肾癌

肾癌（carcinoma of kidney，renal carcinoma，kidney cancer，renal cell carcinoma ）又称肾细胞癌、肾腺癌，是起源于肾小管上皮的恶性肿瘤，占肾脏恶性肿瘤的80%~90%。肾癌发病率仅次于前列腺癌及膀胱癌，占泌尿系统肿瘤第三位。患者可有血尿、疼痛、腹部肿块等表现。局限性肾癌一般采取根治性肾切除术或者保留肾单位的肾脏肿瘤切除术可获得满意的疗效。随着靶向治疗的持续发展及新型免疫治疗药物的兴起，晚期肾癌的疗效也逐步得到改善。

1、根据肾脏肿瘤病理组织学分类

（1）透明细胞癌

是最常见的肾癌病理亚型，约占肾癌的60%~85%。肿瘤中常见出血、坏死、囊性变，而呈现多彩状外观，偶见钙化或骨化。

（2）乳头状肾细胞癌

约占肾癌的7%~ 14%。国内有些专业书籍将其翻译成嗜色细胞癌。其发病年龄、性别、男女发病率比例、症状和体征与肾透明细胞癌相似。就诊时大多数病例处于Ⅰ期。肿瘤大体多呈灰粉色，出血、坏死、囊性变多见。

（3）嫌色细胞癌

约占肾癌的4%~10%。平均发病年龄60岁，男女发病率大致相等。与其他肾癌亚型相比无特殊的临床症状和体征。影像学上特征多显示瘤体较大，肿瘤密度或信号均匀，无出血、坏死和钙化。

（4）集合管癌

指来源于集合管的恶性上皮性肿瘤。

（5）低度恶性潜能多房囊性肾细胞性肿瘤

又称为多房囊性肾细胞癌。肿瘤由无数的囊肿组成，囊壁含单个或簇状透明细胞，无膨胀性生长；形态与透明细胞癌（G1/2）不能区分，无坏死、脉管侵犯及肉瘤样分化。

（6）肾髓质癌

来源于近皮质区的集合管，患者几乎均伴有镰状细胞性血液病。

（7）MiT家族转位癌

包括t（6；11）和Xp11转位性肾细胞癌两类，在儿童期多见。

（8）获得性囊性肾疾病相关性肾细胞癌

常见于终末期肾病以及有获得性肾囊肿病的病史，最常伴发于长期进行血液透析的患者。大体常为双侧性、多灶性病变，边界清楚，周围可见多囊肾背景。组织学表现以微囊结构、丰富的肿瘤內嗜酸性草酸盐结晶沉积为特征。

（9）透明细胞乳头状肾细胞癌

此类肿瘤占肾肿瘤的1%~4%，无性别倾向，呈散发或伴发于终末期肾病、VHL综合征。大体表现为体积较小，边界清楚有包膜的肿物，常可见囊性变。组织学表现为乳头状结构，细胞较一致，胞质透明，核远离基底膜排列，可见胞突，G1或G2细胞核分级，并未见肿瘤坏死、肾外侵犯、脉管瘤栓。

（10）遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌相关性肾细胞癌

遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌相关性肾细胞癌是一类伴有FH基因胚系突变的肾细胞癌，伴发肾外平滑肌瘤病。大体肿瘤可呈囊性改变，伴有明显的附壁结节。

（11）琥珀酸脱氢酶缺陷型肾细胞癌

此类肿瘤罕见，多为遗传性肿瘤。大体多呈边界清楚实性肿物。肿瘤细胞排列呈实性，巢状或小管状结构；胞质空泡状嗜酸性至透明，核轮廓规则光滑，染色质细腻，核仁不明显（类似与神经内分泌细胞）；胞质空泡状；偶见高级别细胞核。免疫组化呈SDHB表达缺失。

