

以上均须及时就医咨询。

如出现上诉紧急情况应前往急诊科就诊；如患者情况相对稳定，可前往心血管内科、心脏外科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会对腹部进行体格检查，着宽松易于暴露的衣物，方便检查。

3、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您是否有心悸、呼吸困难等症状？这些症状是什么时候出现的？

2、平时什么情况会缓解？什么时候会加重？

3、您以前有过类似的症状吗？是什么原因引起的？

4、您是否还有其他不适？

5、您是否有心脏或心包疾病病史？

6、自己吃过什么药吗？用法、用量是什么？有缓解吗？

7、您是否去过其他医院？做过哪些检查、治疗？

8、您有其他基础疾病吗？

1、导致我出现这些症状的病因是什么？还有其他可能的原因吗？

2、我需要做哪些检查？需要多久出检查结果？

3、我的病情严重吗？是否需要住院？

4、都有哪些治疗方法？这些治疗方法有风险吗？

5、大概需要治疗多长时间？可以治愈吗？会复发吗？

6、会传染给他人吗？日常生活中需要注意哪些事项？

7、我还有其他疾病，会影响治疗效果吗？

8、如果需要用药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

9、我手术后需要复查吗？

患者出现呼吸困难、水肿等症状时，应及时就医，就医时，医生会首先会询问病史、进行体格检查，其次会建议进行血常规及生化检查、腹水和腹腔积液检查、心电图检查、X线检查、超声心动图、心脏CT和磁共振成像（MRI）、心包活检或心包镜检查，还会根据具体检查结果和情况判断进行右心导管检查以明确诊断或评估病情程度。

1、颈静脉怒张并Kussmaul征阴性。

2、动脉收缩压正常或降低、脉压变小，可有奇脉。

3、心脏体检可见心尖搏动不明显，心浊音界不大、心率增快、心音减低，第二心音的肺动脉瓣成分可增强。可闻及心包叩击音，系舒张早期的额外心音，呈拍击样性质，胸骨左缘或心尖部最易听到，反映心室充盈早期突然终止；可能闻及二尖瓣反流杂音。

4、腹部体检可见肝大并可触及与颈静脉搏动一致的肝搏动、腹腔积液征阳性。

5、下肢凹陷性水肿、上肢和上身肌肉消瘦、恶病质。

6、继发肝功能不全或心源性肝硬化者可能出现黄疸、肝掌、蜘蛛痣。

1、血常规及血生化

一般无特征性改变，可有轻度贫血。病程较久者因肝淤血常有肝功能损害，血浆蛋白尤其是白蛋白生成减少。部分患者因肾淤血可有持续性蛋白尿，产生低白蛋白血症。

2、腹水和胸腔积液检查

通常为漏出液。静脉压显著增高，且在吸气时进一步上升（Kussmaul征）。

活组织检查心包活检或心包镜检查，对了解患者病因有帮助。同时心内膜活检有助于与限制型心肌病相鉴别。

1、心电图检査

（1）窦性心律（常有心动过速）或房颤。

（2）QRS波群低电压。

（3）非特异性T波异常（低平或倒置）。

2、右心导管检查

当非侵入性检查手段不能明确诊断时或拟行心包切除术前可行右心导管检查。

（1）检查方法：右心导管检查是一种有创介入技术。将心导管经周围静脉送入上、下腔静脉、右心房、右心室、肺动脉及其分支，在腔静脉及右侧心腔进行血流动力学、血氧和心排血量测定,经导管内注射对比引进行腔静脉、右心房、右心室或肺动脉造影，以了解血流动力学改变，用于诊断先天性心脏病、判断手术适应证和评估心功能状态。

（2）检查结果：可发现肺毛细血管楔嵌压、肺动脉舒张压、右心室舒张末期压、右心房平均压和腔静脉压均显著增高并趋向于相等，心输出量减低。右心室压力曲线呈舒张早期下陷和舒张后期的高原波（dipandplateau），亦称平方根征。有轻微的肺动脉高压。右心房压力曲线呈M形或W形，a波与V波几乎是同等高度。此外，吸气后屏气时右心房压力曲线升高。

1、超声心动图

（1）可见心包膜明显增厚或粘连，回声增强。

（2）二尖瓣早期快速关闭。

（3）肺动脉瓣提前开放。

（4）室间隔运动异常及心室舒张末期内径缩小。

2、胸部X线检查

（1）心影偏小、正常或因合并心包积液而增大。

（2）左右心缘变直、主动脉弓小而右上纵隔增宽（上腔静脉扩张）。

（3）有时可见心包钙化；偶尔出现胸腔积液。

3、CT和磁共振（MRI）

心脏CT与磁共振成像可分辨心包增厚及有无缩窄存在。CT显示心包厚度＞5mm可以诊断为缩窄性心包炎。MRI是诊断缩窄性心包炎的最佳无创性检查，可准确测量心包厚度以及右心房扩张与右心室缩小的程度。

