缺血性脑卒中

缺血性脑卒中（cerebral ischemic stroke）又称脑梗死，是指因脑局部供血障碍导致脑组织缺血、缺氧，引起脑组织坏死、软化的综合征，临床上主要表现为突发局灶性或弥散性的神经功能缺损。缺血性卒中具有高发病率、高复发率、高致残率及高死亡率的特点，其预后与神经功能缺损的严重程度、年龄及病因等因素有关，若能及时治疗，部分患者可能恢复部分运动、感觉功能。

1、根据病因不同，缺血性脑卒中可分为大动脉粥样硬化性脑梗死、脑栓塞、小动脉闭塞性脑梗死、脑分水岭梗死、出血性脑梗死、其他原因脑梗死、原因不明脑梗死。

2、根据梗死部位不同，缺血性脑卒中可分为全前循环梗死、部分前循环梗死、后循环梗死和腔隙性梗死。

无传染性。

缺血性脑卒中是脑血管病中最常见的一种类型，约占全部急性脑血管病的70%左右。

多见于中老年人。

缺血性脑卒中的病因主要为动脉粥样硬化、心源性栓塞、小血管闭塞、血管性疾病等，而血液高凝状态、药物滥用、缺乏运动等可能增加本病的发生风险。

1、动脉粥样硬化

动脉粥样硬化是缺血性脑卒中最常见的病因，比如易损斑块脱落，可形成血栓-斑块栓塞物，阻塞远端血管，导致脑组织缺血、缺氧；动脉粥样硬化可导致大动脉和中动脉严重狭窄，造成远端脑组织供血不足；大动脉和中动脉的粥样硬化斑块可以覆盖穿支动脉的开口部，使之狭窄或闭塞，进而发生缺血性脑卒中。

2、心源性栓塞 

多种可以产生心源性栓子的疾病都可能引发缺血性脑卒中，比如心房颤动、心功能不全、瓣膜置换术后等。

3、小血管闭塞

主要是穿支动脉或其远端微动脉闭塞，常见的病理生理改变包括动脉粥样硬化、脂质透明变性和纤维素样坏死；其他如遗传性脑小血管病等。

4、血管性疾病

结核性、梅毒性、化脓性、钩端螺旋体感染引起的动脉壁炎症，动脉夹层以及脑血管畸形等，也是导致缺血性脑卒中的重要原因。

血液高凝状态，滥用可卡因、安非他明等药物，缺乏运动，吸烟，饮酒以及超重肥胖等，都可能增加缺血性脑卒中的发生风险。

缺血性脑卒中患者常突然起病，发病前可有头痛、头晕的症状，在发病阶段主要表现为意识障碍、偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，具体与梗死血管的分布区域有关。

1、大脑中动脉梗死

大脑中动脉主干闭塞可出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲，优势半球受累可出现失语，非优势半球受累可出现体象障碍（对自体结构认识障碍）。主干动脉闭塞引起大面积脑梗死时，患者多有不同程度的意识障碍，严重时可导致脑疝，甚至死亡。

2、皮质支梗死

完全皮质支闭塞典型表现为突发起病的偏侧面瘫及肢体瘫痪（上肢重、远端重）、偏身感觉障碍。优势半球可出现失语（混合型失语或运动型失语）、古茨曼综合征（左右失认、手指失认、失算和书写困难）；非优势半球可出现视空间障碍。此外，患者还可以出现对侧偏盲、象限盲或凝视障碍等。根据受累分支不同，上述症状可以单独或者合并出现。

3、豆纹动脉梗死

又称深穿支动脉梗死，患者常表现为纯运动偏瘫、偏身感觉运动障碍、构音障碍-手笨拙综合征、构音障碍-面瘫综合征、失语、偏侧忽视以及结构性失用等。

4、大脑前动脉梗死

肢体瘫痪是最常见的症状，下肢突出，上肢症状相对轻，一般不出现面瘫。但当大脑前动脉分支霍伊布内动脉梗死累及尾状核壳核以及内囊前部时，则面瘫和上肢瘫痪突出，可出现偏身感觉异常。而皮质分支受累，可以出现额叶损伤的部分症状，比如无动性缄默症、精神行为异常、遗忘、病理性抓握现象以及言语障碍等。