（12）管状囊性癌

此类肿瘤罕见，常为体检偶发肿瘤。大体呈灰白海绵样或瑞士奶酪样外观。

（13）黏液小管样梭形细胞癌

此类肿瘤不足肾脏肿瘤1%。大体呈边界清楚的实性肿物。

（14）未分类的肾细胞癌

包括不具备现有肾细胞癌亚型特征的癌。

2、透明细胞癌和乳头状肾细胞癌的病理分级如下：

（1）1级

400×镜下核仁缺如或不明显，呈嗜碱性。

（2）2级

400×镜下核仁明显而且呈嗜酸性，在100×镜下可见但不突出。

（3）3级

100×核仁明显可见，嗜酸性。

（4）4级

可见明显的核多形性，多核瘤巨细胞和（或）横纹肌样和（或）肉瘤样分化。

3、肾癌的分期如下：

（1）Tx

原发肿瘤无法评估。

（2）T0

无原发肿瘤的证据。

（3）T1

肿瘤最大径≤7cm，且局限于肾内。

①T1a：肿瘤最大径≤4cm，且局限于肾内。

②T1b：4cm<肿瘤最大径≤7cm，且局限于肾内。

（4）T2

肿瘤最大径> 7cm，且局限于肾内。

①T2a：7cm <肿瘤最大径≤10cm，且局限于肾内。

②T2b：最大径> 10cm，且局限于肾内。

（5）T3

肿瘤侵及主要静脉或肾周围组织，但未侵及同侧肾上腺，未超过肾周围筋膜。

①T3a：肿瘤侵及肾静脉或其分支的肾段静脉，或侵犯肾盂系统，或侵犯肾周脂肪和（或）肾窦脂肪，但是未超过肾周围筋膜。

②T3b：肿瘤侵及膈下的腔静脉。

③T3c：肿瘤侵及膈上的腔静脉或侵及腔静脉壁。

（6）T4

肿瘤侵透肾周筋膜，包括侵及邻近肿瘤的同侧肾上腺。

4、肿瘤与淋巴结的关系分期如下：

（1）NX

区域淋巴结无法评估。

（2）N1

区域淋巴结无转移。

（3）N2

区域淋巴结有转移。

5、肿瘤有无转移分期如下：

（1）M0

无远处转移。

（2）M1

有远处转移。

6、肾癌临床分期/预后分期如下：

（1）Ⅰ期

T1、N0、M0。

（2）Ⅱ期

T2、N0、M0。

（3）Ⅲ期

①：T1/2、N1、M0。

②：T3、N0/1、M0。

（4）Ⅳ期

①：T4、任何N、M0。

②：任何T、任何N、M1。

无传染性。

在世界范围内，肾癌的发病率约占成人恶性肿瘤的3%，其分布具有明显的地域差异，北美、西欧等西方发达国家发病率最高，而非洲及亚洲等发展中国家发病率最低。2014年中国肾癌发病率为4.99/10万，其中男性肾癌发病率为6.09/10万，女性肾癌发病率为3.84/10万。

全世界范围内，男女发病率约为2∶1，发病高峰在60~70岁。

近几十年来，在大多数国家和地区肾癌的发病率都呈现持续增长趋势，包括北美、部分欧洲、亚洲、大洋洲及部分拉丁美洲，但肾癌的死亡率在发达国家中趋于稳定或下降。

肾癌的病因尚不明确，目前认为其发病与遗传、吸烟、肥胖、高血压及抗高血压药物等有关。此外，性别、肾病等可能导致本病的发生风险增加。

大部分肾细胞癌是散发性的,遗传性肾癌占肾癌总数的2%~4%，多以常染色体显性遗传方式在家族中遗传，由不同的遗传基因变异导致，这些基因既包括抑癌基因又包括癌基因。已明确的遗传性肾癌包括VHL（vonHippel-Lindau）综合征（双侧多发的肾透明细胞癌和肾囊肿）、MET基因相关的遗传性乳头状肾细胞癌（I型）、延胡索酸水化酶基因异常引起的遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌（非I型乳头状肾细胞癌）、BHD（Birt- Hogg-Dube）综合征（多发性肾嫌色细胞癌、杂合性嫌色细胞和嗜酸细胞肾肿瘤、乳头状肾细胞癌）、HRPT2基因相关的甲状旁腺功能亢进-颌骨肿瘤综合征（混合型上皮和基质肿瘤、乳头状肾细胞癌）。

