诺卡菌病

诺卡菌病（nocardiosis）是由诺卡菌属感染引起的一种急性或慢性化脓性或肉芽肿性疾病，病原菌可感染皮肤、肺部以及脑等部位。患者可表现为丘疹、结节、发热、寒战、乏力、头痛、抽搐、神志不清等多种不同表现，根据其感染的部位的不同而有所不同。

人与人之间直接传染罕见。

原发性肺部感染年发病率约0.4/10万。

以老年男性居多。

本病主要为感染诺卡菌所致，引起人类疾病主要为星形诺卡菌和巴西诺卡菌，多由吸入诺卡菌孢子或外伤接种引起。皮肤感染通常与外伤有关，肺部及播散性感染多与宿主免疫缺陷有关。

诺卡菌广泛存在自然界，尤其是土壤中。诺卡菌是革兰阳性需氧菌，常具抗酸性，属放线菌目，对人类致病的有星形诺卡菌、巴西诺卡菌和豚鼠诺卡菌。本菌可自土壤中分出，经皮肤或呼吸道感染，人与人之间直接传染罕见。肺部感染通常由星形诺卡菌引起，皮肤和皮下脓肿由巴西诺卡菌引起，豚鼠诺卡菌主要引起局部疾病。

糖尿病、恶性肿瘤、HIV感染、结缔组织疾病、器官移植、大剂量糖皮质激素或其他免疫抑制剂治疗均为易感因素，约60%的诺卡菌病病例发生与免疫缺陷有关。

糖尿病、恶性肿瘤、HIV感染、结缔组织疾病、器官移植、大剂量糖皮质激素或其他免疫抑制剂治疗均为易感因素，约60%的诺卡菌病病例发生与免疫缺陷有关。

1、原发性皮肤感染

（1）患者多有皮肤外伤史，特别是外伤后与泥土接触史。

（2）皮损开始为暗红色丘疹、结节、脓疱、逐渐融合形成斑块或多发性脓肿，暗红色。与皮肤粘连，破溃后形成瘘管，流出血性脓性分泌物。皮损长期存在，最终可能会有瘢痕形成。

（3）结节反复出现、溃破，终年不愈。皮损部位结节、肿块、瘘管、瘢痕遍布，形成大块硬块，表面高低不平。

（4）若无继发细菌感染，局部自觉症状轻微。一般健康人可自愈，

2、原发性肺部感染

最常见的症状有咳嗽、发热、寒战、胸痛、乏力、食欲缺乏和体重减轻，可有胸腔积液。

3、脑感染

多由肺部病灶播散而来，脑是最常见的散播部位。典型的脑感染表现为脑脓肿形成，临床表现缺乏特异性，多表现为发热、头痛，抽搐、麻木、颈项强直、神志模糊等。免疫功能正常的患者临床上可多年无异常表现。

4、播散性感染

除脑之外，还可播散至肾、胸膜和胸壁、肝、淋巴结、眼等，又以肾、胸膜和胸壁多见。其他还可累及心包、心肌、胃肠道、脾、胰腺、甲状腺、垂体、膀胱等。

5、其他

少数原发皮肤感染将进一步发展至皮下组织，累及皮下组织、筋膜和骨骼。可发生于身体任何部位，但以暴露与易受外伤的手、足部多见。表现为无显著自觉症状的慢性局限性皮肤肿胀，有窦道形成，窦道脓液中常见白色或黄色的颗粒，可形成组织破坏、畸形。损害主要自局部向周围缓慢延伸，少数可经血行扩散引起内脏感染。多见于农村耕种方式落后和污染机会较多的人群。

诺卡菌可播散至多种器官，引发多种症状，详见上述典型症状。

本病症状根据感染部位而有所不同，详见上述典型症状。

1、高热、寒战；

2、四肢抽搐、意识不清；

3、出现其他危急情况。

以上均须紧急处理，及时前往急诊科，必要时拨打急救电话。

1、局部皮肤出现皮疹、结节、溃疡、瘘管等表现；

2、咳嗽、头痛、乏力、食欲不振；

3、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

如出现上述紧急情况，应及时到急诊科就诊；如症状较轻，则可前往皮肤科、呼吸科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会取皮损部位的组织进行检查，就诊前不要在皮损处涂抹药物。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您目前都有哪些不适？

2、您出现这种情况多久了？

3、您的症状是持续存在还是间歇性发作的？有什么规律吗？

4、自从您发病以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

5、您以前有没有出现过类似的症状？

6、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

7、您有在服用什么药物吗？有在使用糖皮质激素吗？

8、您最近有受过外伤吗？

9、您有什么基础病吗？有艾滋病吗？

10、您有糖尿病吗？平时控制如何？

1、我的情况严重吗？

2、我为什么会出现这种情况？

3、我需要如何治疗？需要住院吗？多久能好？

4、这些治疗方法有什么风险吗？

5、如果吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

6、我需要做什么检查？这些检查在医保报销范围内吗？

7、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

8、回家后我该怎么护理？

9、我需要复查吗？多久一次？

医生首先会进行相应的体格检查，之后为明确诊断及了解病情可能还会要求进行血常规、直接镜检、病原体培养、X线、CT、磁共振、病理组织检查等。

对于有皮损的患者，医生会通过视诊检查皮损的范围、分布等情况；对于有呼吸道组织损害的患者，医生会使用听诊器听诊患者的呼吸音是否有异常。

1、直接镜检

取痰、脓液、脑脊液、组织块等制片做直接镜检。革兰染色可见细长、弯曲有分支的菌丝。

2、病原体培养

取材接种于不含抗生素的培养基中，在有氧条件下培养。根据菌落特征，结合生理特征来进行鉴别。痰培养阳性率46%，皮下脓肿脓液及胸腔积液阳性率分别为75%和84.6%。

