脑脓肿

脑脓肿（brain abscess）是一种感染性的疾病，常见于颅外感染、开放性颅脑损伤、开颅术后感染，根据来源可分为直接来自邻近化脓性病灶的脑脓肿、血源性脑脓肿、创伤性脑脓肿、医源性脑脓肿和隐源性脑脓肿，它可以散及各个部位，但以大脑中动脉分布区最为多见。

无传染性。

儿童及青壮年多见。

脑脓肿大多继发于颅外感染，少数因开放性颅脑损伤或开颅术后感染所致。

1、直接来自邻近化脓性病灶的感染

其中以慢性化脓性中耳炎或乳突炎并发胆脂瘤引起者最常见，称耳源性脑脓肿。约2/3发生于同侧颞叶，1/3在同侧小脑半球，大多为单发脓肿，但也可以是多房性的。额窦或筛窦炎可引起同侧额叶凸面或底面的脓肿，称鼻源性脑脓肿。蝶窦炎可引起鞍内或颞叶、脑干等脓肿。头皮疖痈、颅骨骨髓炎等也可直接蔓延至颅内形成脑脓肿。

2、血源性脑脓肿

多因脓毒血症或远处感染灶经血行播散到脑内而形成。如原发感染灶为胸部化脓性疾患（如脓胸、肺脓肿、支气管扩张症等）称为肺源性脑脓肿，因心脏疾患（细菌性心内膜炎、先天性心脏病等引起者称为心源性脑脓肿。此外，皮肤疖痈、骨髓炎、牙周脓肿、膈下脓肿、胆道感染、盆腔感染等均可成为感染源。在小儿，有些发绀型先天性心脏病如动脉导管未闭肺动静脉瘘、心房或心室间隔缺损、先天性发绀四联症等均易并发脑脓肿。此类脓肿常为多发，分布于大脑中动脉供应区，以额叶、顶叶多见，少数可发生于丘脑、垂体、脑干等部位。

3、创伤性脑脓肿

在开放性颅脑损伤中，因异物或碎骨片进入颅内带入细菌，细菌也可从骨折裂缝侵入。非金属异物所致的脑脓肿多发生在伤后早期，金属异物所致者，则多在晚期，有长达38年后发病的报道。脓肿部位多位于伤道或异物所在处。

4、医源性脑脓肿

因颅脑手术感染所引起，如发生于开颅术、经蝶（或筛）窦手术、立体定向术后的感染。

5、隐源性脑脓肿

感染源不明。可能因原发病灶很轻微，已于短期内自愈或经抗生素等药物治愈，但细菌经血行已潜伏于脑内，一旦人体抵抗力减弱，潜伏的细菌就繁殖而致脑脓肿。另一种可能是原发病灶深在隐蔽，常不引起人们注意，如慢性咽部感染、压疮感染等。

本病的临床表现取决于机体对炎症的防卫能力与病菌毒力，以及脓肿大小、所在部位和邻近解剖结构受影响的情况。

1、全身症状

起病初期一般都有全身感染的表现或慢性中耳炎急性发作史，患者有发热、头痛、全身乏力、肌肉酸痛、脉搏频数、食欲缺乏、嗜睡倦怠等表现。

2、颅内压增高症状

有程度不一的头痛，可以是持续性、阵发性加重，剧烈时伴呕吐、脉缓、血压升高、呼吸变慢等。

3、其他症状

根据脑脓肿出现的部位不同，患者还可出现偏瘫、一侧视力减退、失语、失写、失算、寒战、颈项强直以及表情淡漠、记忆力减退、个性改变等临床表现。

包括化脓性脑炎、脑室炎、脑膜炎、硬脑膜下腔积液、积脓、感染性颅内静脉窦血栓形成，细菌性心内膜炎、肺炎、化脓性关节炎、败血症、弥漫性血管内凝血（DIC）及多器官衰竭等。常见的后遗症有症状性癫痫、脑积水，各种神经系统病残，如肢体瘫痪、失语等。

1、急性暴发型

起病突然，呈发展迅速的化脓性脑炎症状。患者头痛剧烈，全身中毒症状明显，伴寒战、脉搏频数、心音低。早期出现昏迷，可迅速导致死亡。

2、脑膜炎型

以化脓性脑膜炎表现为主。脑膜刺激症状明显，脑脊液内白细胞和蛋白含量显著增高。这是由于脓肿位置表浅，邻近蛛网膜下腔炎性反应严重，掩盖了脓肿本身症状。

3、潜伏型

患者无明显的颅内压增高及神经系统体征，仅可有轻度头痛、精神和行为的改变、记忆力减退、嗜睡等。诊断困难，脑脓肿常被忽略。

4、脑瘤型

脓肿包膜形成较好，周围水肿均已消退。病情发展缓慢，临床表现很像脑瘤，甚至在手术时仍认不出为脓肿。

5、混合型

临床表现不一，不能简单地归入上述任何一类。患者可以出现从化脓性脑炎到脓肿形成过程中的各种症状，或以一类症状为主同时并发脑膜炎，静脉血栓形成或硬膜外或硬膜下脓肿，使症状复杂化。