5、脉络膜前动脉梗死

经典的临床症状三联征包括偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲，多数仅表现为部分症状。

6、大脑后动脉及分支梗死

起始部闭塞可表现为不同程度的意识改变、不自主运动、动眼神经麻痹、对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲；后交通动脉远端闭塞常无偏瘫；远端闭塞常表现为对侧视野缺损。多为同向偏盲，也可为象限盲，症状轻重取决于梗死范围；双侧梗死表现为皮质盲、言语障碍、认知行为异常等。

7、丘脑梗死

外侧丘脑梗死常表现为偏身感觉障碍、偏身运动障碍、异常运动（如舞蹈-手足徐动症及共济失调）；丘脑旁中央梗死表现为急性起病的意识障碍、精神异常及眼球垂直凝视障碍。

8、椎-基底动脉及分支梗死

主要表现为眼球垂直运动障碍、复视、脑神经症状及交叉瘫等。

9、基底动脉穿支闭塞

可以出现中脑或脑桥梗死，常表现为动眼神经麻痹或眼球垂直运动障碍等。

10、小脑及其供血动脉梗死

小脑上动脉梗死常表现为同侧辨距不良，同侧霍纳征，对侧偏身痛温觉减退及对侧滑车神经麻痹；小脑前下动脉梗死表现为眩晕，呕吐、耳鸣和构音障碍，同侧面瘫、听力减退、三叉神经感觉障碍、霍纳征、辨距不良和对侧躯干肢体痛温觉减退。

1、肺部感染

肺部感染是缺血性脑卒中的主要并发症之一，尤其常见于重症卧床患者。

2、褥疮

患者由于长期卧床、活动不便、不经常翻身，容易对于骨隆起部位造成压迫，使局部组织长期缺血、坏死，形成褥疮。

3、脑出血

患者在后期治疗过程中可能出现脑血管破裂出血的情况，通过停用可导致出血的药物能够预防。

4、上消化道出血

是脑血管病的严重并发症之一，也是患者常见的死亡原因。

5、情绪障碍

抑郁症是脑血管病后较为常见的情感障碍。

因原发病不同，患者可能伴有精神异常、感觉异常等症状。

1、突然出现偏瘫（一侧上下肢、面肌和舌肌下部运动障碍）。

2、伴偏身感觉障碍。

3、伴意识模糊。

4、伴语言障碍。

5、出现其他危急的情况。

以上均须及时拨打急救电话或急诊处理。

1、反复出现头晕、头痛。

2、伴偏身感觉运动障碍。

3、伴呕吐。

4、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时到神经内科或神经外科就医咨询。

1、情况危急、症状严重者，应及时到急诊科就诊。

2、病情平稳者须于神经内科或神经外科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会进行抽血检查，最好空腹就诊。

3、医生可能会进行比较全面的体格检查，建议患者穿着方便穿脱的衣物。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、若近期有服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、可安排家属陪同就医。

7、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您现在都有什么症状？

2、症状最早是什么时候出现的？

3、症状出现前有过特殊的事情发生吗？

4、自从您发病以来，症状有没有加重或减轻？

5、您之前有接受过治疗吗？治疗过程怎么样？效果如何？

6、您有在服用什么药物吗？

7、您有高血压、高血脂、糖尿病、心脏病吗？

1、我的情况严重吗？

2、我为什么会出现这种情况？

3、我应该如何治疗？需要住院吗？

4、需要手术吗？

5、我需要做什么检查？这些检查在医保报销范围内吗？

6、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

7、我平常要注意什么？

8、我需要复查吗？多久一次？

患者出现头晕、头痛、偏身感觉障碍、偏瘫等症状时，应及时就医。医生首先会对患者进行体格检查，之后根据实际情况可能会建议其做血常规、血生化、心电图、脑脊液检查、颅脑CT、颅脑MRI、经颅多普勒检查、颈动脉超声、血管造影数字减影等检查，进一步明确诊断。

