脑栓塞

栓子随血流进入脑内，造成脑栓塞。由于栓子常多发、易破碎，有移动性或可能带菌，故栓塞性脑梗死多为多灶性，可伴有脑炎、脑脓肿、局限性动脉炎和细菌性动脉瘤等。脑栓塞合并出血性梗死（点片状渗血）发生率约30％，可能由于栓塞血管内栓子破碎向远端前移，恢复血流后栓塞区缺血坏死的血管壁在血压作用下发生出血。脑栓塞栓子来源可分为心源性、非心源性和来源不明性三种类型。

1、心源性脑栓塞

最多见。心源性脑栓塞的栓子通常来源于心房、心室壁血栓及心脏瓣膜赘生物，少数来源于心房黏液瘤，也见于静脉栓子经未闭合的卵圆孔和缺损的房间隔迁移到脑动脉（称为反常栓塞）。如冠心病、风湿性心脏病伴有快速心房颤动时，左房内附壁血栓脱落而形成的栓子，亚急性细菌性心内膜炎瓣膜上赘生物脱落进入循环而致栓塞。

2、非心源性脑栓塞

动脉粥样硬化性血栓栓子脱落导致脑栓塞比较常见，其他非心源性栓塞如脂肪栓塞（见于长骨骨折或手术后等）、空气栓塞（见于静脉穿刺、潜水减压等）、癌栓塞、感染性脓栓、寄生虫栓和异物栓等均较少见。

3、来源不明性脑栓塞

当栓子进入血管向远端移行至比栓子直径小的动脉时，就发生阻塞，引起以下变化：被阻塞的动脉远端发生急性血流中断，相应供血区脑组织缺血、变性、坏死和水肿；受栓子的急性刺激，该段动脉和周围小动脉反射性痉挛，引起相应供血区缺血及其周围的痉挛动脉区也缺血，使脑缺血范围扩大；动脉内的栓子向近心端延长，造成继发性血栓，也可使脑缺血加重。

1、高度危险因素

如二尖瓣狭窄伴心房颤动、心房颤动（非孤立）、机械心脏瓣膜、病态窦房结综合征、4周内心肌梗死、左心房或左心耳血栓、左心室血栓、扩张型心肌病、左室壁节段性运动异常、左心房黏液瘤、感染性心内膜炎等。

2、中度危险因素

如二尖瓣脱垂、二尖瓣环状钙化、二尖瓣狭窄不伴心房颤动、房间隔缺损、卵圆孔未闭、心房扑动、孤立性心房颤动、生物心脏瓣膜、非细菌性血栓性心内膜炎、充血性心力衰竭、4周~6个月的心肌梗死等。

大多患者在无前驱症状下突然发病，常在数秒或数十秒内症状达高峰。少部分患者在几天内呈阶梯式进展恶化。脑栓塞的表现取决于被栓塞的动脉。也可因多种慢性栓塞而表现复杂。多数的栓塞发生在颈内动脉系统，主要有头痛、头晕、肢体活动障碍、面瘫、语言障碍、眼球凝视麻痹、意识障碍、抽搐等表现。少数发生在椎-基底动脉系统者，可表现为复视、口舌麻木、眩晕、共济失调、交叉性瘫痪、意识障碍等。

1、肢体活动障碍

一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木。

2、面瘫

一侧面部麻木或口角歪斜。

3、语言障碍

说话不清楚或理解语言困难。

4、眼球凝视麻痹

双眼向一侧凝视。部分患者可有一侧或双侧视力丧失或模糊。

5、全身症状

眩晕伴呕吐。严重者可有过去少见的严重头痛、呕吐，甚至出现意识不清或抽搐等。

1、偏瘫或丧失运动能力

一侧肢体可能出现偏瘫，或者无法控制一些肌肉的运动，例如一侧面部肌肉或一侧上肢肌肉。物理治疗有助于恢复之前可以完成的活动，包括走路、吃饭和穿衣。

2、走路或吞咽困难

脑栓塞患者可能无法控制口腔和咽喉肌肉的活动，导致出现言语不清和无法正常吞咽。另外患者可能会出现言语表达、言语理解、阅读或书写困难。语言治疗师的帮助有助于改善语言问题。

3、记忆力或思考能力下降

很多患者出现记忆力下降。有些患者出现思考困难和判断困难，以及推理能力和理解概念能力的下降。

4、情绪问题

可能无法控制自己的情绪，或者出现抑郁表现。

5、疼痛

患者身体的一部分出现疼痛、麻木或其他奇怪的感觉。一些患者可能对温度变化变得更加敏感，尤其是对低温，又叫中枢性疼痛综合征。通常出现在脑栓塞发病之后的几个星期内，随着时间推移，可能会有所改善。