1、吸烟

吸烟是目前唯一公认的肾癌环境危险因素。吸烟量越大，肾癌的发生风险增加可能越高。

2、肥胖

肥胖程度一般用体重指数来表示，体重指数指数增加，则患肾癌的危险性增加。可能和肥胖增加雄性激素及雌性激素释放，或者与脂肪细胞释放的一些细胞因子相关。

3、高血压

高血压可能导致本病发生风险增加。

4、某些药物

使用利尿剂特别是噻嗪类利尿药以及其他抗高血压药物的，患肾癌的危险性会增加1.4~2倍。

5、慢性肾病

与普通人相比有终末期肾病患者的肾癌发病率更高。长期透析的患者容易患获得性肾囊肿性疾病。

6、性别

男性肾癌的发病率几乎是女性的2倍。

7、家族史

亲属中有患有肾癌的可能会增加本病发生风险。

8、接触有毒物质

在工作中接触过多镉、除草剂、有机溶剂、石棉等有毒物质，都会增加肾癌发生风险。

肾癌患者的临床表现复杂、多变，这些临床表现有些是肾肿瘤本身直接导致的，有些可能是由于肾癌细胞所分泌的激素或转移灶所产生。肾癌的典型症状为血尿、疼痛和腹部包块，称为“肾癌三联征”，但临床出现率<15%。

1、血尿

为间断性无痛血尿，其严重程度和肿瘤的大小及分期无关。

2、疼痛

约半数患者有腰部疼痛，多为钝痛。

3、包块

10%~30%患者可能出现腰部或上腹部肿块。

4、肾外症状

如发热、消瘦、贫血等，其中以发热最为多见。

无论是开放性手术或腹腔镜手术治疗肾癌均有可能发生出血、感染、肾周脏器损伤（肝、脾、胰腺、胃肠道）、胸膜损伤、肺栓塞、肾衰竭、肝衰竭、尿漏等并发症，应注意预防和适当处理。

1、反复出现血尿、腰部疼痛；

2、伴腹部包块；

3、伴发热、消瘦、贫血；

4、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医。

患者出现血尿、腰部疼痛、腹部包块等症状，应及时去往肿瘤科或肾内科或泌尿外科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会对患者进行体格检查，着便于穿脱的衣服，方便检查。

3、可能会进行血生化等检查，应提前做好空腹准备。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、可安排家属陪同就医。

7、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您现在都有什么症状？

2、什么时候出现的？症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

3、您还有其他不适吗？

4、您吸烟吗？

5、您有高血压吗？有服用药物控制吗？平时控制的怎么样？

6、近期是否有接触过有毒物质？

7、您还有其他疾病吗？

8、您的亲属有类似的症状或疾病吗？

9、您有没有治疗过？治疗过程是怎么样的？效果如何？

1、我的情况严重吗？

2、可能是什么原因？

3、我需要做哪些检查？

4、都有什么治疗方法呢？您比较推荐哪种呢？需要住院吗？

5、药物治疗需要注意什么？手术治疗有什么危险吗？

6、这些在医保报销范围内吗？

7、我还有其他疾病，会对治疗产生影响吗？

8、治疗效果怎么样？会遗传吗？会复发吗？

9、我日常要注意什么？

10、我需要复查吗？多久一次？大概需要复查哪些内容？

患者出现血尿、疼痛、腹部肿块等症状，应及时就医。就医后，医生首先会对患者进行体格检查，了解有无异常体征。之后可能会建议患者行血常规、血生化、X线、超声、CT、MRI、PET-CT、骨扫描、肾血管造影、肾活检等，进一步明确诊断。

