社区获得性肺炎

社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）又称院外肺炎，是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。常见的临床表现包括发热、咳嗽、咳痰、胸痛等。本病是临床最常见的感染性疾病之一，也是世界范围内发病率和死亡率较高的疾病，临床主要以抗感染治疗为主，必要时可进行吸氧及机械通气治疗。

社区获得性肺炎（CAP）的年发病率为（5~11）/1000人口。

社区获得性肺炎门诊治疗者病死率<1%~5%，住院治疗者平均死亡率约为12%，入住重症监护病房者的死亡率约为40%。

1、未接种肺炎球菌疫苗的老年人，尤其是合并免疫功能受损者，如其他慢性疾病、肿瘤、长期服用免疫抑制药物等，是社区获得性肺炎（CAP）的易感人群。

2、肺内有结构性病变的患者，如慢阻肺、支气管扩张、慢性左心衰等，也容易发生CAP。

社区获得性肺炎的发生是病原体、宿主免疫炎症反应相互作用的结果。主要与病原体感染有关，但是否发病还取决于病原体的毒力、患者的免疫功能及呼吸道防御功能等诸多因素。

细菌、真菌、衣原体、支原体、病毒、寄生虫等病原微生物均可引起社区获得性肺炎。其中，常见的病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒（甲型流感病毒、乙型流感病毒、腺病毒，呼吸道合胞病毒和副流感病毒）等。上述病原体可通过空气吸入、血行播散、邻近感染部位蔓延、上呼吸道定植菌的误吸等途径进入体内，之后可依靠自身毒力因子黏附在肺泡或呼吸道上皮细胞表面。大多数情况下，炎症反应是可控的，待病原体清除后，炎症可逐步吸收。但如果病原体数量大、毒力强，或患者抵抗力差、局部防护机制有缺陷时，病原体可在局部繁殖，产生毒素，导致肺实质充血、水肿、渗出，甚至发生出血、坏死和化脓性病变。若炎症反应强烈时，还可造成失控性的炎症暴发，出现系统性炎症反应综合征、急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、脓毒性休克等。

以下因素可能增加本病的发生风险：

1、体重超重或高龄；

2、吸烟、职业性尘埃暴露；

3、既往有心脏病、支气管哮喘；

4、长期使用类固醇和支气管舒张剂治疗。

社区获得性肺炎大多急性起病，最常见的临床症状为发热、咳嗽、咳痰、胸痛等。但具体表现可因病原体、宿主免疫状态、年龄等不同而有所差异。一般来说，年轻人症状明显，老年人症状不典型。重症患者还可有呼吸困难、缺氧、休克、少尿，甚至肾衰竭等相应表现。

1、呼吸道症状

（1）咳嗽、咳痰

咳嗽为最常见的呼吸道症状，常可伴有咳痰表现。痰液的性质可因所感染的病原体不同，而出现一定的差异。

①铁锈色痰常提示肺炎链球菌感染；

②脓血痰常提示金黄色葡萄球菌感染；

③砖红色胶冻状痰常提示肺炎克雷伯杆菌感染；

④蓝绿色痰常提示铜绿假单胞菌感染；

⑤腥臭痰则提示厌氧菌感染；

⑥干咳或咳棕黄色痰常提示曲霉菌感染；

⑦病毒感染出现重症肺炎或ARDS（急性呼吸窘迫综合征）时，可出现血性水样痰。

⑧肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌等非典型病原体感染时，常表现为干咳少痰。

（2）胸痛

炎症累及胸膜时，可出现胸痛。

（3）喘息和呼吸困难

病变范围较广或合并大量胸腔积液时，可出现喘息和呼吸困难。

2、全身症状

发热是最常见的全身症状，可伴或不伴寒战、畏寒、头痛、乏力、厌食、肌肉酸痛等。部分患者可出现咽痛、恶心、呕吐、纳差、腹胀、腹泻等全身表现。合并脓毒血症时，还可出现感染性休克及相应肺外脏器受累的表现，如四肢发冷、口唇发紫、神志淡漠、精神不振、少尿等。

患者罹患社区获得性肺炎后，如果治疗不及时或存在细菌耐药，可出现一系列并发症。

1、常见并发症包括胸膜炎、脓胸、多浆膜腔积液、中耳炎、鼻窦炎、腹膜炎、关节炎等。

2、较少见的并发症有中毒性心肌炎、中毒性休克、肺水肿、呼吸衰竭、肾功能不全、脑炎、脑膜炎、药物热以及长期使用大量广谱高效抗生素所致的二重感染和菌群失调。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

3、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

4、可安排家属陪同就医。

5、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您有什么不舒服？

2、咳嗽吗？有痰吗？什么颜色的？

3、有没有因为某些因素，使您的症状加重或者缓解？

4、您做过哪些检查？检查结果如何？

5、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果怎么样?