6、行为改变和自理能力下降

可能变得更加退缩或更加冲动。日常梳洗和其他活动可能需要别人来照料。

7、其他

因较大动脉阻塞致大面积梗死者或多发栓塞者，在发病后3～5天左右病情加重，甚至因高颅压引起脑疝致死。

1、血培养

患者有发热和白细胞增高时，应进行血培养，排除感染性心内膜炎。

2、脑脊液检查

大多数患者脑脊液压力、常规及生化检查正常。大面积脑梗死导致脑水肿时脑压可增高。出血性梗死累及蛛网膜下腔时可呈血性脑脊液。感染性脑栓塞者脑脊液白细胞增高。脂肪栓塞者脑脊液可见脂肪球。

3、免疫学检测

怀疑非细菌性血栓性心内膜炎时，应进行抗磷脂抗体等免疫学自身抗体检测。

4、其他

包括血常规、血沉、血糖、肝肾功能、电解质、凝血酶原时间等。

心电图检查可作为确定心肌梗死、房颤和其他心律失常的依据。阵发性房颤有时可能需要长时程连续动态心电图监测才能发现。

1、超声检查

超声心动图检查可以了解是否存在心源性栓子。颈动脉超声检查可发现颈动脉管腔狭窄及颈动脉斑块，对血栓栓塞性脑梗死有提示意义。

2、CT检查

患者接受CT检查时，不要佩戴金属耳环、耳钉、项链等饰品。脑CT可见脑内低密度影，如为出血性梗死，则在低密度区内有高密度阴影。还可显示梗死的部位、大小及数量等。

3、MRI（核磁共振）检查

颅脑MRI可直接发现栓塞血管的部位，有助于确定脑栓塞数目、是否伴有出血等。超声心动图不能明确心脏结构者，可进行心脏MRI检查。

4、血管造影

可显示脑部大动脉的狭窄、闭塞和其他血管病变，如血管炎、纤维肌性发育不良、颈动脉或椎动脉夹层及烟雾病等。

根据骤然起病，数秒至数分钟内出现偏瘫、失语、一过性意识障碍、抽搐等局灶性症状。既往有栓子来源的基础疾病，如房颤、风湿性心脏病等病史，结合相关辅助检查一般不难诊断。

1、脑出血

多于活动中或情绪激动时起病，多有高血压病史，病情进展快，头痛、恶心、呕吐多见，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶性症状，头颅CT或MRI有助于明确诊断。

2、蛛网膜下腔出血

各年龄组均可见，以青壮年多见，多在动态时起病，病情进展急骤，头痛剧烈，多伴有恶心、呕吐，多无局灶性神经功能缺损的症状和体征，头颅CT、头颅MRI及脑脊液检查有助于明确诊断。

3、硬膜下血肿或硬膜外血肿

多有头部外伤史，病情进行性加重，出现急性脑部受压的症状，如意识障碍、头痛、恶心、呕吐等颅高压症状，瞳孔改变及偏盲等。某些硬膜下血肿，外伤史不明确发病较慢，老年人头痛不重，应注意鉴别。头部CT检查在颅骨内板的下方，可发现局限性梭形或新月形高密度区，骨窗可见颅骨骨折线。

4、颅内占位性病变

颅内肿瘤（特别是脑卒中时）或脑脓肿也可急性发作，引起局灶性神经功能缺损，类似于脑梗死。脑脓肿可有身体其他部位感染或全身性感染的病史。头部CT及MRI检查有助于明确诊断。

脑栓塞的治疗基本上与脑血栓形成的治疗原则相同，如减轻脑水肿，改善脑循环，抢救缺血半暗带和防治并发症等。主要包括抗凝治疗、抗血小板治疗和溶栓治疗，由于本病容易合并出血性梗死或出现大片缺血性水肿，所以在急性期慎用溶栓治疗。此外，还应积极治疗原发病，以更好地控制病情和避免复发。

1、抗凝治疗

心房颤动或再次栓塞风险高的心源性疾病、动脉夹层或高度狭窄的患者，医生一般会建议抗凝治疗，目的是预防再次栓塞或者栓塞继发血栓形成。常用的药物包括肝素、华法林等。但出血性脑梗死和感染性心内膜炎者，应禁用抗凝药。