根据患者体循环淤血表现（颈静脉怒张、肝大、水肿或腹腔积液等）、舒张期充盈受限的证据（超声心动图检查、左右心导管检査），心包增厚，特别是伴钙化（CT或MRI可提示)，可诊断为缩窄性心包炎。在诊断过程中主要应排除限制型心肌病。

1、病史

患者常有心包炎、心包积液、恶性肿瘤、胸部放射性治疗和胸心外科手术等病史。

2、症状

病人起病隐匿，早起无明显临床症状。主要症状与心输出量下降和体循环淤血有关，表现为心悸、劳力性呼吸困难、活动耐量下降、疲乏及肝大、腹腔积液、下肢水肿等。

3、体征

（1）颈静脉怒张为最常见的体征，可伴有搏动。

（2）大量腹水致腹部膨隆，状如蛙腹。

（3）肝肿大，质硬，有时可平脐。

（4）当心包缩窄继续发展，可出现下肢踝部水肿及胸腔积液，后者多见于右侧。

（5）心尖搏动常扪不到，心音弱远，心前区常无病理性杂音可闻及。心浊音界不大，有时心尖区可听到第三心音，又称心包撞击音。因心排血量减少致收缩压下降，而舒张压相应增高致脉压差变窄，部分病例可出现奇脉。

4、辅助检查

（1）超声心动图：可见心包膜明显增厚或粘连，回声增强；左心拿游离壁舒张中晚期运动呈平直外形；二尖瓣早期快速关闭；肺动脉瓣提前开放；室间隔运动异常及心室舒张末期内径缩小。

（2）胸部X线检查：心影偏小、正常或因合并心包积液而增大；左右心缘变直、主动脉弓小而右上纵隔增宽（上腔静脉扩张）；有时可见心包钙化；偶尔出现胸腔积液。

（3）心脏X线计算机断层扫描（CT）及磁共振显像（MRI）：CT与磁共振成像可分辨心包增厚及有无缩窄存在。

（4）心电图检査：窦性心律（常有心动过速）或房颤；QRS波群低电压；非特异性T波异常（低平或倒置）。

（5）右心导管检查：可发现肺毛细血管楔嵌压、肺动脉舒张压、右心室舒张末期压、右心房平均压和腔静脉压均显著增高并趋向于相等，心输出量减低；右心室压力曲线呈舒张早期下陷和舒张后期的高原波（dipandplateau），亦称平方根征；有轻微的肺动脉高压；右心房压力曲线呈M形或W形，a波与V波几乎是同等高度。此外，吸气后屏气时右心房压力曲线升高。这些特征与限制型心肌病相类似要加以鉴别。

1、心肌病

（1）尤其是限制型心肌病在心室壁的心内膜下层弹力纤维增生，明显减低了心肌顺应性。产生与缩窄性心包炎相类似的病理生理改变。

（2）限制型心肌病主要侵犯左心室，表现为肺静脉淤血、肺血管阻力增加，而腔静脉淤血征则不明显。超声心动图可见左心室搏动明显减弱，而右心室搏动则较明显，并有左心房扩大等征象。而缩窄性心包炎则见左、右心室搏动均减弱，且无心房扩大征象。

