妊娠合并白血病

妊娠合并白血病（pregnancy and leukemia syndrome）是在妊娠前或妊娠期间发生的白血病。白血病是指病因未明的一种或多种血细胞成分自发性、进行性、无限性增殖，伴有骨髓或其他器官的广泛性浸润，从而引起造血衰竭的恶性疾病。育龄期女性均有发生本病可能，病毒感染可能是导致妊娠妇女发生白血病的主要原因。临床表现以易疲劳、恶心、呕吐、食欲减退、贫血、出血等为主。妊娠合并白血病可能会增加胎儿畸形、早产、生长发育受限的发生风险，也可能导致母体在孕期和围产期发生弥散性血管内凝血，因此患者应及早就医，在妇产科和血液科协同管理下诊断治疗。

基于白血病细胞的成熟程度和自然病程分类：

1、妊娠合并急性白血病

白血病细胞多停滞在较早阶段，多为原始细胞和幼稚细胞，病情发展及其迅速，预后较差。基于受累的细胞系列可进一步分类：

（1）妊娠合并急性淋巴细胞白血病（简称妊娠合并急淋白血病或急淋）。

（2）妊娠合并急性髓细胞白血病（简称妊娠合并急粒白血病或急粒）。

2、妊娠合并慢性白血病

白血病细胞多停滞在较晚阶段，多为成熟幼稚细胞和成熟细胞，病情发展缓慢，预后较好。基于受累的细胞系列可进一步分类：

（1）妊娠合并慢性淋巴细胞白血病（简称妊娠合并慢淋白血病或慢淋）。

（2）妊娠合并慢性髓细胞白血病（简称妊娠合并慢粒白血病或慢粒）。

（3）妊娠合并少见类型白血病如毛细胞白血病、幼淋巴细胞白血病。

本病无传染性。

总体上妊娠合并白血病的发生率较低，文献报道的发病率约为1/75000～1/10000次妊娠，北京大学人民医院报道其发生率约为25/100000（1996年）～30.6/100000（2010年）。

死亡率暂无大样本数据研究，北京大学人民医院的资料显示8例妊娠期诊断的急性白血病，孕期死亡1例，失访2例，其余5例在产后虽进行了化疗，但均在产后6个月～2.5年内死亡。6例慢性髓细胞白血病患者，1例失访，1例死亡，4例存活。

白血病病因和发病机制十分复杂，目前尚未完全清楚。病毒感染可能是最主要的致病原因，放射线、化学毒物、药物、遗传因素等可能会促进白血病的发生。目前认为妊娠不是白血病发病的原因，妊娠也不会影响白血病的进展及预后。

1、染色体基因结构的改变

在放射线、某些药物等因素的影响下，染色体基因结构可能会发生改变，原本设定的阻碍细胞异常增殖的序列点或蛋白质结合位点失效，细胞无限增殖，引发造血功能障碍。

2、遗传因素

在单卵双胞胎中，一人患病，另一人患病的机会为1∶5，比双卵双胎的发病率高2倍。

3、病毒长期反复的感染

病毒长期反复感染，对细胞的损伤不断累积，最终可导致恶性变。

4、妊娠因素

目前认为妊娠不是白血病发病的原因，妊娠也不会影响白血病的自然病程、患者对治疗的反应及其预后。有一部分学者认为妊娠可以暂时延缓白血病发展，因为孕妇体内17-羟皮质酮及孕酮等分泌增加，可能会有抗白血病的作用。

1、过量的放射线照射

可能会导致染色体基因发生突变，从而使血细胞成分无限增殖，引发造血功能障碍。

2、长期接触化学毒物

长期接触化学毒物，如苯等工业溶剂，可能会通过氧化应激作用影响细胞核的正常分裂，对血液系统功能产生一定的损害。

3、长期使用化疗药物

目前认为化疗药物，尤其是烷化剂可损伤细胞的DNA，导致白血病细胞株的产生，还能进一步抑制免疫系统功能，并且激活白血病病毒，使白血病发生率增加。

4、免疫功能降低

当机体免疫功能下降时，不仅增加了病毒等病原微生物感染的机会，而且不能及时发现异常细胞，发生白血病的几率相应增加。

5、某些遗传性或先天性疾病

如21-三体、心X单体征、先天性再生障碍性贫血、Bloom综合征(侏儒面部毛细血管扩张)、X连锁的先天性血内丙种球蛋白缺乏症等发生白血病的危险明显增加。

妊娠合并白血病症状并不典型，诊断起来十分困难。急性白血病本身就可引起月经不规则和闭经，化疗或妊娠又都可以引起恶心、食欲缺乏、易疲劳、贫血等症状，临床上二者不易区分。

