剖宫产瘢痕妊娠

剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指孕囊、绒毛或胎盘着床于既往剖宫产子宫切口瘢痕处，妊娠物完全或部分位于子宫腔外，周围被子宫肌层或纤维结缔组织所包绕，是一种特殊类型的异位妊娠。由于瘢痕处肌层菲薄，结缔组织及血管增生，随着妊娠的进展，绒毛与子宫肌层粘连、植入，严重者可穿透子宫造成子宫破裂。

1、根据妊娠组织与瘢痕部位的关系分类

Vial等将CSP分为内生型和外生型。

（1）内生型：随着妊娠进展，子宫峡部或宫腔妊娠的羊膜囊种植于子宫下段切口瘢痕处，个别形成低置或前置胎盘，其结局可进展为活产；由于瘢痕处缺乏肌纤维，不能有效止血，植入部位大出血风险增高。

（2）外生型：妊娠囊种植在剖宫产切口瘢痕部位，深入瘢痕处肌层生长，在妊娠早期即可导致子宫破裂或大出血。即使诊断明确，但治疗相对棘手。

2、根据超声检查显示分类

根据着床于子宫前壁瘢痕处的妊娠囊的生长方向以及子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌层厚度，CSP可分为Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型。

Ⅰ型：妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内；妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层变薄，厚度>3mm；彩色多普勒超声检查瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。此类型，胎儿可在宫内存活，甚至足月分娩。

Ⅱ型：妊娠囊的位置同Ⅰ型；妊娠囊和膀胱间子宫肌层厚度≤3mm；彩色多普勒超声检查显示同Ⅰ型。

Ⅲ型：妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸；宫腔及子宫颈管内空虚；妊娠囊与膀胱间子宫肌层明显变薄，甚至缺失，厚度≤3mm；彩色多普勒超声检查Ⅰ同型。此型中有一种特殊的超声表现，即包块型，多见于CSP流产后（如药物流产后或负压吸引术后），子宫瘢痕处妊娠物残留并出血所致。

无传染性。

临床上疤痕妊娠多见于剖宫产术后。CSP的发病率与正常妊娠的比例约为 1:2216～1:1800，占有剖宫产史妇女的 1.15%，占有前次剖宫产史妇女异位妊娠的 6.1%。

有过剖宫产史女性。

随着剖宫产患者增多，CSP发生率逐渐升高。

目前瘢痕妊娠的病因及发病机制尚未明确，可能与手术术后瘢痕愈合不良、瘢痕过大或炎症等导致瘢痕部位出现小裂孔等有关。

1、瘢痕部位异常

由于切口缝合错位、切口感染、术后愈合不良、瘢痕过大或局部炎症等，可能会导致瘢痕部位存在小裂孔，则受精卵可通过微小的裂空种植在瘢痕处。

2、子宫内膜异常

子宫手术后出现的瘢痕部位，可能存在子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷的情况，导致受精卵在瘢痕处着床后，出现底蜕膜缺损，使妊娠组织侵入子宫肌层，甚至穿透子宫。

1、早期瘢痕妊娠，症状多不明显，表现为停经、阴道不规则少量流血或轻微腹痛等。

2、随着妊娠的进展，可能会发生子宫破裂，引起突发剧烈腹痛、阴道大出血、大汗淋漓、面色苍白、头晕乏力、血压下降，甚至晕厥、休克等症状。

剖宫产后子宫瘢痕处妊娠可并发子宫破裂、子宫大出血、失血性休克。

育龄期妇女出现停经史，尤其是过去做过子宫手术的患者，疑似怀孕时应及时就医排查，一般是通过超声检查确定受精卵着床部位。

妇科检查宫颈形态正常，子宫下段或峡部膨大增粗。

血清人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）测定，可用于早期确诊是否怀孕，有时还可用于评价瘢痕妊娠的治疗效果。

1、超声检查：包括经阴道超声和经腹超声，是本病目前主要的诊断方法，并能帮助定位妊娠囊，还有利于明确妊娠囊的位置和类型，判断妊娠囊和子宫壁的关系，对临床治疗有重要的指导作用。

2、核磁共振（MRI）：可详细显示盆腔内部脏器及组织的结构，帮助明确妊娠囊与子宫及其周围脏器的关系。

通常根据患者既往子宫手术史、超声等影像学检查结果等进行诊断。经阴道彩超可清楚地显示宫腔、宫颈内口以及局部肌层的形态、回声等改变，尤其是子宫纵切面声像图可直接显示孕囊与子宫剖宫产切口的关系，并可观察孕囊周边血流情况，为切口瘢痕妊娠提供客观可靠的诊断依据。

