肾淀粉样变性

肾淀粉样变性（renalamyloidosis）是指淀粉样物质沉积于肾脏引起的继发性肾脏疾病。淀粉样变性是一组蛋白质分子病态折叠后产生异常的空间结构沉积于组织中，引起器官功能障碍的疾病。因这类蛋白纤维接触碘与硫酸时出现与淀粉相似的反应，故命名为“淀粉样变性”。肾淀粉样变性是老年非糖尿病继发性肾病综合征常见的病因，主要临床表现为蛋白尿、水肿等，多见于50岁以上男性，晚期可导致肾衰竭等死亡。

无传染性。

肾淀粉样变性多见于50岁以上人群，男性多于女性。

近几年发病呈上升趋势。

肾淀粉样变性的病因主要为淀粉样物质沉积于肾脏，不同类型肾淀粉样变性可由不同淀粉样蛋白组成，故病因不同，发病机制也不尽相同。淀粉样变性不同结构成分具有不同的理化特性和相异的亲组织性，其从无害的可溶性蛋白转变为不溶性，并聚合形成不溶性的原纤维，沉积于不同组织的细胞外基质中，形成不同组织、器官的淀粉样变性。常见的与肾脏受累较为密切的淀粉样变性有4种。

1、AL型淀粉样变性（原发型）

常见的原发性淀粉样变性，部分为多发性骨髓瘤合并的淀粉样变性。由免疫球蛋白轻链氨基端可变区组成前体为免疫球蛋白轻链。约10%多发性骨髓瘤患者可合并AL.型淀粉样变性，其中20%本身即为轻链型多发性骨髓瘤。

2、AA型淀粉样变性（继发型）

常见于自身免疫病（如类风湿关节炎）、慢性感染和炎症（如慢性化脓性感染、肉芽肿性感染，特别是结核、炎症性肠病），偶见于肿瘤（如霍奇金病）。家族性地中海热和肿瘤坏死因子受体相关性周期性综合征也可见遗传基因突变所致的AA型淀粉样变性。

3、血液透析相关性淀粉样变性

淀粉样物质可沉积于患者的关节、肌肉、内脏和滑膜等组织中，常呈现腕管综合征，见于长期维持性血液透析者。

4、家族性淀粉样变性

常由相应的淀粉样蛋白前体突变所致，多为常染色体显性遗传。

本病好发于50岁以上者，以男性患者居多。多数淀粉样变性都可以累及肾，但肾受累程度不完全相同。肾淀粉样变性的主要临床表现为蛋白尿，常可达到肾病综合征蛋白尿水平，血尿不突出，部分患者出现肾衰竭。

1、蛋白尿

蛋白尿是本病最常见、最早的临床表现，常为大分子、非选择性蛋白尿。蛋白尿常达到肾病综合征蛋白尿程度，约80%的患者以肾病综合征初诊。若尿蛋白突然增多或发生急性肾衰竭，可能为合并肾静脉血栓形成。

2、肾功能不全

肾病综合征出现后，病情进展迅速，出现进行性肾功能减退，晚期出现肾衰竭。

3、肾间质-小管病变

明显多尿，甚至有尿崩症表现，使用高渗盐水和抗利尿激素后仍呈低渗尿；葡萄糖尿；磷酸盐排出增多；肾小管性酸中毒；电解质紊乱。

淀粉样变性病为一种全身性疾患，除有肾脏受累外，尚有其他脏器受累；肾脏受累由肾病综合征发展到尿毒症需1～3年不等，常见并发症为肾静脉血栓。肾小球的淀粉样沉积的程度与肾功能的相关性很差。