1、妊娠合并急性白血病

（1）贫血：半数患者就诊时已有重度贫血，可有易疲劳、乏力等表现。

（2）发热：半数患者以发热为早期表现，高热往往提示有继发感染。感染可发生在各个部位，以口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最为常见。最常见的致病菌为革兰氏阴性杆菌。

（3）出血：出血可发生在全身各部位。以皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血为多见。眼底出血可导致视力障碍。

2、妊娠合并慢性粒细胞白血病

常处于慢粒慢性期，是一个相对良性的过程。典型表现为乏力、低热、多汗或盗汗、脾脏肿大及胸骨中下段压痛。

3、妊娠合并慢性淋巴细胞白血病

典型症状是无痛性淋巴结肿大，广泛累及颈部、腋下及腹股沟淋巴结。可有轻度乏力、轻度耐量下降。

1、对胎儿的影响

治疗白血病过程中使用的化疗药物可能会导致胎儿畸形、胎儿流产、死胎、生长受限和早产的比例增加。

2、对母亲的影响

白血病导致的造血功能障碍会引起红细胞、白细胞、血小板三系减少，可增加母亲在孕期和围产期发生弥散性血管内凝血、感染和出血等疾病的风险。

若白血病细胞增殖浸润，可能出现其他系统的表现：

1、淋巴结和肝脾

出现淋巴结和肝脾肿大。

2、骨骼和关节

常有胸骨下段局部压痛。

3、口腔和皮肤

白血病细胞浸润可使牙龈增生、肿胀，皮肤可出现蓝灰色斑丘疹，局部皮肤隆起、变硬，呈紫蓝色结节。

4、中枢神经系统

病情较轻者可以有头痛、头晕，重者可有呕吐、颈项强直，甚至抽搐、昏迷。

5、眼部

可引起眼球突出、复视或失明。

6、呼吸系统

气道阻塞，肺间质出现结节或粟粒样改变等。

7、胃肠道

溃疡或出血等。

1、呕吐大量鲜血；

2、出现剧烈腹痛；

3、出现意识障碍或休克。

以上均须及时急诊处理，必要时拨打急救电话。

1、妊娠妇女出现不明原因的皮肤瘀点或瘀斑、鼻出血、牙龈出血；

2、长期反复发热、乏力；

3、颈部、腋下及腹股沟淋巴结肿大；

4、按压胸骨出现明显疼痛；

5、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

1、出现呕吐鲜血、意识障碍、不明原因剧烈腹痛、休克等严重情况时，尽快到急诊科就诊。

2、病情平稳者应到血液内科、产科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可会进行体格检查，着宽松易于暴露的衣物，方便检查。

3、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您都有哪些症状？什么时候开始的？多久了？

2、您的症状什么情况会缓解？什么时候会加重？

3、您自行吃过什么药吗？服药后有缓解吗？药的剂量和疗程。

4、您月经规律吗？量大吗？停经多久了？

5、最近有过受凉、感冒吗？

6、工作环境是什么样的？有长期接触放射线或化学药剂吗？

7、家里有人得过白血病或者其他恶性肿瘤、遗传病吗？

1、现在有明确的诊断吗？

2、导致我得这个病的原因有什么？

3、我的情况严重吗？会对孩子产生什么影响吗？需要流产吗？

4、我需要吃哪些药？有没有什么副作用？

5、大概需要治疗多长时间？可以治愈吗？以后会复发吗？

6、我平时应该注意什么？

妊娠妇女出现胸骨胫骨压痛、口鼻腔出血不止等症状或者白血病患者出现与治疗无关的恶心、厌食等情况时，应及时就医。就医时，医生会先询问病史，然后进行体格检查初步了解患者健康状态，如果怀疑存在妊娠合并白血病，会建议患者进行血常规、血涂片、骨髓穿刺及活检、细胞免疫学检查及遗传学检查、产科B超、血尿人绒毛膜促性腺激素（HCG）检查等明确诊断。