1、宫内妊娠

少数CPS在妊娠早期首次检查时妊娠囊位于瘢痕处，妊娠囊快速发育，向宫腔方向生长，随访检查时发现妊娠囊部分位于宫腔内或宫颈管内，可继续生长至孕中、晚期，而一部分妊娠组织仍位于瘢痕处，此种情况下极易忽略CSP的存在而导致漏诊或误诊，故应重视CSP并非宫腔内一定无妊娠囊，但必须有一部分妊娠物位于瘢痕处，此时尤需注意与宫内妊娠鉴别。

2、宫颈妊娠

患者可有或无剖宫产史。妇科检查见子宫颈膨大呈桶状，宫颈外口松弛，扩张膨出，外翻，着色明显。阴道超声提示子宫内膜线清晰，宫腔内无妊娠囊，妊娠囊着床于宫颈管内，即在子宫颈内口水平以下，宫颈内口关闭，宫颈外口部分扩张。

3、子宫峡部妊娠

患者可无剖宫产史，可能有多次人流史，宫颈形态和长度正常，子宫下段膨大，阴道超声提示妊娠囊着床于子宫峡部前壁、后壁或侧壁，妊娠囊向宫腔方向生长，一部分位于子宫峡部；宫颈管存在且闭合，宫腔上1/2空虚；子宫峡部妊娠可持续至妊娠中、晚期，但常因前置胎盘出现一系列并发症。

4、先兆流产

患者可无子宫下段剖宫产史；孕期有少量阴道流血，超声提示妊娠囊位于宫腔内，可见胎心搏动。

5、难免流产

患者可无子宫下段剖宫产史；在先兆流产的基础上，阴道流血量增多，阵发性下腹痛加剧；妇科检查见子宫颈口扩张，有时可见胚胎组织或胚囊堵塞于子宫颈口内。超声检查提示孕囊位于子宫峡部，胎囊变形，胎儿多已死亡，无心管搏动，宫颈管及内口已开放，超声血流显示胚囊周围血流信号不丰富。

6、妊娠滋养细胞疾病

患者可无剖宫产史，有葡萄胎史或流产、分娩史，血清hCG异常升高，可持续升高或不降；经阴道彩色多普勒血流成像显示病灶内部异常丰富的低阻血流信号，而瘢痕妊娠包块内部常常无血流信号，包块周边有低阻血流。

选择治疗方案需根据瘢痕妊娠的部位、与子宫的关系、妊娠囊侵入子宫肌壁的深度、血hCG的水平、彩色超声显示病变部位的血流状况、阴道出血量的多少以及患者对生育的要求和经济状况等综合判断，强调个体化的治疗。

由于瘢痕妊娠可能导致多种危险情况，一旦确诊，常建议终止妊娠。极少数妊娠到孕中期的患者，通过检查瘢痕部位子宫肌层厚度后，医生评估可继续妊娠，但需进行定期复查和密切观察，一旦出现异常，则仍需及时终止妊娠。

药物治疗可以避免手术创伤，但是妊娠组织吸收药物及血hCG下降缓慢，需要长时间随访，并且治疗过程中仍有子宫大出血、切除子宫的可能。药物治疗中需要医生密切观察生命体征，动态监测血hCG，及时调整治疗方案。此外，药物治疗即使成功，也可能会遗留子宫瘢痕的缺损，将来可能再次发生瘢痕种植。目前较公认的治疗药物为甲氨蝶呤（MTX），MTX可起到终止妊娠、降低血HCG的作用，适应证如下：

1、生命体征平稳，血常规、肝肾功能基本正常。

2、不愿意或不适合手术治疗的早孕期CSP患者。孕周越小，β-hCG水平越低，成功率越高。

3、用于Ⅱ型和Ⅲ型CSP患者在行清宫手术或妊娠物清除手术前的预处理，可及时阻止妊娠的进一步发展，降低术中出血的风险。

4、手术治疗后血β-hCG水平下降缓慢或再次升高，不适合再次手术的患者，可采用MTX保守治疗。

甲氨蝶呤

1、清宫术

（1）超声监视下清宫手术：适用于生命体征平稳，孕周＜8 周的Ⅰ型CSP。Ⅱ型、Ⅲ型以及孕周≥8 周的Ⅰ型CSP如行清宫手术，医生需要进行术前预处理，如UAE或MTX治疗，以减少术中出血。本手术方法简便，费用低廉，损伤小，术后恢复快；但是子宫瘢痕处的缺损仍然存在。