肾癌患者体格检查通常腰部或上腹部可能触及包块，有时可发生左侧精索静脉曲张或下肢水肿。

1、血常规

通过观察血细胞计数，了解患者是否存在感染、贫血、出血等情况。

2、血生化

有助于了解有无肝肾功能损伤、电解质紊乱等。

无法手术治疗的晚期肾肿瘤患者，如需要进行内科治疗，可选择肾穿刺活检获取病理诊断。通常只有在影像学结果不清晰，医生难以判定的情况下，医生才会进行活检。

1、X线

胸部X线检查是肾癌患者手术前常规检查项目，但有可疑结节或临床分期Ⅲ期及以上的患者，需做胸部CT。

2、超声

是发现肾肿瘤最简便和常用的方法。肾透明细胞癌肿块多为低回声或等回声，少数可出现高回声或强回声，多见于小肾癌。肿块通常无完整的包膜，边缘清楚或不清楚。较大的肿瘤可见肾轮廓局限性膨隆，肾实质深部小肿瘤则不发生肾轮廓的改变。肿物内有出血、液化、坏死和钙化时回声不均匀，约15%存在囊性变。在彩色多普勒图上，多数表现为肿瘤周边彩色血流，可呈“抱球征”，肿瘤内部血流可大可小，呈点状或条状彩色血流。

3、CT

腹部平扫加增强CT扫描检查是临床诊断肾癌和进行临床分期最主要的手段，可对大多数肾肿瘤进行定性诊断，具有较高的诊断敏感度和特异度。CT平扫呈略低或等密度，伴出血时可夹杂略高的密度。CT增强皮质期（动脉期）可显示肿瘤组织血供明显增强，达到甚至超过肾皮质增强程度。实质期可见瘤灶与正常肾组织相比，因为强化快速消退，密度低于肾实质，有“快进快退”的特征性改变。

4、MRI

可用于对CT造影剂过敏、或其他不适宜进行CT检查的患者，对肾癌诊断的敏感度和特异度等于或略高于CT。大多数肾透明细胞癌在T1加权像上为低信号，T2加权像上为高信号，信号通常不均匀。可见肿瘤周围有假包膜，在T1与T2加权像上为包绕肿瘤的低信号薄环，特别是在T2加权像显示更清晰，增强扫描肿瘤大多数显著强化，也呈“快进快退”的特征性改变。

5、PET-CT

需明确有无远处转移病灶，或需对全身治疗进行疗效评价的患者应进行此检查。

6、骨扫描

适用于有相应骨症状、碱性磷酸酶高、临床分期大于Ⅲ期的患者。有助于医生了解癌细胞有无骨转移。

8、肾血管造影

需姑息性肾动脉栓塞治疗或保留肾单位手术前需了解肾血管分布及肿瘤血管情况的患者可选择肾血管造影检查。

一般根据患者有肾癌的典型症状血尿、腰痛、腹部包块，并结合超声、CT等影像学检查结果即可作出诊断。在诊断过程中，医生需与肾囊性病变、肾血管平滑肌脂肪瘤等疾病相鉴别。

1、肾囊性病变

单纯性肾囊肿通过影像学检查容易与肾癌鉴别。

2、肾血管平滑肌脂肪瘤

又称肾错构瘤。多见于女性，约50%的患者可同时伴发结节性化症、双侧多发的倾向。临床上多为体检时发现，通常无明显症状。瘤体较大时可压迫十二指肠和胃部产生消化道症状；若肿内部出血将出现局部疼痛不适症状；瘤体破裂可出现大出血，造成失血性休克。因肿瘤内含有脂肪成分，在超声上显示为强回声或高回声占位伴后方声衰减，而肾癌组织内没有脂肪成分表现为低回声，两者一般不难区别。

肾癌患者通过影像学检查的结果确定肿瘤的临床分期，利用辅助检查评估患者对治疗的耐受能力，根据临床分期并结合患者的耐受力，选择恰当的治疗方式。手术的患者依据病理学检查的结果确定病理分期，根据病理分期选择术后治疗及随诊方案。