（3）心肌病患者在超声心动图及磁共振检查时心包无异常，而心腔常有扩大。有时可见心内膜增厚及附壁血栓。对于诊断有困难者必要时可行开胸探查明确诊断。

2、肝硬化

以腹部症状为主，如肝大、腹水。但无颈静脉怒张、静脉压升高、脉压差窄等临床表现。

3、心力衰竭

（1）心力衰竭患者常有先、后天性心脏病病史，心前区多可听到杂音。

（2）右心衰竭者下肢水肿程度较腹水明显，静脉压一般远低于缩窄性心包炎，而且对强心、利尿治疗敏感。心包炎患者的静脉压对于利尿治疗并不敏感。

（3）左心衰竭患者呼吸困难显著，伴有咳白色泡沫状痰，并伴夜间阵发性呼吸困难等症状。两肺基底部常可闻及湿性啰音。

慢性缩窄性心包炎一旦确诊即应行心包部分切除术。同时，内科积极加强术前准备，如抗结核治疗、抽吸胸腔积液及腹水、利尿、纠正低血浆蛋白及电解质失衡等改善全身情况。

慢性缩窄性心包炎的内科治疗主要目的为确保手术顺利进行、降低手术死亡率及促进术后康复。

1、营养支持

对于术前存在低蛋白血症、胸腹水明显、贫血等患者，可给与白蛋白、低盐低脂、富含维生素及铁盐饮食，必要时可静滴白蛋白及红细胞以提高胶体渗透压及血红蛋白水平。

2、改善心肺功能

（1）心功能改善主要通过利尿及维持水电解质平衡来实现。

（2）积极处理肺部疾病以改善肺功能对于麻醉的顺利进行及术后的恢复有着重要意义。

3、抗感染治疗

术前存在感染征象患者，应积极抗感染治疗，使体温及红细胞沉降率降至正常或基本正常。

4、维持水电解质及酸碱平衡

（1）有胸腹水及周围性水肿患者应给与利尿剂以减轻症状，当利尿剂无效或胸腹水较多时，应行穿刺抽液治疗。

（2）使用利尿剂及穿刺放液后应复査电解质以及时纠正。

5、术前有心房纤颤伴有快速心室率者须应用洋地黄控制心室率。

6、伴有慢性肾功能不全的病人，术前应予以积极治疗，使肌酐、尿素氮及血钾控制在基本正常范围。

结核性心包炎推荐抗结核治疗延缓心包缩窄进展，术后应使用抗结核药物进行抗结核治疗，如异烟肼、利福平等。

异烟肼、利福平

患者确诊后应及早施行心包剥离术（心包切除术），防止心肌长期受压引起心肌萎缩和纤维化，导致顽固性心力衰竭及肝、肾脏器功能继发性改变。心包剥离手术不但可以提高心功能的等级，改善生活质量，还可以减少死亡率。

治疗周期但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

缩窄性心包炎自然预后欠佳，未经治疗者多数于数年内因病情恶化而死亡，进展缓慢者，严重影响生活质量。如能及早进行心包的彻底剥离手术，大部分患者可获满意的效果。

本病一旦确诊后应积极治疗，若不予治疗，可发生心肌萎缩、心源性肝硬化以及循环功能恶化等严重病变，甚至导致死亡。

一般不能自愈，需积极就医接受治疗。

本病可通过积极治疗进行控制。

暂无大样本数据研究。

慢性缩窄性心包炎一般难以根治。

术后复发率约为2%，多与心包剥离不彻底有关，术后患者的症状一度减轻，但以后症状又重现。严重者须再次手术。

良好的心理护理对疾病的康复有重要的意义，家属应多关心、安慰患者，使其积极配合治疗，树立战胜疾病的信心。同时应遵医嘱用药、养成良好的生活习惯、定期复查，防止疾病进展或复发。

1、心理特点

缩窄性心包炎手术复杂，死亡率高，加上患者长期接受疾病的折磨，常出现焦虑、恐惧、抑郁等心理。

2、护理措施

（1）护理人员：患者家属及护理人员应主动与患者进行沟通，了解患者的心理状态，理解他们的痛苦，运用如安慰、鼓励等方法，减轻患者的心理负担及紧张情绪。运用暗示引导患者的观念向正确的方向转变，当患者失去信心或对治疗效果产生顾虑时，护理人员应给予患者适当的暗示，树立患者信心及积极配合治疗。

（2）患者家属：家属对疾病的认识及态度对患者的心理影响较大，家属要多关心和体贴患者，营造一个良好的情感环境，使患者保持心情愉快，早日康复。

（3）患者自身：要保持良好的心态，乐观面对，积极接受和配合治疗。

1、术后患者应逐渐增加运动量，不可过于劳累。

2、规律作息，保证充足睡眠，避免熬夜、过度劳累。

3、保持休息环境清洁、安静、舒适，维持轻松、愉悦的心情。

4、注意天气变化，及时添减衣物，以防受凉降低机体抵抗力，增加感染的风险。

手术后的患者症状一度减轻，但以后又重现症状时，应警惕复发，及时就医或再次手术。

术后患者应遵医嘱到医院复诊，并遵从医生安排。

1、预防感染

经手术治疗的患者，注意保持创口卫生清洁干燥，遵医嘱进行相应的治疗。

2、活动管理

手术后心脏负担不应立即过重，应逐渐增加活动量。静脉补液必须谨慎，否则会导致急性肺水肿。

科学饮食调理对促进疾病的恢复有一定作用，患者在积极配合治疗的同时，应重视饮食护理，养成良好的饮食习惯，有利于控制病情，增加抵抗力。

1、宜食用具有利尿作用的食物。

2、食物应多样化，避免偏食，控制钠盐的摄入，同时注意补充多种营养物质。

3、规律饮食，勿过饥或过饱。

4、饭前洗手，餐具不与其他人混用，餐具及时消毒。

1、避免进食肥甘厚味之物，厚味重的食物是指肥肉、猪油、奶油、巧克力、油炸油煎或烧烤的食品。

2、少吃具有兴奋心脏交感神经的食物，如浓茶、烈酒、咖啡、可可、可乐。

本病多由其他心包疾病发展而来，积极治疗原发病，可在一定程度上预防本病的发生。