脑结核瘤

脑结核瘤（brain tuberculoma）是中枢神经系统感染结核杆菌后形成的一种肉芽肿样病变。其多继发于身体其他部位结核，是结核杆菌血行播散于脑实质、脑室及脑膜而形成的慢性疾病，可见于脑内任何部位，但常位于脑内血流最丰富的部位。常见症状为头痛、呕吐、癫痫、发热、盗汗、消瘦、淋巴结肿大、咳嗽等。一般需要抗结核治疗，以6个月为期复查患者是否有复发现象，严重者需行开颅手术。

1、全身型

此种类型患者除脑结核瘤外，周身其它器官尚有活动性结核病灶，脑内结核瘤是结核病全身播散的一种表现。脑结核瘤常为多发，且常伴有不同程度的结核性脑膜炎，患者一般情况较差，可有发热，盗汗、乏力，消瘦、精神萎靡等。

2、局限型

该类型瘤体局限，大多数为单发，不伴有结核性脑膜炎。患者一般情况较好，身体其它器官无明显活动性结核病灶存在。临床表现和颅内肿瘤相似，颅内压增高症和脑部局限性病灶症状为其主要症状。主要表现为头痛、呕吐、眼底水肿。幕上病变大多先有癫痫样发作或肢体轻瘫，然后出现颅内压增高症状；幕下病变，往往颅内压增高症状出现较早，然后出现小脑症状，严重者可出现小脑强直发作。

脑结核瘤不会传染，但引起脑结核瘤的肺结核具有传染性，可通过飞沫传播。

我国结核的发病率已大为降低，脑结核瘤的发病率为1.4%。

脑结核瘤可发生于任何年龄，但以儿童、青少年多见，成年人少见。

有资料显示，世界各国均有发生，发展中国家发病率高于发达国家，农村高于城镇。

随着生活条件的改善和医疗条件的提高，脑结核瘤的发病率呈下降趋势。

脑结核瘤发生主要原因是结核杆菌随血播散至脑部，形成小结节，并在脑实质内发展，从而形成大小不等的结核球，导致疾病发生。

结核杆菌感染：脑结核瘤是结核杆菌在脑内局限性感染形成的结核性肉芽肿，并非真正的肿瘤。脑结核瘤大多数是继发于身体其他部位的活动性结核病灶，儿童多见于支气管淋巴结核，成人则常继发于肺部、骨及泌尿系的结核病灶。结核杆菌经血循环进入颅内，在脑内感染形成局限性病灶，逐渐发展成为脑结核。也有先引起弥散性结核性脑膜炎，炎症控制以后病灶局限残留的结核菌在脑皮层上成为结核瘤，常为多发。

1、与有结核病史的患者接触可能感染结核杆菌，患脑结核瘤的风险增大。

2、患者本身患有结核病也可能患脑结核瘤。

本病临床症状和体征与颅内肿瘤相似，主要表现为颅内压增高和局限性脑组织损伤的症状及体征。临床症状缺乏特异性，急性期可有低热、盗汗、乏力等结核中毒症状，成熟期以颅内占位效应为主。近50％的患者出现神经功能损伤症状，幕上结核瘤常以头痛和癫痫为首发症状，幕下结核瘤常以颅内压增高为首发症状。若出现意识障碍常提示预后不良。

1、脑组织损伤症状

表现为眼球震颤、共济失调等神经系统症状，严重者可能出现癫痫。

2、颅内压增高症状

表现为头痛、呕吐、意识障碍等。

1、Ⅰ期

病情较轻，症状不明显。患者无特异性症状和体征、无意识模糊、无神经系统功能受损。

2、Ⅱ期

患者开始感觉到不适，会出现脑膜刺激征、轻度神经系统功能受损，如脑神经麻痹、运动功能异常等症状。

3、Ⅲ期

病情加重，患者会出现晕厥或抽搐、昏睡或昏迷、严重神经系统功能受损，如轻瘫或全身麻痹。

1、脑积水

由于颅内压增高可能导致脑脊液吸收障碍、循环受阻或分泌过多而致脑室系统进行性扩张或（和）蛛网膜下腔扩张，导致脑积水。

2、结核性脑膜炎

结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症。

3、结核性脑脓肿

脑结核瘤内存有脓汁而类似化脓性脓肿导致脑脓肿。

4、小脑病变

由于脑结核瘤的占位，可能会影响到小脑功能，特别是幕下病变，严重时可能发生小脑强直发作。

脑结核瘤患者除典型的脑组织损伤症状与颅内压增高症状外，还可能伴有眼底水肿、发热、盗汗、乏力、消瘦等症。

患者突然昏迷、意识不清、呼吸心跳停止、血压下降，此时需拨打急救电话。

1、出现头痛、呕吐等神经性症状。

2、伴有癫痫发作。

3、有发热、盗汗、消瘦等结核病症状。

4、有颅外结核病灶史。

5、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

以上均需及时就医咨询。

1、出现神志不清、言语不利、偏瘫、视野异常等紧急情况，请及时前往急诊科就诊。

2、病情平稳时前往神经外科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会进行全身的体格检查，请穿方便穿脱的衣服。

