脑血管痉挛

脑血管痉挛（cerebral vasospasm，CVS）是指各种原因导致的脑动脉异常收缩，如蛛网膜下腔出血（SAH）后出现超长时间的血管收缩，随着时间的推移脑动脉逐渐出现病理学级组织学上的改变。CVS可引起严重的局部脑组织缺血或迟发性缺血性脑损害，甚至导致脑梗死，是SAH致残和致死的主要原因。主要表现为语言障碍、感觉障碍、运动障碍、头痛，早期诊断、早期治疗是改善预后的关键。

1、根据病变部位分为三型。

（1）1型：广泛而弥漫的脑血管变细，范围涉及颈内动脉、大脑中动脉与大脑前动脉的近段，血管呈线状纤细。

（2）2型：广泛性或多支脑动脉细狭，呈节段性的狭窄。

（3）3型：动脉细狭只限于动脉瘤附件的动脉分支。

2、根据血管痉挛范围将CVS分为三级。

（1）1级：局部血管痉挛范围不到50%。

（2）2级：局部血管痉挛范围超过50%。

（3）3级：弥漫而广泛的痉挛。

无传染性。

有研究显示，30%~70%动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者在血管造影时发现脑血管痉挛。

青壮年多见。

脑血管痉挛不仅发生于动脉瘤性SAH患者，也可发生于任何引起SAH的疾病，如脑动静脉畸形（AVM）出血、肿瘤出血、高血压脑出血、急性颅脑损伤和脑手术后等。此外，脑部炎症、颅内高压及其他不明的原因也可伴有脑血管痉挛。目前一致认为导致脑血管痉挛的主要原因是血液的溶解产物，包括血红蛋白、氧合血红蛋白和正铁血红蛋白等进入脑脊液中所致。

1、蛛网膜下腔出血（SAH）

AVM破裂、颅内肿瘤术后和未破动脉瘤手术后的CT扫描显示，大多数脑血管痉挛是由于SAH引起的。

2、感染

感染导致脑膜炎或蝶窦炎，也可引发本病。

3、其他

颅内高压、动脉损伤等可导致本病。

脑血管痉挛本身并无典型的特异性临床表现，一般在SAH后3～5天，出现意识状态的恶化，甚至伴随新出现的局灶定位体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语，以及颅内压增高的表现，如头痛、呕吐等。

1、运动障碍

患者可出现无力、肌肉萎缩，甚至瘫痪。

2、感觉障碍

可出现上、下肢感觉异常，如肢体麻木等。

3、语言障碍

可表现为语言表达能力、理解能力降低，发音不清等。

CVS分为两期，SAH后1～3天为急性期痉挛期，随后是慢性痉挛期，可持续10～14天后才逐渐消退。

1、脑出血

脑血管痉挛可合并颅内动脉瘤、高血压等，严重时可导致脑出血，造成患者瘫痪，甚至死亡。

2、睡眠障碍

反复或持续头痛可使患者睡眠质量下降，由于运动、感觉障碍，失语等症状使患者过于担心自身疾病，长期精神紧张、焦虑可导致睡眠障碍。

部分患者可伴有不明原因的体温升高。

1、出现无法呼吸，且短期内不能缓解。

2、出现意识障碍，甚至昏迷。

以上均须紧急处理，及时前往急诊科，必要时拨打急救电话。

1、反复或持续头痛。

2、长时间的肢体麻木。

3、痛觉、温度感觉等减退或消失，长时间不能恢复。

4、伴恶心、呕吐。

5、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

以上均须及时就医咨询。

1、情况危急、病情严重者应到急诊科就诊。

2、病情平稳者可到神经内科或神经外科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行比较全面的体格检查，建议穿着方便穿脱的衣物。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