3、多聚酶链式反应（PCR）

采用分子诊断技术来诊断诺卡菌病也是一种诊断方法，但是存在假阳性可能。痰中分离出诺卡菌并不一定提示存在着诺卡菌活动性感染。

4、血常规与红细胞沉降率（血沉）

可有白细胞增高、红细胞沉降率增快表现。

组织病理学检查主要表现为化脓性肉芽肿样病变。脓肿中央可找到颗粒，周围有时存在菌鞘，其外绕以中性粒细胞、淋巴细胞、异物巨细胞及浆细胞浸润，血管及其周围具有增殖现象。

1、X线检查

胸部X线表现多种多样，无特异性。如肺段或肺叶浸润性病变，厚壁空洞，坏死性肺炎，大叶性肺炎，单发或多发性肺脓肿，孤立性或多发性结节；部分患者有胸腔积液。

2、CT与磁共振（MRI）

颅内感染的患者可有单个或多发的颅内脓肿表现。

有脑、肺、皮肤和其他脏器的炎症性感染而病因不明时应排除诺卡菌感染的可能。从组织检查标本中分离出病原体是诊断本病的金标准。

1、肺放线菌病

肺部感染与肺放线菌病病变均呈多样表现，且易坏死出现空洞。但肺放线菌病多分布于肺外围和下肺叶，实变病灶可跨越叶间裂，增强扫描后实变病灶呈明显渐进性强化；病灶内的空洞也可跨叶间裂沟通多为壁薄空洞，且肺门、纵隔淋巴结肿大更多见。

2、肺结核

播散型诺卡菌病应与肺结核的鉴别。肺结核好发于上叶的尖后段、下叶的背段，常多种形态共存，结核球、空洞周边常可见卫星病灶，空洞内少见液平；淋巴结肿大常为环状强化。肺结核的肺外表现更多见于脊柱、关节，皮肤很少见。

3、肺脓肿

合并多发空洞的肺诺卡菌感染难与肺脓肿相鉴别，并且两者组织病理学上均为脓肿，鉴别的依据为病原学。

本病为感染性疾病，主要使用抗感染药物进行治疗，首选磺胺类药物，对于免疫力低下者还可使用免疫增强药，有脓肿形成的患者可切开引流或进行局部清创处理。

1、首选磺胺类药物，如磺胺哒嗪、复方磺胺甲恶唑、磺胺嘧啶钠、复方新诺明等。用药应持续到皮损消退，常需数月至半年以上。

2、对磺胺药过敏者可选用四环素、红霉素、米诺环素、多西环素（强力霉素）、阿米卡星、亚胺培南、美罗培南、西司他丁、头孢曲松、头孢噻肟、利奈唑胺等。

3、免疫力低下者应配合支持疗法与免疫增强药。

磺胺哒嗪、磺胺嘧啶钠、复方磺胺甲恶唑、复方新诺明、四环素、红霉素、米诺环素、多西环素（强力霉素）、阿米卡星、亚胺培南、美罗培南、西司他丁、头孢曲松、头孢噻肟、利奈唑胺

有皮肤脓肿、脑脓肿、脓胸形成者可切开引流或局部清创处理。

治疗周期一般为1~3个月，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

部分感染较轻的患者，有可能会自愈；如感染较重，则可能会预后不良。

感染可波及多个系统，引起患者的痛苦；未经及时治疗者甚至可能会导致死亡。

部分感染较轻的患者有自愈的可能。

经积极有效治疗可治愈。

家属应多给予患者关心与陪伴，缓解患者的不良情绪，帮助患者克服疾病；用药时应按时按量，谨遵医嘱；日常应注意休息，适当进行体育活动；恢复一段时间后，应遵医嘱进行定期复查，如有不适，随时就诊。

由于皮肤的损害以及疾病带来的痛苦，患者可能会产生烦躁、焦虑、抑郁等不良情绪。而良好的心理和稳定的情绪有利于疾病康复。护理人员应向患者及家属讲解疾病相关知识，告知心理因素对该疾病预后的影响；家属也需要多关心、支持患者，为患者营造愉快的生活环境，帮助患者树立对战胜疾病的信心，增强患者对治疗的依从性。

遵医嘱用药，勿擅自停用或改变药物剂量。

1、手术者应保持伤口局部清洁，避免感染。

2、保持皮肤清洁，可以用温热清水清洗。

3、避免搔抓皮损处，避免机械性摩擦。

4、营造良好的生活环境，保持室内空气清新，经常通风换气。

5、根据天气增添衣物，防寒保暖，预防感冒。

遵医嘱定期复查，及时了解病情变化；如有新的病情变化，应及时到医院复查，并采取相应的诊疗措施。

按时更换敷料，遵医嘱按时拆线。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

恢复期间进食高蛋白、高热量、高维生素、低脂饮食，例如猪瘦肉、蛋类、豆制品及新鲜蔬菜等。

病情恢复期间应尽量避免食用油腻、辛辣刺激性的食物。

本病为感染性疾病，可通过一定措施预防感染。

1、免疫力低下的患者要做好消毒隔离，避免接触土壤等不洁物品。

2、对于高危人群使用抗菌药物可能有助于预防本病，但研究显示低剂量磺胺类药物对预防高危人群诺卡菌病的发生并无价值。