3、记忆力、智力下降及出现精神问题的患者，就医时需要家属陪护。

4、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

5、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

1、您怎么不舒服？出现了什么症状？

2、您首次出现这些症状是什么时候？

3、您日常的工作、生活受到了这些症状的影响吗？

4、您最近有头痛、呕吐、眼底水肿、盗汗、乏力、等症状吗？

5、您近期是否有过发热？

6、您知道今天是星期几吗？您认识这里是什么地方吗？您知道您旁边的这个人和您是什么关系？

7、您知道一百减七等于多少吗？再减七呢？

8、您的这些症状有没有加重或减轻的情况？

9、您是否已经就诊过，做了哪些检查，检查结果是怎样的？

10、您正在服用药物治疗吗？是什么药物？

11、您的直系亲属是否有类似的疾病？

12、您有接触过脑炎、梅毒或艾滋病患者吗？

13、您平时抽烟、喝酒吗？

1、我为什么会出现这些症状？

2、需要做哪些检查？

3、这个病对我以后的影响大不大？

4、有哪些治疗方法？各有什么利弊？您推荐哪种治疗方法？治疗会不会有副作用？

5、治疗这个疾病需要花费多少钱？要治疗多长时间？

6、我平时的日常生活需要注意些什么？

医生询问完病史后，首先会对患者进行体格检查，判断有无异常体征。之后可能会建议做脑脊液细菌学检测、脑脊液常规生化检查、免疫学检测、分子生物学检测、X线检查、CT检查、MRI检查以诊断和评估疾病的严重程度，并排除颅内肿瘤及其他颅内占位性病变。

1、眼部检查

检查视力、视野和眼底情况，针对此病主要看有无眼底水肿。

2、肢体检查

检查有无偏瘫、偏侧感觉障碍、失语和小脑体征。

3、胸部检查

若患者继发于肺结核，则肺部叩诊可能出现浊音或金属调空瓮音，肺部听诊可能闻及支气管呼吸音、湿啰音。

1、脑脊液细菌学检测

脑脊液检出结核分枝杆菌（MTb）是诊断中枢神经系统结核“金标准”，其中脑室脑脊液检出MTb几率最高。脑脊液涂片阳性率约10%，细菌培养周期长、阳性率在20%～30%，对早期临床确诊价值有限。同时，MTb仅在脑结核瘤外周包膜破裂后进入脑脊液循环，阴性结果不能排除诊断。

2、脑脊液常规生化检查

脑脊液常规结果常缺乏特异性，部分患者早期检验结果可完全正常，临床价值有限。脑结核瘤合并者脑脊液蛋白含量显著增加，糖、氯化物正常或略降低。

活检：病理检出结核分枝杆菌（MTb）是确诊结核“金标准”，组织MTb免疫组化检测比脑脊液细菌学或PCR检测等更敏感。但活检阳性率仅为35％，用时10天至8周，早期确诊结核价值受限。非侵入性检查难以明确诊断时，应考虑病灶穿刺活检术。活检术可局麻下进行，是全麻高风险患者的理想操作，而立体定向技术大幅提高了脑部活检安全性。

1、免疫学检测

结核分枝杆菌（MTb）激活细胞免疫，诱导产生能分泌干扰素-γ的特异性T细胞，可作为诊断标记物。酶联免疫斑点实验及结核感染T细胞斑点实验等通过检测特异性T细胞诊断结核，有良好的特异性与敏感性，且不受卡介苗接种影响。抗原培养滤液蛋白10及6000早期分泌性抗原靶由MTb感染早期分泌，不受卡介苗接种影响，在特定亚组结核诊断中敏感性和特异性可达100%，有望成为诊断结核新的金标准。

2、分子生物学检测

核酸扩增技术通过提取和扩增MTb的DNA或RNA而诊断结核，其中聚合酶链式反应（PCR）检测MTb仅需6～48h，敏感度在50%～100%，特异度在62.6%～98%，尤其适合结核早期诊断。实时PCR技术在扩增同时“实时”检测并量化靶向DNA，在反应结束时检测PCR产物。Xpert MTB/RIF检测采用实时PCR技术，可在2h内检出MTb同时检测其利福平耐药性。