1、一般检查

医生会对患者的一般情况进行检查，包括血压、呼吸、体温等。

2、专科检查

医生会观察患者的双侧额纹、鼻唇沟、口角是否对称，让患者做皱额、闭眼、露齿、微笑、鼓腮或吹哨等动作，并通过指鼻试验、神经反射检查等，确定神经损伤情况。

1、血常规

根据红细胞、白细胞以及血小板的计数，判断患者有无感染、贫血等情况。

2、血生化

可了解患者的血脂有无异常、肝肾功能有无异常以及电解质的情况。

3、脑脊液检查

医生通过腰椎穿刺取得脑脊液标本后，利用一定的技术手段对脑脊液性状、成分等进行分析检测，有助于诊断脑血管疾病。

心电图检查能够了解患者是否存在心脏问题，比如心律失常、心肌缺血、解剖结构异常等。

1、颅脑CT

能清楚的显示颅脑不同横断面的解剖关系和具体的脑组织结构，对于颅内、颅骨、头皮的大部分疾病有重要的诊断意义。

2、颅脑MRI

与CT相比，MRI可以发现脑干、小脑梗死及小灶梗死，有助于进一步明确诊断。

3、经颅多普勒（TCD）检查

TCD可发现颅内大动脉狭窄、闭塞，评估侧支循环情况，进行微栓子监测，在血管造影前评估脑血液循环状况，还可应用于溶栓治疗监测，对于预后判断有参考意义。

4、颈动脉超声

对颈部动脉和椎-基底动脉的颅外段进行检查，可显示动脉硬化斑块、血管狭窄及闭塞。

5、血管造影数字减影

包括血管造影（DSA）、CT血管造影（CTA）和磁共振动脉成像（MRA），可以显示脑部大动脉的狭窄、闭塞和其他血管病变，比如血管炎、纤维肌性发育不良、颈动脉或椎动脉夹层及moyamoya病等。

医生一般会根据患者有短暂性脑缺血发作、高血压、心脏病、高脂血症等病史，突然出现偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调、头痛等症状，并结合脑脊液检查、颅脑CT、颅脑MRI等辅助检查，确定诊断。在诊断过程中，医生需与可能引起相似临床表现的疾病相鉴别，比如脑出血、颅内占位性病变等。

1、脑出血

多于活动中或情绪激动时起病，多有高血压病史，病情进展快，头痛、恶心、呕吐多见，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶性症状，颅脑CT或MRI有助于鉴别诊断。

2、颅内占位性病变

颅内占位性病变病程较长，进展缓慢，常伴有颅内压增高的表现，有明显的局灶性神经体征，颅脑CT或MRI有助于鉴别诊断。

对于缺血性脑卒中的治疗，医生会根据不同的病因、临床类型、发病时间等，采取个体化治疗方案。常见的治疗方法有一般治疗、药物治疗、手术治疗等。

1、患者在急性期应尽量卧床休息，加强皮肤、口腔、呼吸道及大小便的护理。

2、严重神经功能缺损者应间断监测神经功能状态、脉搏、血压、体温及血氧饱和度72小时，最初24小时内应用生理盐水补液。

3、针对吞咽困难、发热、感染、上消化道出血、心脏损伤、癫痫、肺栓塞等情况进行治疗。

4、48～72小时后仍不能自行进食者，应给予鼻饲流质饮食，以保障营养供应。

1、溶栓治疗

是目前最重要的恢复血流措施，可尽早恢复血流和改善组织代谢情况，促进功能恢复，主要用药包括重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）和尿激酶（UK）。

2、抗血小板聚集治疗

适用于不符合溶栓治疗且无出血等禁忌证的患者，可在发病后尽早口服阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑等药物。

3、抗凝治疗

有助于阻止血栓进一步发展，但由于可能导致出血，所以一般不建议急性期早期应用普通肝素、低分子肝素或类肝素进行抗凝治疗。

4、降纤治疗

对于不适合溶栓并经过严格筛选的患者，特别是高纤维蛋白血症者，可选用降纤治疗，常用药物包括巴曲酶、降纤酶及安克洛酶等。

5、神经保护治疗

神经保护剂可通过降低脑代谢或阻断梗死引发的细胞毒机制来减轻梗死性脑损伤，常用药物包括胞磷胆碱、纳洛酮、巴比妥盐等。

重组组织型纤溶酶原激活剂、尿激酶、阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑、普通肝素、低分子肝素、巴曲酶、降纤酶、安克洛酶、胞磷胆碱、纳洛酮

1、对于大脑半球大面积脑梗死者，可酌情施行开颅减压术和（或）部分脑组织切除术。

2、伴有脑积水或具有脑积水危险者应进行脑室引流。

3、颈动脉狭窄超过50%者，可根据具体情况考虑进行颈动脉内膜切除术。

4、患者还可采取介入性治疗，包括颅内外血管经皮腔内血管成形术及血管内支架置入等。

康复治疗是缺血性脑卒中整体治疗中不可或缺的关键环节，可预防并发症，最大限度地减轻功能残疾，改善预后。患者在早期可进行床上关节活动度练习、床上坐位训练、体位转移训练、站立训练等，预防压疮等并发症的发生；有吞咽、言语等障碍者，早期可对听、说、读、写、复述、吞咽等功能障碍给予相应的简单指令、口颜面肌肉发音模仿训练，以循序渐进的方式进行，必要时在监护条件下进行。此外，患者还可通过传统功法，比如八段锦、五禽戏、太极拳等，促进感觉、运动功能的恢复。