1、靶向治疗

靶向治疗已广泛应用于一线和二线治疗，用于晚期透明细胞型肾癌的靶向药物包括索拉非尼、舒尼替尼、帕唑替尼、替西罗莫斯、依维莫司与贝伐单抗联合IFN-α六种。

2、干扰素

临床上常用的干扰素包括IFN-α2a、IFN-α2b、IFN-γ。

3、白细胞介素-2

可用于部分复发或不能切除的Ⅳ期肾透明细胞癌患者的一线治疗。

4、激素

常用的药物包括甲羟孕酮、甲地孕酮、他莫昔芬、丙酸睾酮和雌二醇氮芥等。对晚期肾癌患者缓解症状以及延长生命可能有一定意义。

索拉非尼、舒尼替尼、帕唑替尼、替西罗莫斯、依维莫司与贝伐单抗联合IFN-α、IFN-α2a、IFN-α2b、IFN-γ、甲羟孕酮、甲地孕酮、他莫昔芬、丙酸睾酮、雌二醇氮芥

1、根治性肾切除术（RN）

RN是局限性肾癌外科治疗的“金标准”。在此手术中，外科医生会去除整个肾脏以及肾上腺、附近的淋巴结以及肾脏周围的脂肪组织。可通过开腹切除、腹腔镜手术切除或机器人（达芬奇机器人）辅助腹腔镜切除。

（1）适应证

①局限性肾癌，无明确转移者。

②肾静脉、下腔静脉瘤栓形成，无远处转移者。

③肿瘤侵犯相邻器官，无远处转移，术前估计肿瘤可彻底切除者。

（2）禁忌症

①晚期肾癌，全身广泛转移者。

②肿瘤侵犯相邻器官，估计手术无法切除局部肿瘤者。

③有严重出血性疾病者。

④心、脑、肝、肺及循环系统有严重疾病，估计不能耐受麻醉和手术者。

（3）并发症及处理

根治性肾切除术后，大约20%的患者会出现术后并发症，手术死亡率约2%。包括心肌梗死、脑血管损伤、充血性心力衰竭、肺栓塞、肺不张、肺炎和血栓性静脉炎。术后呼吸训练、早期活动等均可减少这些并发症的发生。

2、保留肾单位的手术（NSS）

在此手术中，医生只切除癌症病灶，保留剩余的肾脏。是早期肾癌的首选。通常用腹腔镜手术切除或机器人（达芬奇机器人）辅助腹腔镜切除。

（1）绝对适应证

先天性孤立肾、对侧肾功能不全或无功能者以及双侧肾癌患者，根治性肾切除术将会导致肾功能不全或尿毒症。

（2）相对适应证

肾癌对侧肾存在某些良性疾病，如肾结石、慢性肾盂肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病（如高血压、糖尿病、肾动脉狭窄等）患者。

（3）可选择适应证

临床分期T1a期（肿瘤≤4cm）或T1b期（肿瘤≤7cm），肿瘤位于肾脏周边，单发的无症状肾癌，对侧肾功能正常者可选择实施NSS。

3、区域淋巴结清扫

肾癌患者在行根治性肾切除术时，一般不常规进行区域或广泛淋巴结清扫。若术前影像学检査显示区域淋巴结肿大或术中触及肿大淋巴结，可行区域淋巴结清扫术或切除以明确病理分期。

4、栓塞治疗

（1）肾动脉栓塞术可用于肾肿瘤的姑息性治疗，以缓解临床症状、提高生存质量。

（2）肺是肾肿瘤最常见的转移部位，部分肾肿瘤患者以咯血为首发症状。支气管动脉栓塞术可用于治疗肺转移灶，防治肺转移灶相关并发症，提高生存质量。

（3）肝脏也是肾肿瘤的常见转移部位之一。选择性肝动脉栓塞术可用于治疗肝转移灶，防止肝功能恶化，提高生存质量。

1、化疗

肾癌是典型的具有多药耐药的肿瘤，因此化疗对肾癌的疗效很差。目前仅用于复发或无法手术切除的Ⅳ期非透明细胞型肾癌。常用方案为吉西他滨联合多柔比星。

2、放疗

放疗主要用于肾癌的姑息治疗，如局部瘤床复发、区域或远处淋巴结转移、骨骼、脑或肺转移患者做姑息放疗，达到缓解疼痛、改善生存质量的目的。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