1、X线检查

颅内占位患者X线检查发现颅外结核，强烈提示神经系统受累。胸部X线结合胸部超声、痰培养等发现其他部位结核，也可指导安全、便捷地颅外获取病理标本从而最大程度减轻中枢神经系统损害。X线检查应作为所有脑结核瘤可疑患者诊断评估的一部分。

2、计算机断层扫描（CT）检查

脑结核瘤CT平扫可呈等密度、高密度或混合密度影，具体表现取决于结核感染阶段和患者的免疫状态。CT增强下病灶呈结节状、环状或不规则增强影，边缘增强的中央钙化灶（即“靶征”）高度提示结核瘤。CT在定位诊断以及脑水肿、脑积水和反常性膨胀监测方面极具价值。

3、磁共振成像（MRI）检查

不同病理阶段脑结核瘤MRI表现不同，因各阶段均可存在不同程度脑水肿。MRI在脑结核瘤诊断中的价值优于CT，增强MRI是筛查脑结核瘤首选方法。磁共振波谱3.8ppm处出现显著脂质峰，是脑结核瘤特征性表现。磁化转移检查脑结核瘤因其具有较高脂质含量，可鉴别转移瘤、淋巴瘤及脑囊尾蚴肉芽肿。

诊断依据结核病史或身体其他部位结核病灶，结合颅内压增高、癫痫和（或）伴有脑膜刺激征等临床表现，头颅CT或MRI呈现“靶征”样表现，在结合脑脊液等检查，以明确诊断，排除常规性颅内肿瘤可能性。

磁共振波谱成像(MRS)可以提供弓形虫脑病和脑结核瘤、脑转移瘤病灶实质区及病灶周边代谢信息，为其诊断和鉴别诊断提供客观的影像依据。1H-MRS是一种可以研究人体能量代谢病理生理变化的无创性检查方法，能从疾病代谢的水平来对疾病进行定性。

1、弓形虫脑病

弓形虫脑病是艾滋病（AIDS）患者中最常见的一种机会性感染中枢神经系统疾病，其诊断的金标准是脑组织活检。弓形虫脑病影像学诊断主要依靠头颅MRI检查，弓形体脑病MRI表现为颅内多发类圆形异常信号，增强扫描后病灶呈明显环形强化，且病灶周围有明显水肿，与脑结核瘤及脑转移瘤MRI表现相类似，缺乏特异性，相互鉴别颇为困难。

2、脑转移瘤

脑转移瘤由身体其他部位原发肿瘤病灶转移至脑形成，以肺癌和乳腺癌脑转移最为多见。脑转移瘤病灶境界相对较清楚，病灶中心常发生液化坏死囊变，病灶周围脑组织水肿明显，镜下脑转移瘤病灶血管壁增厚，血管周围有肿瘤细胞残存。

脑结核瘤的治疗目的是缓解和改善症状，或者做手术直接根除。医生会根据患者的具体情况制定治疗方案。药物可治愈绝大多数病例，遵循早期、联合、适量、规律、全程原则。部分患者若症状不改善则需外科手段干预。

1、异烟肼

为治疗脑结核瘤的首选药物，应根据患者年龄与病情严重程度给予不同剂量。

2、链霉素

用于脑结核瘤的急性炎症反应期，根据患者年龄及其病情严重程度用药。需要肌肉注射，注射后应密切观察其毒性反应，以便及时停药。

3、利福平

易从胃肠道吸收，杀菌能力也强，故列为首选药物之一。口服，适用于治疗初期与异烟肼合用，二药合用对肝脏有较大损害，故在服药期间一旦发生肝功能受损迹象，即应减少剂量。

4、乙胺丁醇

口服有效，其主要作用是防止结核菌发生抗药性，因此本品绝不可单独使用。治疗需以异烟肼为主要药物，联合采用链霉素和利福平或乙胺丁醇，或异烟肼、利福平、乙胺丁醇。对于有严重颅内高压的病例可同时给予甘露醇静脉滴注，使颅内压很快降低。

异烟肼、链霉素、利福平、甘露醇、乙胺丁醇

1、开颅病灶切除术

一般认为，病灶切除正规化疗3～6个月，症状无改善甚至恶化；颅内占位明显，严重影响视力甚至脑疝形成；合并癫痫频繁发作，正规治疗3个月癫痫不能控制；确诊结核性脑脓肿，抗结核治疗无明显效果；治疗无效的耐药性结核瘤等情况应考虑开颅。手术入路取决于病灶位置、病灶同周围组织解剖关系以及术者偏好。残留少量病灶术后可经化疗治愈；脑结核瘤术后脑水肿常较重，术中充分减压。