1、医生了解患者的基本情况

测量患者的体温、脉搏、血压、心率、呼吸。

2、医生检查白血病相关体征

观察患者面容有无贫血貌，胸骨有无压痛，肝脾及淋巴结有无肿大，是否有蓝灰色斑丘疹或蓝灰色结节，视力有无障碍。

3、医生检查妊娠相关体征

乳房是否增大，阴道黏膜和宫颈有无充血，双合诊确定子宫大小。

1、血常规

血常规发现白细胞计数＞（20～30）×10⁹/L或＜（2～3）×10⁹/L，同时合并血小板和红细胞检查异常，建议做进一步检查。

2、血涂片

妊娠合并急性白血病的血涂片绝大部分表现为全血细胞减少和外周血涂片中发现原始和早幼细胞。

3、血尿人绒毛促性腺激素检查

是诊断妊娠最常用的方法。临床上一般在排卵后8～9天即可从血或尿中检测到人绒毛促性腺激素。

4、细胞免疫学检查和遗传学检查

应用一组抗体，结合细胞化学检查，基本上可以对所有的白血病进行分型诊断。染色体核型分析等遗传学检查可以诊断慢性粒细胞白血病。

1、骨髓穿刺

（1）检查过程：医生将一根空心针穿过骨头插入骨髓，用连接在针头上的注射器抽取少量骨髓样本，快速涂片后进行相关检查。

（2）检查目的：根据骨髓象判断是否为白血病，并且可以具体诊断为急性白血病或慢性白血病。

2、骨髓活检

（1）检查过程：用骨髓活检针刮取一块骨髓固体组织进行检查。

（2）检查目的：当骨髓穿刺不易确认具体分型时，可以作为骨髓穿刺的补充手段。

产科B超：可在停经30天（排卵后16天或着床后10天）发现孕囊，在停经35天（排卵后21天）诊断早孕。能够有效且清楚地了解胚胎是否存活且评价胎龄。

妊娠合并白血病不易诊断。诊断过程中医生结合症状和体征，建议行血常规、血涂片、骨髓穿刺及活检、细胞免疫学检查及遗传学检查、产科B超、血尿人绒毛促性腺激素检查等确定诊断，并且通过骨髓穿刺及活检排除妊娠合并再生障碍性贫血、妊娠合并骨髓异常增生综合征等疾病。

1、症状

易疲劳、乏力、发热、皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血等。

2、体征

患者贫血貌，胸骨有压痛，肝脾及淋巴结有肿大，可有蓝灰色斑丘疹或蓝灰色结节，可有视力障碍等；乳房增大，阴道黏膜和宫颈充血，双合诊确定子宫增大。

3、辅助检查

（1）血常规发现白细胞计数明显升高或降低，同时合并有红细胞和血小板的异常。

（2）血涂片发现原始和早幼细胞。

（3）血尿人绒毛膜促性腺激素升高，达到诊断妊娠标准。

（4）细胞免疫学和遗传学检查发现异常染色体核型等。

（5）产科B超发现子宫孕囊。

（6）骨髓象显示骨髓异常增生活跃。

1、妊娠合并骨髓增生异常综合征

妊娠合并骨髓增生异常综合征是指在妊娠前或者妊娠期间发生的骨髓异常增生综合征。后者是由于克隆性祖、干细胞发育异常导致无效造血及高恶性转化风险性，以贫血、感染、出血倾向为主要表现的一种异质性疾病。少数孕妇可在妊娠期或产后进展为急性白血病，预后不良。可通过骨髓穿刺及活检等进行鉴别。

2、妊娠合并再生障碍性贫血

妊娠合并再生障碍性贫血是指在妊娠前或者妊娠期间发生的再生障碍性贫血。后者是指由于多种原因引起的造血干细胞异常，导致以贫血、出血、感染和骨髓造血衰竭为主要表现的一种疾病。可通过骨髓穿刺及活检进行鉴别。

妊娠合并白血病的治疗目的是综合考虑妊娠周数和白血病的分期，评估抗白血病治疗对母亲和胎儿的影响，尽量不耽误母体病情的同时继续妊娠。对于妊娠合并急性白血病，若是孕早期诊断，应即时终止妊娠后开始化疗；若是孕中晚期，可以继续妊娠同时化疗；孕晚期可以剖宫产得到成熟活婴后再进行化疗。对于妊娠合并慢性白血病，其绝大多数处于慢性期，一般可以顺利度过妊娠期。