6、您吸烟喝酒吗？量大吗？

7、您有什么基础疾病吗？

1、我的情况严重吗？

2、我为什么会得这个病呢？

3、我需要做什么检查？

4、怎么治？需要治疗多久？能治好吗？

5、我需要吃哪些药？有没有什么副作用？

6、如果治好了会复发吗？

7、平时生活我需要注意什么？

8、我需要复查吗？多久一次？

患者出现发热、咳嗽、咳痰、胸痛等相应症状，需要及时就医。医生通常先对患者进行体格检查，以初步了解疾病情况；之后可能建议其做血常规、血培养、痰涂片和细菌培养、血清抗体滴度、C-反应蛋白测定、降钙素原测定、血氧测定、血生化检查、胸部X线、胸部CT、超声检查等，以明确诊断。

社区获得性肺炎的临床体征与病变的部位、大小、病程，以及是否存在并发症有关。查体可见如下改变：

1、一般检查

患者体温升高，常呈热性病容，视诊可见颜面潮红、鼻翼扇动、发绀，可伴有呼吸急促或呼吸困难。重症患者可有神志改变，表现为神志谵妄或淡漠。

2、胸部检查

患侧呼吸运动减弱、触觉语颤增强、叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音或支气管肺泡呼吸音，可有湿啰音。如果病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音。

3、其他体格检查

（1）如并发中毒性心肌病变，可出现心音低钝、奔马律、心律失常等体征。

（2）军团菌病、Q热和鹦鹉热支原体肺炎患者，查体可发现相对缓脉，通常具有诊断参考价值。

1、血常规检查

中、重症细菌性肺炎常见外周血白细胞升高，伴菌血症者的白细胞总数大多超过10×10⁹/L。病毒性肺炎患者白细胞计数可无明显变化或低于正常。

2、血培养

血培养对发热者有重要意义，建议CAP患者在入院时，应做血培养。肺炎球菌、流行性嗜血杆菌导致的CAP经常出现血培养阳性，而卡他莫拉菌的阳性率较低。如早期应用抗生素后再取血标本则阳性率更低，因此，应在抗生素应用之前及早抽血送检。

3、痰涂片和细菌培养

有呼吸道分泌物的尽量在应用抗生素之前，进行微生物检查，尤其是住院患者、中到重度的患者。在收集痰液标本前，患者应先用饮用水漱口，避免口腔的污染。送检的痰标本可用于涂片、细菌培养，该检查可初步判断下呼吸道感染细菌的类型。

4、血清抗体滴度

恢复期血清抗体IgG浓度高于发病初期4倍以上有诊断意义，一般经过2~4周的时间抗体达到较高的水平，可持续半年以上。常见的具有诊断意义的是支原体、衣原体和军团菌。

5、C-反应蛋白测定

C-反应蛋白（CRP）是一种机体对感染或非感染性炎症刺激产生应答的急性期蛋白，由肝脏合成。它是细菌性感染很敏感的生物反应标志物，细菌感染后数小时，CRP即升高。而病毒性肺炎患者的CRP通常较低。抗菌药物治疗后，CRP可迅速下降，若用药后CRP仍持续高水平或继续升高，则提示抗菌治疗失败或出现感染性并发症（如静脉炎、二重感染等）。

6、降钙素原测定

降钙素原（PCT）是降钙素的前肽物，对感染的炎症反应具有放大效应，本身并不启动炎症反应。连续监测PCT水平可作为评估CAP严重程度和预后的指标，还可指导临床抗菌治疗，减少不必要的抗菌药物使用。

7、血氧测定

许多CAP指南将脉氧仪测定血氧饱和度列为常规检查，也适用于社区获得性肺炎门诊初诊的患者。入院的ICU患者则需行动脉血气分析，以了解动脉血氧分压（PaO₂）和酸碱状态。氧合状态是肺炎严重程度的基本评价参数，也是估计预后的重要参考。

8、血生化检查

血清电解质、肝肾功能是住院患者（包括ICU患者）的基本检测项目。低钠血症在CAP颇为常见，低钠血症和低磷血症是军团菌肺炎诊断的重要参考。尿素氮是CAP严重程度的评价参数之一，肝肾功能是选择抗菌药物的基本考虑因素。

1、胸部X线检查

是确立社区获得性肺炎（实质）还是气道感染（传导性）的基本检查，也是评估病情严重程度的必要资料。

2、胸部CT扫描

CT特别是薄层CT或高分辨率CT（HRCT）的敏感性更高，在显示气腔病变、腺泡水平的细小结节、磨玻璃样阴影、支气管充气征以及病灶分布等方面优于普通X线胸片。此外，CT对于了解肺炎并发症、发现掩蔽部位（如心脏后、纵隔）肺炎等非常有帮助。