不同分期的肾癌预后往往具有较大差异，肾癌晚期的预后往往较差，但经过系统规范的治疗，能够减轻疾病的症状，减少患者的痛苦，提高生活质量。

1、本病可出现多种并发症，如出血、感染、肾周脏器损伤、胸膜损伤、肺栓塞、肾衰竭等。

2、本病治疗后存在复发和转移的可能。

本病经积极治疗能够缓解症状，改善预后。

本病存在复发的可能。

1、T1a期患者术后5年生存率为97%。2、T4期患者5年生存率为20%，淋巴结转移患者预后不良，5年生存率为5%~30%。若5年内肿瘤未复发，有较大概率患者已恢复健康，不影响自然寿命。

肾癌患者应重视日常护理，保持轻松、愉快的心情，注意休息，适当进行体育锻炼，遵医嘱正确用药，定期复诊，以便医生能够及时了解病情变化，调整治疗方案。

1、心理特点

由于缺乏对于肾癌的认识，患者很容易产生焦虑、恐慌等心理。

2、护理要点

（1）家属应该关心患者，让患者感受到爱，增加患者治疗的信念；勤与患者进行沟通，了解患者的心理变化，及时开导患者，避免其陷入极端心理。

（2）患者应该积极面对病情，通过咨询医生，了解疾病相关信息，不主观猜想病情变化；可以与病友沟通，互相学习经验，互相鼓励，树立战胜疾病的信心；可以通过写字、读书等方式放松心情。

1、遵医嘱足量、足疗程用药，不可私自停药或增减药量，避免疾病进展或出现不良反应。

2、用药过程中可能会产生恶心、呕吐等不良反应，应注意观察，如有异常，应及时就医。

1、生活规律，保证充足的睡眠，避免劳累。

2、气候变化时注意增减衣物，减少去往人群密集的地方，避免感染。

3、适当运动，可采取慢跑、打太极拳等运动方式，以提高抵抗力。

4、保持室内环境干净整沽，维持室内温度与湿度，周围无噪音。

注意监测是否有发热、出血、感染等情况的发生，同时还要检测每日尿量、是否出现血尿等情况，若出现异常应及时就医。

遵医嘱定期复诊，一般T1~T2期患者每3~6个月复查一次，以后每年一次。T3~T4期患者每3个月复査一次连续两年，第三年每6个月复査一次，以后每年复查一次。

注意保持手术切口附近清洁干燥，遵医嘱按时服用抗感染药物以预防感染。如手术切口附近出现红、肿、热、痛、流血等炎症表现，应及时就医。

肾囊肿患者宜多饮水，多食苹果、黑芝麻、木耳等降火的食物，多食蔬菜和水果。水肿及高血压者应忌盐，要限制蛋白食物的摄入量，控制饮水。

1、宜多吃能抗肾肿瘤的食物，如龟、甲鱼、海马、海蜇、海参、莼菜、无花果、黄瓜、木瓜、薏苡仁、柚子、槐花米等。

2、宜多吃增强体质、提高免疫力的食物，如沙丁鱼、虾、淡菜、牡蛎、猪肝、猪腰、芡实、莲子、核桃、苹果、猕猴桃、刀豆、赤小豆、紫河车、蜂蜜、芝麻等。

3、腰痛宜吃蛤蟆、余甘子、猪骨髓、牛骨髓、核桃、猪腰、鮑鱼、海蛇等。

1、忌烟、酒、咖啡等。

2、忌辛辣刺激性食物。

3、忌霉变、油煎、肥腻食物。

4、水肿限制盐及咸味食物。

可以通过以下措施降低肾癌的发生风险：

1、保持健康体重，肥胖者适当减肥。

2、控制血压。

3、遵医嘱正确用药，勿滥用利尿剂或其他抗高血压药物。

4、避免接触有毒物质，如镉、除草剂、有机溶剂等。

5、有肾癌家族史的人群备孕前应进行产前咨询，避免患病胎儿的孕育。

6、积极治疗肾脏疾病。