对全血细胞减少的患者要给予适当的支持治疗。

1、输血治疗

（1）当患者血红蛋白<70g/L，需要输注浓缩红细胞。

（2）当患者血小板<20×10⁹/L，颅内出血风险性增高，需输注血小板。

（3）当患者发生弥散血管内凝血时，及时输注新鲜血液及血小板，还需要准备小剂量肝素，不断根据出血情况及实验室指标调整治疗方案。

2、预防感染

患者戴口罩，经常洗手，隔离探望，病房每天紫外线照射30分钟，便后用1∶5000高锰酸钾液坐浴等。

因妊娠合并白血病多采用化疗，具体使用方案及药物不详细阐述。

1、及时抗感染治疗

（1）氧氟沙星、制霉菌素：排便后可用于肠道选择性抑菌。

（2）头孢曲松、头孢克肟：为广谱抗生素，且对胎儿发育基本无影响。待细菌培养及药敏结果出来后选用敏感抗生素。

（3）氟康唑：发热反反复复，抗生素治疗效果欠佳，考虑真菌感染，可选用氟康唑。

2、产后用药

孕妇体内17-羟皮质酮在分娩后急剧下降，可能会导致病情恶化。因而产后可用氢化可的松治疗。

氧氟沙星、制霉菌素、头孢曲松、头孢克肟、氟康唑、氢化可的松、阿糖胞苷、高三尖杉酯碱、长春新碱、柔红霉素、泼尼松、甲磺酸伊马替尼、α-干扰素、羟基脲

尽量避免不必要的手术操作，除非有手术指征者。应根据产科情况决定是否剖宫产或经阴道分娩。

通常采用化疗的手段进行治疗：

1、化疗目的

缓解临床症状，抑制白血病细胞生长，延长母体生存期。

2、化疗给药方式

多采用静脉注射或滴注。

3、化疗药物

（1）妊娠合并急性白血病

①阿糖胞苷：是胞嘧啶核苷的类似物，能抑制DNA链的起始和延长，并导致DNA链提前终止，对非增殖周期细胞也有杀灭作用。本药是急性白血病化疗的基本药物，常与其他药物联合应用。

②高三尖杉酯碱：可抑制蛋白质的起始合成及延长。妊娠合并急性白血病的第一、二阶段均可使用该药。

③长春新碱：为抗微管药物，通过抑制微管聚集，阻止纺锤体形成，使细胞停止于分裂中期。是妊娠合并急性白血病第二阶段的常用药物。

④柔红霉素：是蒽环类抗生素，为拓扑异构酶Ⅱ的抑制剂，是急性白血病第一阶段治疗的主要药物。

⑤泼尼松：可抑制细胞摄取糖、氨基酸和核苷，抑制大分子物质合成，导致细胞生长增殖停滞，继之染色质凝集、DNA断裂，最终致使细胞裂解。主要用于妊娠合并急性白血病的第二阶段用药。

（2）妊娠合并慢性白血病

①甲磺酸伊马替尼：是第一代酪氨酸激酶抑制剂，能够通过抑制酪氨酸激酶活性而抑制慢性粒细胞白血病的增殖和抗凋亡，从而有效延长生存期。妊娠早期使用有一定致畸和流产风险，妊娠中晚期使用风险无显著增加。

②α-干扰素：通过影响蛋白质合成、降解RNA、调节免疫等功能抑制细胞增殖，无致畸风险，整个孕期都可以相对安全的使用。

③羟基脲：抑制DNA合成的一种细胞毒性药物，妊娠早期使用有一定致畸和流产风险，妊娠中晚期患者使用相对安全，但母体发生子痫前期的风险增加。

1、白细胞单采

短时间内快速降低血液中白细胞计数，降低白细胞增多所致血管堵塞的风险。因无致畸可能，所以整个孕期均可安全使用。

2、新生儿处理

按高危新生儿处理，生后即查血象及染色体核型，不宜母乳喂养。如母体产前使用大剂量皮质激素，患儿应先给予一定量泼尼松，然后缓慢减量，直至停药。

3、终止妊娠

（1）时机：孕早期合并急性白血病应及时终止妊娠；孕中晚期合并急性白血病在化疗同时辅以支持治疗下，可以继续妊娠，争取在病情缓解后分娩；妊娠合并慢性白血病的患者一般可以顺利度过妊娠期，等待分娩发动。

（2）处理：终止妊娠者均需根据病情配新鲜血、血小板，准备好纤维蛋白原及凝血原复合物等凝血因子。尽量避免手术操作。应根据产科情况决定分娩方式。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

妊娠合并白血病或白血病患者妊娠均是一个极度高危的妊娠。预后与患者病情、治疗干预是否及时等多种因素有关。目前资料提示，妊娠合并急性白血病预后较差，妊娠合并慢性白血病较前者预后好。