缺血性脑卒中的治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

缺血性脑卒中的治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

针灸、推拿及三七、丹参、红花、地龙、水蛭等中药，对于缺血性脑卒中的治疗有一定作用。

缺血性脑卒中的预后与年龄、病因、神经功能缺损的严重程度等因素有关，急性期病死率约为5%~15%，轻者预后较好，梗死面积较大伴有脑干梗死者预后较差。而且，存活者中一般遗留不同程度的神经功能障碍问题。

1、缺血性脑卒中若不及时治疗，可能出现严重的脑神经功能损伤，甚至死亡。

2、缺血性脑卒中治疗后可能遗留运动、语言等功能障碍，严重影响生活质量。

3、大脑损伤和机体功能损伤可能是永久性的。

对于无功能影响的患者，经积极治疗可能治愈；而出现脑功能损伤者，多不能治愈，但轻症者经积极治疗和康复训练可改善运动、感觉等功能。

由于缺血性脑卒中的发生与动脉粥样硬化、高脂血症等疾病有关，而这些疾病是无法治愈的，所以本病可能复发。

缺血性脑卒中患者在日常生活中一定要注意心理护理、用药护理、生活饮食管理、病情监测以及定期复查，以最大程度的改善生活质量。

1、心理特点

患者可能由于遗留一些感觉、运动、语言功能障碍问题，而出现焦虑不安、抑郁等不良心理。

2、护理措施

（1）家属应及时给予患者安慰和关心，多疏导患者，从各个方面调动患者的积极性，使其积极配合康复治疗。

（2）患者可与医生进行交流，了解疾病的发展情况，树立治疗信心；平时可多与病友交流探讨，避免负面情绪堆积。

遵医嘱足量、足疗程用药，不可私自停药或增减药量，避免疾病进展或出现不良反应。

1、营造舒适、安静的休息环境，清除室内障碍物，以免患者因行动不便，造成跌倒外伤等。

2、注意休息，避免劳累，保证充足的睡眠，以促进恢复。

3、长期卧床者应定期翻身和按摩，通常2~3小时翻一次，患侧和健侧交替进行，防止褥疮的形成。

4、根据气候变化，适量增减衣被，注意保暖，避免感染。

5、保持精神愉快，避免情绪刺激。

6、积极控制血压、血糖。

1、监测血压、血糖等。

2、监测治疗效果、康复效果。

遵医嘱定期复查，以便及时了解病情发展以及康复情况，必要时更换治疗措施。

缺血性脑卒中患者应保持健康合理的饮食，多吃一些低淀粉、低脂肪、低盐、高纤维、高矿物质的食物，以辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复。

1、荤素搭配、主副食搭配合理，防止偏食，尽量少食、多餐。

2、除主食外，可多吃一些豆制品、甘薯、海带、胡萝卜、大白菜、黑木耳、香菇等，以保证营养平衡，微量元素得到及时补充。

3、多吃一些水果和干果，比如木瓜、草莓、猕猴桃、杏、西瓜、番茄、柿子、柑橘、山楂、石榴、大枣、苹果、核桃、桂圆等，以补充人体的各种维生素。

1、不宜吃含油脂含量过高及油炸类食物，比如肥肉、动物油等。

2、不宜吃含盐量高的菜品或腌制品，比如咸肉、咸菜、熏酱食物等。

3、不宜吃刺激性食物，比如辛辣调味品、咖啡、浓茶等。

4、限制饮酒。

缺血性脑卒中是一种可以预防的疾病，控制血压、血糖和血脂，规律作息，合理饮食，适当运动等均有助于预防本病。

1、将血压、血糖和血脂控制在合理的水平，必要时使用药物进行控制。

2、合理休息，保证充足的睡眠，注意劳逸结合，避免过度疲劳等。

3、饮食清淡，注意少盐少油，多吃蔬果。

4、适当进行体育锻炼，以加强心血管应激能力。

5、保持轻松愉快的心情，避免情绪不稳定。