医生通常建议患者先做血常规、头部CT或MRI等检查，初步了解疾病的情况；然后再根据个体情况选做脑脊液等检查，以明确诊断。

1、血常规

患者外周血白细胞计数多正常或略增高，若白细胞计数＞20×10⁹/L，多提示合并脑膜炎或全身系统感染。

2、腰椎穿刺和脑脊液检查

在脑膜脑炎期颅内压多为正常或稍增高，脑脊液中白细胞增多，以中性粒细胞为主，蛋白量也相应增高，糖降低。脓肿形成后，颅内压即显著增高，脑脊液中的白细胞可正常或略增高（多在100/μl左右），糖正常或略低。但若化脓性脑膜炎与脑脓肿并存，则脑脊液的变化对诊断意义不大，且腰椎穿刺如操作不当会诱发脑疝，因此当临床上怀疑到脑脓肿时，腰椎穿刺要慎重。操作时切勿放脑脊液，只能取少量脑脊液做检查。

钻孔穿刺：具有诊断和治疗的双重意义，适用于采取上述各检查方法后还不能确诊而又怀疑脑脓肿的病例。在无上述检查设备的单位，临床上高度怀疑脑脓肿者，可在脓肿好发部位钻孔穿刺。

1、头颅CT

是目前诊断脑脓肿的主要方法，适用于各种部位的脑脓肿。由于头颅CT检查方便、有效，可准确显示脓肿的大小、部位和数目，故已成为诊断脑脓肿的重要方法。

2、磁共振成像（MRI）

MRI显示早期脑坏死和水肿比CT敏感，区分脓液与水肿能力比CT强，此外，MRI也可用于诊断细菌性脑脓肿。

患者有化脓性感染病灶，并有近期的急性或亚急性发作史；有全身感染及颅内占位病变表现；再结合辅助检查结果，即可进行诊断。

1、化脓性脑膜炎

一般化脓性脑膜炎体温较高，中毒症状和脑膜刺激征较明显，多无定位体征，脑脊液呈化脓性炎症改变等，不难与脑脓肿鉴别。但若脑脓肿与化脓性脑膜炎相伴随，则临床上两者难以严格区别，可采用头颅CT或MRI加以鉴别。

2、耳源性脑积水

多因中耳感染、乳突炎和横窦血栓形成所致。其特点为颅内压增高而缺少定位体征，病程较长。可采用头颅CT或MRI以及MRV（磁共振静脉成像）检查来与小脑脓肿区分。也可小心行腰椎穿刺，压病灶侧颈静脉，如不引起脑脊液压力增高，则提示该侧横窦阻塞（Tobey-Ayer试验）。本病经药物抗感染，脱水多能缓解。

3、化脓性迷路炎

为中耳炎并发症，可出现眼颤、共济失调和强迫头位，颇似小脑脓肿。但本病眩晕较头痛严重，眼底水肿，无病理征，经药物治疗数周多好转。

4、脑瘤

一般根据病史、CT、MRI可鉴别，有时需手术才能确诊。

脓肿形成前，可采用抗生素和脱水剂治疗；一旦脑脓肿形成，在用药治疗的同时，还需联合手术治疗。

在化脓性脑膜脑炎时选用有效的抗生素和脱水剂治疗，常可避免脓肿形成。脓肿形成后，抗生素仍是重要的治疗措施。由于血-脑屏障存在，抗生素在脑组织和脑脊液中的浓度比血中要低。因此应用抗生素要注意：

1、用药要及时，剂量要足。一旦诊断为化脓性脑膜脑炎或脑脓肿，即应全身给药。为提高抗生素有效浓度，必要时可鞘内或脑室内给药。

2、开始用药时要考虑到混合性细菌感染可能，选用抗菌谱广的药物，通常用青霉素和氯霉素，以后根据细菌培养和药敏结果，改用敏感的抗生素。

3、持续用药时间要够长，必须体温正常、脑脊液和血常规正常后方可停药。

青霉素、氯霉素

一旦脑脓肿形成，就不能单独用药治疗，还必须采用手术。手术方法有以下几种：

1、穿刺抽脓术

简便安全，既可诊断又可治疗适用于各种部位的脓肿，特别对位于脑功能区或深部脓肿（如丘脑、基底核）或老年体弱，婴儿、先天性心脏病及病情危重不能耐受开颅术者适用。缺点是疗程较长，对厚壁脓肿、脓腔内有异物者不适用。