3、超声检查

超声检查可以显示胸液是否分隔，用以指导胸腔穿刺，其优点在于定位方便且可实时监测，不足之处是显像分辨率不高。

医生一般根据患者的病史、临床表现、体格检查、实验室及影像学检查结果即可作出诊断。此外，在诊断过程中，医生还会排除肺结核、肺癌、肺纤维化、充血性心力衰竭和肺水肿、肺动脉栓塞和肺梗死肺动脉栓塞、慢阻肺急性发作等疾病。

社区获得性肺炎的诊断依据如下：符合下文1、3及2中任何一项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等疾病后，即可建立临床诊断。

1、社区发病

2、肺炎相关临床表现

（1）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重并出现脓性痰，伴或不伴胸痛、呼吸困难、咯血；

（2）发热；

（3）肺实变体征和（或）闻及湿性啰音；

（4）WBC（血常规白细胞计数）>10×10⁹/L或<4×10⁹/L，伴或不伴中性粒细胞核左移。

3、胸部影像学检查

显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

1、肺结核

浸润性肺结核或急性干酪性肺炎的症状，体征和X线表现都与社区获得性肺炎相似。因而在未明确查到致病菌之前，鉴别诊断上甚为困难。主要区别点在于肺结核患者的一般健康状况大多较差，病程较长，X线胸片上可显示病灶新旧不一，甚至包含钙化点，好发于肺的上叶后段和下叶背段，X线随访，病灶非但不会消散，还可出现新的播散病灶或空洞。而社区获得性肺炎一般以中下叶多发、阴影密度均匀。临床上主要依据痰涂片和培养进行鉴别，一经发现抗酸杆菌，肺结核的诊断即可确立。

2、肺癌

早期肺癌或肺癌病灶本身很小而并发阻塞性肺炎时，其X线征象常易与社区获得性肺炎相混淆。临床鉴别的要点在于肺癌患者一般年龄较大，常有吸烟史，有刺激性咳嗽和痰中带血，但毒性症状不明显或与X线表现不相称。反复从痰脱落细胞中查找癌细胞是经济、简便、可靠的无创性诊断方法。X线断层拍片和胸部CT检查有助于了解病灶内部的结构特点，纤维支气管镜刷检或活检后送病理学检查为临床确诊的依据。

3、肺纤维化

肺纤维化多见于青壮年，以渐进性活动后呼吸困难为主要临床表现，严重时休息状态下亦可出现呼吸困难、口唇发绀。体格检查双下肺尤其是背部可出现吸气末的细湿啰音（爆裂音），典型CT表现是早期出现毛玻璃样非均匀分布的阴影，肺周边部位出现纤维条索、云絮状、网状阴影，后期随疾病进展可出现广泛的肺纤维条索样改变。肺功能表现为限制性通气功能障碍、弥散功能减退。

4、充血性心力衰竭和肺水肿

患者往往有心脏疾病史，发病急，出现劳力性呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安、口唇发绀。听诊心率增快，心尖可闻及奔马律，两肺满布哮鸣音、湿啰音。肺水肿明显时，可有粉红色泡沫痰，胸片示典型的蝴蝶型，以肺门为主的肺水肿影像，BNP（脑尿钠肽）可明显升高。

5、肺动脉栓塞和肺梗死肺动脉栓塞

往往起病较急，表现为突发胸痛、呼吸困难，伴或不伴咯血、晕厥等。临床表现与肺栓塞的程度和面积有关。D-二聚体可用于诊断，但其阴性预测值价值更大。CT肺动脉造影（CTPA）可以明确诊断。

6、慢阻肺急性发作

患者大多有慢阻肺病史，且不存在肺实质的炎症，影像学检查可用于二者的鉴别。

社区获得性肺炎需根据患者的年龄、病情严重程度、基础疾病等因素，制定相应的治疗方案。一般以抗感染治疗为主，应根据病原体的种类及病情选择相应的药物。部分患者还需进行吸氧、物理降温或应用镇咳及祛痰药物。

1、体温过高时，可采用物理降温或使用对乙酰氨基酚、吲哚美辛等解热退热药物。

2、重症肺炎出现低氧时，应予吸氧。

3、出现急性呼吸窘迫综合征时，应进行机械通气治疗。

4、合并感染性休克的患者，应快速扩容，条件允许时，需密切监测中心静脉压的变化，并据此调整补液量和补液速度，对于充分补液后休克仍不能纠正者，可使用血管活性药物维持血压。