7、可能会进行抽血检查，在早晨空腹进行就诊最好。

1、您有哪些症状？症状出现多久了？是否越来越严重？

2、您平时有监测血压吗？体检时有查出过高血压吗？

3、您有使用药物进行治疗吗？

4、您之前是否患有蛛网膜下腔出血？

5、您有其他疾病吗？是否做过神经外科的手术？

6、您发病前是否有情绪激动？

7、您平时吸烟吗？饮酒多吗？

1、我出现脑血管痉挛的原因是什么？

2、还有其他可能的原因吗？

3、我需要做哪些检查？检查前需要注意些什么？

4、我的情况严重吗？会不会危及生命？

5、我需要如何治疗？治疗过程中会有什么风险和副作用？

6、做这个治疗贵吗？我将尝试多少个疗程？

7、治愈的概率大吗？

8、我在日常生活中应该注意哪些问题？是否需要调整某些生活习惯？

9、是否需要定期复查？多久来一次？

患者出现剧烈头痛、呕吐、失语等症状时，应及时就医，医生首先会对患者进行体格检查，然后可能会做血常规、数字减影血管造影（DSA）、经颅多普勒超声（TCD）血流检测、CT、CT血管成像（CTA）及磁共振血管成像（MRA）等，以明确诊断。

主要进行神经系统体格检查，检查患者意识、感觉、四肢肌力等。

血常规：检测是否存在感染性疾病，可见白细胞增多。

1、数字减影血管造影（DSA）

数字减影血管造影是脑血管痉挛诊断的“金标准”，对动脉瘤和脑血管畸形的阳性检出率高，可清晰显示脑血管各级分支。其缺点是不便在SAH后多次重复检查。在有条件的情况下，对怀疑有血管痉挛者可考虑行血管造影。如果血管造影证实病人存在严重的脑血管痉挛，也可以考虑同时行血管内介入治疗，或直接在痉挛部位行血管内球囊扩张术。

2、经颅多普勒超声（TCD）血流检测

TCD是目前检测脑血管痉挛的一种常用方法，如果TCD发现局部脑血管的血流速度增快，提示存在血管痉挛导致的血管狭窄。目前的常用诊断标准为大脑中动脉血流流速峰值大于200cm/s和（或）平均流速大于120cm/s。这一指标与血管造影显示的严重血管痉挛基本相符。TCD的主要优点是无创伤，可连续多次重复检测，可用于动态检测血管痉挛的病程以及评价治疗效果。

3、CT检查

CT对于12h之内发生的急性SAH诊断准确率较高，根据CT显示SAH颅内的部位，可以间接推测颅内动脉瘤的部位。但要注意SAH检出率与出血后到接受CT检查的时间、出血量和部位有关。CT检查距发病时间越长，敏感性越低。根据SAH后24h内CT显示的出血量，可推测发生脑血管痉挛的危险性。

4、CT血管成像（CTA）及磁共振血管成像（MRA）

能够准确诊断颅内主要血管，如颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉A1段和基底动脉的严重血管痉挛，但对于诊断小动脉的血管痉挛，以及鉴别轻度和中度痉挛，尚有一定局限性。

根据患者病史、典型症状，结合数字减影血管造影（DSA）、经颅多普勒超声（TCD）血流检测、CT、CT血管成像（CTA）及磁共振血管成像（MRA）等检查结果，排除急性脑积水等疑似疾病，多可以确诊。

1、急性脑积水

急性脑积水可发生在蛛网膜下腔出血之后，患者也可出现头痛、呕吐等类似本病的症状，一般可通过CT、MRI等进行鉴别。

2、再次蛛网膜下腔出血

动脉瘤再次破裂可导致再次蛛网膜下腔出血，表现为突发的剧烈头痛、恶心、呕吐、意识障碍等，可通过病史、CT等进行鉴别。

目前对CVS尚无特效疗法。以前临床中最常用的治疗方法是高动力学疗法，但高动力学疗法对重度CVS的患者常无效，而部分患者则可能无法耐受该疗法。很多学者针对CVS的发病机制中不同的环节，提出了很多新的防治方法及途径。药物治疗中可用的药物有钙离子通道拮抗剂、蛋白磷酸化酶抑制剂等。

