脑干损伤

脑干损伤（brain stem injury）是指中脑、脑桥和延髓的损伤，是一种严重的颅脑损伤，常分为原发性脑干损伤和继发性脑干损伤两种。患者可出现意识障碍、呼吸衰竭、角弓反张等表现。

1、原发性脑干损伤

外界暴力直接作用下造成的脑干损伤。

2、继发性脑干损伤

继发于颅内压增高，脑缺血缺氧及因脑疝或脑水肿引起的脑干损伤。

无传染性。

重度脑干损伤的死亡率几乎占颅脑损伤死亡率的1/3。

所有人群。

本病多因暴力作用于头部所致。脑干位于脑的中心，其下为斜坡，背负大小脑，当外力作用于头部时，脑干除了可直接撞击于坚硬的斜坡骨质外，还可受到大脑和小脑的牵拉、扭转、挤压及冲击等致伤，其中以鞭索性、扭转性和枕后暴力对脑干的损伤最大。通常额部受伤时，可使脑干撞击于斜坡上；头侧方暴力作用使脑干嵌挫于同侧小脑幕切迹上，枕后受力使脑干直接撞击于斜坡和枕骨大孔上；扭转和牵拉运动致伤可使脑干受到大小脑的作用受伤。头部因突然仰俯运动所致的损伤中，延髓受损机会较多；双脚或臀部着力时枕骨发生凹陷骨折，则可直接损伤延髓；此外，当头部受击引起颅骨严重变形，通过脑室内脑脊液冲击波亦可造成中脑导水管周围或四脑室底的损伤。

脑干不仅含有大部分的脑神经核（除了嗅神经和视神经），全身感觉、运动传导束皆通过脑干；呼吸循环中枢亦位于此，而脑干网状结构则是维持意识清醒的重要结构。所以脑干损伤后，除了有局部脑神经受损的表现外，意识障碍、运动感觉障碍的表现往往较重；而且还可有呼吸循环功能的衰竭，危及生命。

1、意识障碍

伤后即刻出现严重意识障碍。昏迷持续时间长，恢复慢，甚至持续昏迷不醒。

2、呼吸循环功能紊乱

严重原发性脑干伤，可产生急性呼吸功能衰竭，伤后自主呼吸立即停止，或呼吸先深而快，后渐减慢，且不规则，直至完全停止，同时，循环功能亦出现衰竭表现，但比呼吸衰竭程度轻。继发性脑干损伤的患者，多有一逐渐演变的过程，早期可有中枢代偿，表现为血压升高、脉搏缓而有力、呼吸深快；随着损害进一步加重，表现为血压下降、脉搏细速、呼吸慢而不规则的失代偿表现，直至呼吸心跳停止。

3、去大脑强直

是中脑损伤的重要表现之一。因为中脑水平以下的前庭核存在促进伸肌收缩的中枢，而中脑红核及其周围网状结构是抑制伸肌收缩的中枢所在。两者之间切断时，便出现去大脑强直。表现为伸肌张力增高，两上肢过伸并内旋，下肢亦过度伸直，头部后仰呈角弓反张状。损伤较轻者可为阵发性，重者则持续发作。

4、眼球活动和瞳孔变化

脑干损伤时可有相应变化，临床上有定位意义。脑干损伤严重者，眼球固定，双侧瞳孔散大，光反射消失。中脑损伤时，可出现两侧瞳孔大小不等、大小变化不定。脑桥损伤时，瞳孔极度缩小，光反射消失。

长期卧床后可能出现肺部感染、尿路感染和褥疮。

患者出现意识障碍、呼吸衰竭等症状时，应及时就医，医生通常先通过体格检查，初步了解疾病的概况；然后可能建议患者先做头部X线、CT、或MRI检查；再根据个体情况选做脑干诱发电位及脑脊液检查等。

体格检查可见肢体瘫痪、肌张力增高、腱反射亢进及病理反射阳性。脑干损伤后多立即出现双侧病理反射。但严重损伤处于急性休克期时，全部反射可消失。

腰椎穿刺脑脊液多呈血性，压力多为正常或轻度升高，当压力明显升高时，应除外颅内血肿。

脑干诱发电位：波峰潜伏期延长或分化不良。

1、头部X线

可伴有颅骨骨折。

2、头部CT

在伤后数小时内检查，可显示脑干有点片状高密度区，脑干肿大，脚间池、桥池、四叠体池及第四脑室受压或闭塞。

3、头部及上颈段MRI

有助于明确诊断，了解伤灶明确部位和范围。

原发性脑干损伤与其他的颅脑损伤往往同时存在，临床症状重叠，鉴别诊断较为困难。对于伤后立即昏迷并进行性加重，瞳孔大小多变，早期发生呼吸循环功能衰竭，出现去大脑强直及双侧病理征阳性的患者，原发性脑干损伤的诊断基本成立。

1、原发性脑干损伤与继发性脑干损伤的鉴别

原发性脑干损伤与继发性脑干损伤的区别在于症状体征出现的早晚。继发性脑干损伤的症状体征皆在伤后逐渐产生，颅内压持续监护亦可鉴别：原发性颅内压不高，而继发性则明显升高。