2、抗血小板治疗

如果患者有抗凝治疗指征，但是没有条件使用抗凝药物时，医生也可能采用抗血小板治疗，如服用小剂量阿司匹林联合氯吡格雷。

3、静脉溶栓治疗

tPA和尿激酶是我国目前使用的主要溶栓药。由于脑栓塞容易发生出血，因此溶栓治疗要严格控制适应证。

4、其他

大面积脑梗死致脑水肿伴心功能不全者，禁用甘露醇，可改用呋塞米或甘油果糖。

1、若采用静脉溶栓治疗，疗效欠佳，可考虑血管内介入溶栓治疗，包括动脉溶栓、桥接、机械取栓、血管成形和支架术等。

2、大面积脑梗死明显脑水肿、高颅压，有脑疝风险者，应积极行去骨瓣减压手术，以挽救生命。

1、心律失常

有心律失常者，应予以纠正。

2、感染性栓塞

医生一般会使用抗生素，并停止溶栓和抗凝治疗，防止感染扩散。

3、脂肪栓塞

医生一般会使用肝素、碳酸氢钠、脂溶剂，有助于脂肪颗粒溶解。

4、空气栓塞

医生一般会采用高压氧治疗。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

脑栓塞的预后跟被栓塞血管的大小、栓子数目和栓子性质有关。

1、总体来说，心源性脑栓塞比其他类型脑栓塞预后差，致残率高。

2、有时候因发生出血，病情可以急剧恶化。

3、如果是由于感染性栓子栓塞所致，并发颅内感染者，大多病情危重。

4、脑栓塞急性期患者多因严重脑水肿、脑疝、肺部感染和心力衰竭等而死亡。

脑栓塞的患者在病情稳定的情况下，建议尽早在专业医师的指导下开始康复锻炼，以便尽快恢复功能，提高生活质量。

1、建议患者患侧卧位，适当健侧卧位，尽可能少采用仰卧位，应尽量避免半卧位，保持正确的坐姿。

2、卧床期患者应坚持肢体关节活动度训练，注意保护患侧肢体，避免机械性损伤。

3、如果长期卧床或需要坐轮椅，家属应做好护理工作，及时翻身擦洗，防止皮肤溃疡和褥疮的发生。

4、确保家中的环境安全，适合患者的日常活动，防止跌倒。

5、锻炼肘关节、肩关节和其他关节，必要时需在家人协助下完成。

遵医嘱定期复查颅脑相关影像学检查，并定期复查相关病因，如心电图等。

1、早期康复治疗多在发病后14天以内开始。此阶段多为卧床期，主要进行肢体正确位置摆放，关节被动活动，早期床边坐位保持和坐位平衡训练。

2、后续如果入住康复中心和综合医院康复医学科，进行的康复锻炼，包括坐位平衡、站立、重心转移、跨步、进食、更衣、排泄等，全身协调性训练、立位平衡、实用步行、手杖使用及上下楼梯等。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

1、控制总热量，包括烹调时不用动物油而用植物油，如豆油、花生油、玉米油等。建议吃瘦肉、鸡肉、兔肉、侉子肉、鱼肉、虾肉，各种蔬菜、水果及干果类，各种豆类及其制品等。

2、适量增加蛋白质，可由瘦肉、去皮禽类提供，还可多吃用鱼类，特别是海鱼。建议每日吃一定量的豆制品，如豆腐、豆干，对降低胆固醇及血液黏滞有利，摄入不足可致营养失调。

3、为了增加食欲，可以在炒菜时加一些番茄酱、芝麻酱、食醋等。芝麻酱含钙量高，经常食用可补充钙，钙离子可增加血管内皮的致密性，防止脑出血有一定好处。

4、脑血栓的患者要经常饮水，尤其在清晨和晚间，清晨饮水可冲淡胃肠道，水分入血液后，随活动以汗液和尿液的形式排出体外。晚间活动量小，睡眠前饮水的最大好处是可以稀释血液，防止血栓栓塞。

1、限制精制糖和含糖类的甜食，包括点心、糖果和饮料的摄入，过多食用就会在体内蓄积，增加体重血糖、血脂及血液黏滞度，对脑栓塞的恢复极为不利，所以也要控制饮料的食用。

2、控制食盐摄入，避免高脂肪食物摄入，戒烟戒酒等。

预防脑栓塞主要是增强体质，积极治疗原发病等。

1、按时作息，避免过度操劳。

2、注意天气变化，气温骤冷骤热时，要注意加减衣服。

3、根据自身的健康状况选择适合自己的健身活动，如散步、慢跑、太极拳、乒乓球、游泳、划船、球类等。其中甩手倒退走、慢跑等运动安全简便，适合中老年人，要掌握运动的强度，循序渐进，每日30~60min，每日1次，每周4~5次，也可利用健身器材。如在运动中突然出现头晕，心前区不适，面色苍白等症状，应逐渐停止运动，不可马上骤停，以免加重心脏负担，出现心律失常、晕倒等情况，并减少运动量调整运动方式。

5、40岁以上的人定期体检是非常必要的保健措施，一般每年检查1次为宜。