SAH患者的血钠水平也应注意，对低钠的患者，可输注3%的盐水，使血钠高于140mmol/L，减轻脑水肿。

1、钙拮抗剂

现在应用钙拮抗剂治疗SAH后的CVS已成为在临床中应用最广泛的防治方法。平滑肌细胞内Ca²⁺浓度升高是CVS发生的主要原因，钙拮抗剂可阻止Ca²⁺内流，避免细胞内Ca²⁺浓度过高，目前临床运用较多的钙离子拮抗剂为尼莫地平。

2、蛋白磷酸化酶抑制剂

可抑制平滑肌收缩最终阶段的肌球蛋白磷酸化，从而扩张血管。常用药物有盐酸法舒地尔，具有缓解痉挛血管的作用，静脉滴注，连续用2周。但目前，该药物缺乏高级别循证医学证据支持。

3、他汀类药物

他汀类药物在治疗SAH后迟发型脑血管痉挛中的应用成为了一项研究热点，多项临床试验及Meta分析均提示使用他汀类药物可以有效预防脑血管痉挛，但其具体机制仍有待进一步研究。

4、罂粟碱

为血管扩张剂，可缓解动脉痉挛，但作用短暂。

尼莫地平、盐酸法舒地尔、罂粟碱

1、血管内介入手术

（1）经皮血管内成形术（PTA）：治疗大的、近段脑动脉痉挛，可采用经皮血管内成形术，以机械性地扩张狭窄动脉。PTA只能用于动脉瘤夹闭后发生的血管痉挛。PTA的指征是：神经系统症状加重，经内科或药物治疗无效或血管造影显示有血管痉挛，经CT或MRI检查未见脑梗死，或当采用神经介入治疗时发生CVS。经PTA治疗数小时后，有60%～70%的患者可获显著改善，经血管造影证实管腔恢复正常，脑血流量增加，临床症状改善，无血管痉挛再发现象。

（2）血管扩张剂灌注：对远端血管灌注血管扩张药物，将血管扩张剂直接灌注于痉挛血管内，可快速缓解症状，适用于药物治疗效果不佳的患者。

2、脑脊液置换

采用生理盐水置换脑脊液也是近年临床防治SAH后CVS常用的方法之一。在放出血性脑脊液后，可减少蛛网膜下腔的积血，减少氧合血红蛋白对脑动脉的刺激，因此可较好地防治CVS。经临床观察证实，该方法对SAH后CVS确有较好疗效。该方法比鞘内应用扩血管药物或纤溶药物更为安全。

治疗周期一般为1~3个月，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

多数经及时有效治疗的患者预后较好，不影响日常生活；部分未经规范治疗的患者，预后可不佳。

若未经及时有效的治疗，可导致患者瘫痪，甚至死亡。

经过及时有效的治疗，患者一般可以控制病情，缓解症状。

暂无大样本数据统计。

本病可导致日常生活中多有不便，家属应加强护理，患者自身也应以积极乐观的心态配合治疗。

1、身体状况良好时，可适当运动，但是不要进行剧烈运动。

2、注意休息，保证充足睡眠，有助于疾病的恢复。

3、存在运动障碍、偏瘫的患者，家属应辅助其定时翻身，如2~3小时一次，还可以按摩患者由运动障碍的肢体。

遵医嘱定期复查，一般为一年一次，检查经颅多普勒超声等，查看患者恢复情况。

本病对于饮食一般无特殊禁忌，应在医生指导下合理膳食。

1、饮食宜清淡，多吃富含膳食纤维的食物，如粗杂粮、海带等。

2、多吃豆制品，有助于预防心脑血管疾病。

3、多吃鱼油，可调节血脂，预防动脉硬化。

1、少吃高脂肪食物。

2、忌食辛辣、刺激性食物。

3、戒烟、戒酒。

本病可通过以下措施进行预防：

1、积极治疗脑膜炎等原发疾病。

2、接受神经介入手术的患者定期复查。

3、尽量避免情绪激动。