1、白血病病程漫长、难以治愈，且治疗药物对患儿有一定影响，容易造成母体情绪崩溃。

2、治疗白血病过程中使用的化疗药物可能会导致胎儿畸形、胎儿流产、死胎、生长受限和早产的比例增加。

3、白血病会导致造血功能障碍，可能增加母亲在孕期和围产期发生弥散性血管内凝血、感染和出血等的风险，严重时可危及生命。

一般不会自愈，应积极治疗避免病情恶化。

本病很难治愈。

治愈率低。

很难根治。

由于总体上妊娠合并白血病的发生率较低，且缺乏统一的登记管理，因而暂无数据评估生存周期。

良好的心理护理对疾病的康复有重要的意义，家属应多关心、安慰患者，使其积极配合治疗，树立战胜疾病的信心。同时应遵医嘱用药，养成良好的生活习惯，防止疾病进展或复发。

1、心理特点

（1）急性白血病的病程短但病情重，慢性白血病的病程长，患者可能会对治疗丧失信心，出现抑郁、悲观的心理。

（2）妊娠及白血病均可出现乏力、发热等全身症状，影响生活质量，可出现焦虑情绪。

（3）患者对胎儿发育及白血病过分忧虑，担心自身及胎儿生命安全，出现恐惧心理。

2、护理措施

（1）家属需对疾病进行相应的咨询和了解，多关心和体贴患者，营造一个良好的情感环境，使患者保持心情愉快，鼓励患者积极接受治疗，帮助患者早日康复。

（2）患者自身要保持良好的心态，乐观面对，积极接受和配合治疗。

1、化疗药物刺激性非常大，病人可以通过了解输注化疗药物的目的、方法、注意事项及药物的作用和副作用后减轻用药顾虑。

2、化疗前30分钟患者可在医生指导下服用止吐药，化疗过程中需注意观察、注意自身感受、有无局部肿胀，腹痛及排便情况。

1、预防和及时治疗感染，如戴口罩、多洗手等，在医生的指导下酌情使用抗生素。

2、贫血较轻者或缓解期患者可进行适当锻炼，避免磕碰。

3、保持乐观向上的心情。

4、继续妊娠者需按期产检，可行产前诊断。

需随时监测自身症状变化，出现下列情况时，应警惕病情恶化或治疗无效：

1、孕中晚期仍有加重的恶心、呕吐、易疲劳等。

2、贫血、出血倾向加重。

3、反复发热，抗感染药物治疗无效。

4、肝、脾、淋巴结进行性肿大。

5、出现进行性头痛、视物模糊、视力下降等中枢神经系统症状等。

复诊的主要目的是评估患儿生长发育情况及母体病情进展：

1、复诊时间

28周之前每四周检查一次，28～36周每两周检查一次，37周之后每周检查一次。

2、复诊内容

产科B超等检查评估患儿胎位、生长发育、是否畸形，血常规、血涂片、骨髓穿刺及活检等评估母体病情是否恶化，治疗是否有效。

1、产后患者应在医生指导下应用宫缩剂，防止发生产后出血，还应注意预防软产道血肿。

2、术后患者应在医生指导下应用广谱抗生素防止感染。

需要输血的患者输血前需告知医生血型和有无输血史，遵医嘱服用抗过敏药物，控制输血速度，使其不要太快，且密切注意自身有无不适。

合理、营养丰富的饮食能够满足患者及胎儿生长发育的生理需求。

1、孕早期饮食

（1）孕早期膳食以清淡、易消化的食物为主。少量多餐，在三顿正餐外，可以根据情况加餐。选择含优质蛋白食物如乳、蛋、鱼、禽、牛羊肉、豆类等。增加绿叶蔬菜、水果等含维生素的食物摄入。

（2）由于孕吐吃不下，可以吃烤面包、烤慢头片、饼干等干淀粉类食物。孕吐严重不能进食者，可以随时进食果仁类食物，豆制品，肉松，鱼干当成零食，随时补充。

2、孕中期饮食

均衡饮食，避免过度进食。可选择蛋白、维生素、无机盐丰富的饮食，如瘦肉、豆类、动物肝肾、新鲜蔬菜和水果。

3、孕晚期饮食

少食多餐，因常有水肿可减少盐入量。

4、补充叶酸和维生素D

长期补充叶酸和维生素D，有利于胎儿神经系统和骨骼发育。

避免进食辛辣刺激食物及某些特定的可诱发加重病情的药物，如氯霉素等。

本病可以在一定程度上预防：

1、目标对象

没有得病或者有危险因素但还未得病的育龄期女性。

2、具体措施

（1）减少接触放射线、化学药剂等危险因素。

（2）做好自身防护，如戴口罩、经常洗手、紫外线每天照射房间30分钟等减少感染几率，降低发病危险。