5、心、肾、肝及脑等重要脏器出现并发症时，应尽快给予相应处理。

适当补液防止脱水，并保证足够的热量供给。

1、抗感染药物

（1）阿莫西林、头孢曲松：适用于肺炎链球菌等其他敏感菌所引起的社区获得性肺炎。

（2）阿奇霉素、左氧氟沙星：适用于肺炎链球菌、流感嗜血杆菌以及肺炎支原体等非典型病原体所致的CAP的治疗。

（3）莫西沙星：适用于肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌、肺炎支原体或肺炎衣原体所致的CAP的治疗。

（4）多西环素：主要用于支原体或衣原体等非典型病原体引起的社区获得性肺炎。

2、镇咳药物

患者如果以干咳为主，可酌情使用右美沙芬等镇咳药物。

3、祛痰药物

若患者痰量过多或有脓痰时，可给予氨溴索等祛痰药物，以降低痰液黏稠度，有利于排痰。

阿莫西林、头孢曲松、阿奇霉素、左氧氟沙星、莫西沙星、多西环素、右美沙芬、氨溴索

本病一般无需手术治疗。

社区获得性肺炎的治疗周期一般为2~4周，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

部分社区获得性肺炎患者，若能及时发现，早期规范治疗，预后一般良好。但如果患者感染的是耐药菌、诊治不及时、并发症较多、或有肺部基础疾病及合并症，则往往预后较差。

本病若不及时治疗，可导致胸膜炎、脓胸、中毒性休克、肺水肿、呼吸衰竭等一系列严重的并发症，从而危及患者生命。

早期轻症患者，若能及时规范治疗，有治愈的可能。

患者在日常生活中应保持良好的心态，积极配合治疗，注重自我管理，帮助缓解症状，促进疾病的痊愈。

患者应严格遵医嘱用药，若出现恶心、胃痛、皮疹等不良反应时，及时咨询医生。

1、家属应为患者提供安静舒适的居住环境，每天开窗通风，保持居室空气流通、阳光充足。

2、患者应规律作息，保证充足的睡眠，减少机体消耗，促进机体恢复。

3、患者应适当进行体育锻炼，增强体质，提高机体免疫力，注意避免剧烈运动。

4、当患者咳嗽无力，痰液不易排出时，家属可为其拍背，促进痰液的排出。

5、患者应保持合宜的体重，肥胖者应科学减重。

6、避免去尘埃、花粉纷飞或者人群密集的地方，外出注意佩戴口罩。

7、关注天气预报，及时随天气变化添减衣物，防寒保暖。

8、家属可购置吸氧设施，遵医嘱为患者吸氧。

患者在积极配合治疗的同时，应适当进行饮食护理。

1、家属应为患者准备高蛋白、高热量、易消化的食物。

2、多吃新鲜应季的蔬菜水果。

3、患者可适量饮水，出汗较多的患者可喝淡盐水，保持身体的正常代谢，促进排泄和健康的恢复。

4、定时定量就餐。

1、患者要戒烟酒。

2、患者应避免吃辛辣刺激性食物。

以下措施可以降低本病的发生风险：

1、养成良好的生活习惯，均衡饮食，规律锻炼，保持合宜的体重。

2、戒烟酒。

3、无明确禁忌证的人群可积极接种肺炎链球菌疫苗和（或）流感疫苗。

1、肺炎链球菌疫苗

（1）疫苗效果

肺炎链球菌疫苗是从多种血清型中提取的多糖荚膜抗原，可以有效预防侵袭性肺炎链球菌的感染。

（2）疫苗种类

目前应用的肺炎链球菌疫苗包括肺炎链球菌多糖疫苗（PPV）和肺炎链球菌结合疫苗（PCV）。我国已上市23价肺炎链球菌多糖疫苗（PPV23），可有效预防侵袭性肺炎链球菌的感染。

（3）适宜人群

PPV23疫苗建议接种的人群包括：

①年龄≥65岁。

②年龄<65岁，但伴有慢性肺部疾病、慢性心血管疾病、糖尿病、慢性肾功能衰竭、肾病综合征、慢性肝病（包括肝硬化）、酒精中毒、耳蜗移植、脑脊液漏、免疫功能低下、功能或器质性无脾。

③长期居住养老院或其他医疗机构。

④吸烟者。

（4）禁忌证

肿瘤化疗期间、急性传染病发病期间、发热、危重病患者、对疫苗成分过敏者均不宜接种肺炎链球菌疫苗。

2、流感疫苗

可预防流感发生或减轻流感相关症状，对流感病毒肺炎和流感继发细菌性肺炎有一定的预防作用，适用人群较肺炎链球菌疫苗更加广泛。