（2）宫腔镜下妊娠物清除术：此手术对施术者的要求较高，术中如联合超声监视，可降低手术并发症的风险。但是宫腔镜下妊娠物清除术无法修复薄弱的子宫瘢痕处的肌层。

2、子宫局部病灶切除及子宫瘢痕修补术

有的患者病灶较大，子宫肌层薄，有再生育要求并希望同时修补子宫缺损，可通过手术切除妊娠病灶，同时修补子宫缺损，减少了瘢痕部位再次妊娠的风险。

3、子宫切除术

包括全子宫或次全子宫切除术，适用于没有生育要求、局部病灶切除困难、药物治疗无效、难以控制的阴道出血。多数情况下是误诊为正常位置妊娠行人工流产术或清宫术时发生致命性大出血，甚至子宫破裂时采用，是挽救患者生命而采取的紧急措施。

子宫动脉栓塞术（UAE）是用于辅助治疗的重要手段，属于血管介入性手术，具有微创伤、定位准确、安全有效及并发症少等优点，常与其他治疗联合应用。不仅可紧急止血，还可降低治疗期间发生大出血的风险，但费用较高。

受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，剖宫产瘢痕妊娠的治疗周期可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

突发子宫破裂，甚至休克时，需立刻急诊医治，医生会迅速进行输血、吸氧等抗休克治疗，并尽快手术治疗。

瘢痕妊娠经过及时的治疗终止妊娠后，可避免子宫破裂等危险情况的发生，大多数患者预后良好，部分患者治疗后仍可再次妊娠。极少数子宫情况良好，不愿终止妊娠患者，进行密切的观察后，胎儿可能会存活并至足月分娩。

瘢痕妊娠若不及时治疗，随着胚胎囊的逐渐增大，瘢痕部位的子宫壁可能会逐渐变薄，甚至导致子宫破裂发生大出血，危及生命。

本病不会自愈，需及时治疗。

子宫瘢痕难以消除。但瘢痕妊娠者，极少数子宫状况良好者，可以继续妊娠直到生产。而大部分可能需要终止妊娠来避免风险。

难以根治。

瘢痕一直存在，再次妊娠仍然可能出现在瘢痕处着床的现象。

患者应积极配合治疗，遵医嘱做好术后及平时的护理调整，良好的日常生活管理有利于提高患者的生活质量，改善预后。

患者可能因终止妊娠产生悲观、自责等不良心态，家属要多关心患者，多与患者进行沟通、交流，患者也可多与他人倾诉，学习关于瘢痕妊娠的知识，消除不良情绪，正确面对治疗，积极配合医生，有助于获得更好的治疗效果。

1、在安静、舒适的环境内休息，有助于孕妇保持稳定的心理状态；

2、规律作息，保证睡眠，劳逸结合，避免过度劳累；

3、适当增加体育锻炼，有助于增强体质，提高机体免疫力；

4、注意个人卫生，保持外阴部清洁，避免出现生殖系统炎症。

1、手术患者术后禁止性生活和盆浴1个月。

2、养成良好卫生习惯，保持切口干燥清洁，避免感染。

3、术后避免剧烈运动，以防切口裂开，影响愈合。

4、术后注意营养补充，促进机体恢复。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

1、清淡饮食，多食富含铁、蛋白质等营养物质的食物，以促进机体恢复。

2、可多食含粗纤维的食物，保持大便通畅，避免便秘加大腹压。

3、注意加强营养，应该多补充一些含优质蛋白的食物，如鱼、蛋、奶等。

1、忌食刺激性食品，如辣椒、酒、醋、胡椒、姜等。

2、也要忌食螃蟹、田螺、河蚌等寒性食物。

瘢痕妊娠可能会导致多种危险情况，甚至危及生命，需积极进行预防。

1、无怀孕计划者，注意采取有效的避孕措施，以防意外妊娠情况发生。

2、分娩时，有条件者尽量选择阴道分娩，减少子宫瘢痕的发生。

3、子宫手术后注意术后护理，防止感染等情况，影响切口愈合。

4、曾经做过子宫手术的患者，再次受孕时，应高度重视，尽早进行超声检查，了解妊娠情况，以便及时进行相关治疗，降低危险情况的发生。