2、脑室-腹腔分流术

近20%的中枢神经系统结核患者并发脑积水，颅内压显著增高对症处理不能改善者，需行脑室-腹腔分流术。统计显示，分流术后约有23.8%患者出现各种并发症，且多在术后1年内出现。过去40年，分流术后并发症发生率无明显降低，但罕有手术导致结核颅外播散报道。

化疗：以口服药物化疗的方式为主。脑结核瘤临床化疗暂无统一方案，英国抗感染学会神经系统结核治疗指南将异烟肼、利福平和吡嗪酰胺列入核心抗结核药物，建议将链霉素或乙胺丁醇第四种药物选择。采用异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇/异烟肼+利福平（2HRZE/10HR）化疗方案，建议至少化疗12个月，必要时可延长疗程。

受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用存在明显个体差异，受所选医院、治疗方案和医保政策影响。

脑结核瘤的急性炎症反应期可使用链霉素治疗，应密切观察其毒性反应，以便及时停药。

脑结核瘤经抗结核药物治疗大多数可治愈。术后抗结核药物治疗很重要，因此，无论药物治疗还是手术治疗，都必须继续抗结核药物治疗，在总的疗程结束后，采用CT或MRI检查，随访6个月，复查患者是否有复发现象。

1、结核病具有传染性，会导致免疫力降低，严重会有生命危险。

2、脑结核瘤会有头痛、呕吐、癫痫、共济失调、发热、盗汗、消瘦、淋巴结肿大、乏力等症状，严重影响生活质量。

3、本病疗程长，容易出现情绪不稳定、烦躁、悲观、绝望等心理问题。

一般不能自愈，需积极就医诊治。

本病可通过服用及时有效的抗结核药物或者手术治疗，一般可达到临床治愈。

暂无大样本研究数据。

脑结核瘤患者通过及时的抗结核治疗可根治。

若停止服用抗结核药物，脑结核瘤存在复发的危险，因此需要坚持治疗、定期复查。

患者应保持良好的心态，积极配合治疗，并遵医嘱用药，定期复查。患者家属需导患者保持积极乐观的心态，做好饮食健康护理。

1、心理特点

因受骨性颅腔的限制，很容易出现高颅压的症状，如患者头痛难忍、恶心呕吐、视力障碍等，因此患者容易出现情绪不稳定、烦躁、悲观、绝望等心理障碍，影响生活质量。

2、护理措施

（1）家属要给患者做思想工作，让其树立和疾病作斗争的信心，尽快调整心态，做到平静、豁达，尽量配合治疗，以期达到病情的最大缓解，减轻病痛，争取好的生活质量。

（2）患者可与医护人员及病友加强交流沟通，尽量保持心态平和，降低焦虑、紧张情绪。

1、服用抗结核药物的患者，需谨遵医嘱。抗结核药物一般有肝毒性，不宜大量或长期服用，不宜与抗酸药尤其是氢氧化铝同服。

2、服用链霉素患者要注意过敏反应、毒性反应，用药时需注意要严格掌握剂量及服用时间。

3、服用乙胺丁醇药物患者可能出现视物模糊、视物时出现中心盲点、视野（视物范围）缩小、胃肠道不适、食欲减退等症状，需及时向医生报告，并在指导下及时停药。

1、生活有规律

建立合理的生活制度，保证睡眠充足，避免过度劳累，注意调整休息时间，遵守合理的作息时间。

2、保持精神愉快

精神抑郁或过度紧张，容易加重脑部负担，因此日常应保持精神愉快。

3、运动

参加适量的健身运动，以增强体质。

在总的疗程结束6个月后复查是否有复发现象 。

1、脑结核瘤患者腰椎穿刺术后有的需要引流，家属应注意保持穿刺部位的敷料干燥，观察有无渗血、渗液，如渗出过多、出血应及时报告医生。

2、有意识障碍的患者会引起呼吸功能障碍，尤其是肥胖、短下颌的患者，平卧时易发生舌后坠，造成呼吸困难、血氧饱和度减低。对以上患者应尽量取头侧位，并及时清理口内呕吐物，口、鼻、咽部的分泌物。

患者在积极配合药物对症治疗的同时，还要特别重视饮食护理，养成良好的饮食习惯，有利于控制病情，防止复发。营养需均衡，重视补充脑营养，促进脑组织恢复。

1、合理饮食，进食高热能，优质蛋白，高维生素，高膳食纤维和水。

2、患者应当养成定时、定量进食的习惯，不偏食、不挑食、不暴饮暴食。

3、饮食宜清淡。

1、忌烟酒，服异烟肼时忌吃无鳞鱼。

2、服用异烟肼时忌食含乳糖的食品。

3、口服利福平时忌食牛奶。

脑结核瘤主要由其他结核病灶播散引起，结核杆菌可经呼吸道传播，应以预防为主，同时也要注意良好的生活方式，适当运动，增强体质。