2、脓肿切除术

经穿刺抽脓失败者、多房性脓肿、小脓肿或脓腔内有异物者均应行脓肿切除术，对脓肿溃破者也应紧急开颅切除脓肿，并清洗脑室内积脓，术时应注意防止脓液污染伤口。本法治疗彻底，颅内减压满意，但需要有一定的医疗技术和条件。

脑脓肿的治疗周期一般为1-3个月，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

新型抗菌药物的广泛应用、诊断技术的不断改进及神经外科的技术发展已使脑脓肿的治愈率有了显著进步。自CT广泛应用以来，脑脓肿的诊治更为及时，平均手术病死率已锐减至低于10%；神经系统后遗症的发生率也已显著降低。在各类脑脓肿中，血源性脓肿的预后较其他为差，其中尤以胸源性与心源性为显著。小儿的预后比成人差，抗药菌株引起的脓肿较其他细菌引起者为差。另外，原发灶的彻底清除可杜绝脑脓肿的再发，也是关系预后的一个因素。

可引起精神、神经障碍，累及多个系统，严重者还可危及生命。

一般不会自愈。

及时治疗，多数可以治愈，但是容易遗留神经系统后遗症。

大部分患者可通过积极治疗治愈，但易遗留神经系统后遗症。

部分人群通过积极治疗，可实现根治。

一般不会复发，但患者有可能再次感染。

家属应多给予患者关心与陪伴，缓解患者的不良情绪；用药时应按时按量，谨遵医嘱；日常应注意休息，适当进行体育活动；出院一段时间后，应遵医嘱进行定期复查，如有不适，随时就诊。

患者因病程长、病情反复、治疗费用高，易产生无助、悲伤，甚至绝望的心理。家属要多关心和安慰患者。也可通过与医生交流，了解疾病的治疗措施和可能取得的治疗效果，树立战胜疾病的信心；对失语的患者应分析其心理状况，采取相应的沟通方式，如让患者书写表达自己的心理反应，并协助患者做好各项检查。

严格遵循医嘱用药，避免擅自停药或调整药物用量，学习药物的正确用法、用量和不良反应；一旦发生不适表现，要及时告知医生，以免延误病情。

1、营造舒适、安静的休息环境，定期通风，保持室内合适的温湿度。

2、患者应保证充足的睡眠，避免过度劳累。

3、注意患者个人卫生，保持皮肤清洁、干燥，勤洗手、洗澡和换洗衣物，养成良好的生活习惯。

4、注意气候变化，及时添减衣物，避免受寒引发感冒，加重病情。

5、加强功能锻炼，使患者尽快恢复自理及工作能力，尽早回归社会。

注意观察患者神志、瞳孔、生命体征（如体温、呼吸、血压、心率等）的变化，若有意识障碍加深、瞳孔异常，应及时通知医师。随着脑脓肿形成，颅内压增高进展迅速，头痛加剧，呕吐频繁，反应迟钝，意识加深，应警惕脑疝形成。

1、脑脓肿为颅内化脓性感染疾病，开颅术后应住在单独的隔离房间，防止交叉感染；遵医嘱按时按量给予有效的抗生素。

2、术后置有引流管的患者保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性质及引流量，发现异常及时通知医师。一次性引流袋定期在无菌操作下进行更换，防止脓液外流。

1、脑脓肿患者体温超过38℃时给予冰袋、温水或乙醇擦浴等降温处理。

2、若体温过高超过38.5℃且物理降温效果不佳，遵医嘱使用药物降温，注意观察用药后的反应，防止出汗过多导致虚脱。

3、若体温持续偏高超过39℃，遵医嘱使用冰毯机持续降温，测体温，每4小时1次，做好记录并告诉医师。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

1、脑脓肿常有全身感染症状，患者多体质弱，营养状况差，必须给予含有丰富蛋白质及维生素的流质饮食或半流质饮食；意识障碍患者予以鼻饲流质饮食。必要时给予静脉输入高营养液，改善患者的全身营养状况，以增强机体免疫力。

2、注意水、维生素的补充，维持电解质代谢和酸碱平衡，必要时输血及清蛋白，以改善全身状况。

禁烟酒，忌食生冷、辛辣刺激性食物。

各种疗法都可能有不同程度的后遗症，因此脑脓肿的处理应防重于治。

1、防止和减少耳、鼻部慢性炎症性疾病，尽早彻底治疗耳、鼻部化脓性炎症。

2、对开放性颅脑损伤应及时彻底清创、摘除异物和碎骨片等。

3、如果患者有局部感染病源，且出现全身感染症状及颅内炎症征象，应及时请专科医师会诊。