2、脑挫裂伤

脑挫裂伤病人的伤情虽重，昏迷的时间亦较长，瞳孔和眼球运动改变不如脑干伤明显。亦无去脑强直或瘫痪等脑干受损的体征。CT扫描在脑实质内可见到点片状高密度的出血灶，而脑干正常，一般可以鉴别。

脑干损伤可通过药物治疗来保护脑干和受损的神经。对于因骨折或肿瘤等原因所致的脑干损伤者，应行手术治疗。病情严重者，可辅以全身支持疗法和高压氧舱治疗。

1、肾上腺皮质激素

有利于控制炎症、减轻脑水肿。

2、利尿药

如甘露醇等，可以降低颅内压，减轻脑水肿。

3、营养神经类药物

如奥拉西坦等，可以营养神经，促进神经的修复。

4、人工冬眠合剂

由氯丙嗪、异丙嗪及哌替定组成，可以降低机体代谢速率，为治疗争取更多的时间。

5、电解质

昏迷患者容易发生酸碱平衡失调及电解质紊乱，此时应及时补充电解质。

甘露醇、奥拉西坦、氯丙嗪、异丙嗪、哌替定

1、气管切开术

脑干损伤患并发呼吸困难甚至呼吸衰竭，应行气管切开术，以维持患者的生命体征。

2、颅内减压术

颅内压力过高，且用甘露醇类药物效果不明显者，可行颅内减压术，以降低颅内压，改善脑干受压迫的情况。

3、颅骨修补术

因颅骨骨折而致脑干损伤者，应先行颅骨修补术，避免脑干的二次损伤或颅内出血等情况的发生。

4、肿瘤切除术

因肿瘤压迫而致脑干损伤者，应及时行肿瘤切除术。

1、全身支持疗法

通过鼻饲或静脉输液的方法维持营养，增强机体抗病能力，有利于疾病的恢复。

2、高压氧舱治疗

将患者放置于高压氧舱中进行治疗，可改善患者缺氧的症状。

脑干损伤的治疗周期一般为30天，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

重度脑干损伤病死率很高，几乎占颅脑损伤病死率的1/3，若延髓平面受创，则救治希望甚微。轻度脑干损伤经积极治疗，患者有可能恢复意识，但功能很难恢复，会影响患者日后的工作和生活。

脑干损伤后会出现意识障碍、运动感觉障碍，严重者还可出现呼吸循环衰竭，甚至危及生命。

本病不能自愈，必须及时治疗。

轻症通过积极治疗，可以挽救患者生命，但功能较难恢复，易致残，患者的生活会受到影响；重症患者很难治愈，甚至危及生命。

轻症患者通过早期积极治疗可恢复神智，但功能不易恢复，容易致残；重症者很难治愈。

一般很难根治，易遗留后遗症，甚至危及生命。

一般不会复发，但功能恢复不良，会影响患者的生活。

本病可危及生命，家属需要加强对患者日常的护理。

患者和家属由于突发意外，出现紧张、恐惧等多种不良情绪，可通过与医生的沟通，了解治疗措施及可能出现的并发症，做好充分的心理准备，树立治疗信心，积极配合治疗。术后昏迷患者，可予言语鼓励或播放患者喜欢的音乐。

1、肢体瘫痪，左大脑强直病人，每日进行肢体被动性功能锻炼。

2、每2h给患者翻身、叩背，预防压疮。

3、运动前可先用热水敷关节，以促进肌肉放松。

4、保持皮肤清洁、干燥，保持床单平整与清洁，防止感染。

5、足跟、骶尾部与骨隆处放置垫圈。

6、行眼、耳、鼻、口腔护理及会阴擦洗。

7、严格执行消毒隔离制度，进行护理操作时，严格遵守无菌技术操作规程。

8、引流袋、供氧装置每日更换。

1、定时评估病人的呼吸频率、深度、节律。

2、初期密切观察生命体征变化（如呼吸、血压、心率、体温），每30min测1次，稳定后每2h测1次。

3、床边备监护仪、电动吸引器、供氧装置、心电监护仪、人工呼吸机、抢救盘。

4、注意观察皮肤颜色，骨隆突处有无红、肿、破溃现象。

1、呼吸和循环功能衰竭的护理

严密观察生命体征变化，出现异常及时处理。

2、吞咽困难的护理

进行鼻饲，保持足够营养。

3、中枢性高热的护理

传统物理降温法，如冰枕、大动脉冷敷、酒精擦浴、冰袋冷敷等。

4、应激性溃疡的护理

禁食、禁水；观察胃内引流液性质、量及颜色；遵医嘱使用止血剂、制酸药物。

5、电解质失衡的护理

观察病人有无脱水症，遵医嘱定期监测血生化。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

1、发病72小时内禁食，留置胃管定时抽吸，观察胃液的颜色。

2、无应激性溃疡者，鼻饲低盐、低脂、高蛋白、高维生素流质饮食。

3、评估胃肠功能及营养状况。

恢复期间，禁烟酒及辛辣刺激食物。

在平常的生活中要注意安全，避免外伤。运动或骑车时应佩戴头盔；行走在高层建筑路段时，应尽量走防护内街，不要紧贴建筑物行走，以避免高空坠物；住楼房者，应在窗外安装防护装置，以免幼儿玩耍时坠落；驾车时，应遵守交通规则，不酒后驾驶、不疲劳驾驶，系好安全带；平常生活中，不参与打架斗殴。