1、低血压

淀粉样变性患者表现为高血压者少见，大多数患者表现为低血压或收缩压/舒张压较发病前下降超过20mmHg，可能与自主神经病变及肾上腺同时受累有关。

2、心脏病变

导致心脏肥大、心律失常和心力衰竭。

3、消化系统症状

可表现为便秘、腹泻、吸收不良、肠出血、肠穿孔及缺血性肠梗阻等，还可出现巨舌、齿龈增厚、肝脾大等。

4、呼吸系统症状

出现呼吸困难、咯血、肺部结节等。

5、皮肤

主要表现为皮肤增厚、肿胀、瘀斑、色素沉着等，主要见于面部及躯干部。

6、周围神经病变

可表现为感觉异常、肌力减退、无痛性溃疡，并可出现腕管综合征。

1、呼吸困难。

2、意识障碍、甚至昏迷。

以上均须紧急处理，及时前往急诊科，必要时拨打急救电话。

1、尿中出现泡沫、多尿、血尿。

2、水肿。

3、直立性低血压。

4、乏力。

以上均须及时到正规医疗机构就医。

1、出现昏迷等紧急情况应到急诊就诊。

2、病情平稳时一般首诊科室是肾内科。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、就诊当天可穿宽松的衣服，方便进行体格检查。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您有哪些症状？症状出现多久了？是否越来越严重？

2、您有其他疾病吗？怎么治疗的？治疗效果如何？

3、您服用过肾毒性的药物吗？

4、您家里有人患过肾淀粉样变性吗？

5、您饮食习惯怎么样？

1、我出现肾淀粉样变性最可能的原因是什么？

2、还有其他可能的原因吗？

3、我需要做哪些检查？检查前需要注意些什么？

4、我的情况严重吗？会不会危及生命？

5、您建议先尝试什么治疗？有风险吗？

6、做这个治疗贵吗？我将尝试多少个疗程？

7、治愈的概率大吗？会有后遗症吗？

8、我在日常生活中应该注意哪些问题，该怎么护理？

9、我需要复查吗？多久一次？

详细询问病史后，为了诊断疾病、查明病因以及评估病情，可进行实验室检查，如尿液检查、SAA蛋白的测定等，病理检查是诊断疾病最重要的检查手段，通常还会进行B超等影像学检查，与其他疾病进行鉴别。

1、尿液检查

可辅助诊断。肾淀粉样变性典型的尿常规异常为大量蛋白尿，常为大分子、非选择性蛋白尿，血尿一般不突出。

2、血清中单珠峰球蛋白的测定

可采用琼脂电泳、醋酸纤维电泳、单项扩散和免疫电泳法测定。一般原发性淀粉样变的全部及继发性淀粉样变的53%可为阳性。

3、血清SAA蛋白的测定

SAA蛋白是指血清中与淀粉样变有关的蛋白质，也即是淀粉样蛋白（AA蛋白）的前身。大多数的继发性淀粉样变的血清SAA浓度均增高。

4、免疫球蛋白测定

原发性淀粉样变患者IgA和IgC可正常，IgM降低。继发性者IgA，IgG，IgM均可正常。多发性骨髓瘤IgA，IgG，IgM均可降低。

1、肾活体组织检查

肾病理学检查是诊断肾淀粉样变性最可靠的手段。光镜下淀粉样物质可沉积于肾各部分，以肾小球病变为主。

2、活体组织检查

皮肤、黏膜活体组织检查是确诊淀粉样变性可靠且易行的方法。

1、光学显微镜检查

早期肾小球系膜区有淀粉样物质沉积，但系膜细胞不增多；晚期淀粉样物质沉积于毛细血管基底膜，使之增厚，血管腔闭塞，整个小球呈无结构的淀粉样蛋白团块。这种团块经刚果红染色呈现为砖红色，若染上的刚果红不能被高锰酸钾清除，则多为AL蛋白，反之则多为AA蛋白。淀粉样蛋白在偏光显微镜下呈苹果绿色双折光物质。肾间质、偶尔肾小管基膜也可有淀粉样蛋白沉积。病变轻微时可类似微小病变。

2、免疫荧光显微镜检查

抗AA、抗κ或λ、抗β₂-微球蛋白抗血清与其相应的淀粉样蛋白反应呈阳性，具有诊断和鉴别意义。

3、电子显微镜检查

可见淀粉样蛋白常出现在肾小球系膜区、肾小球基膜、小血管壁和肾间质。早期肾内淀粉样蛋白沉积用光镜或免疫荧光方法不易确诊，电镜下的特异表现有确诊意义。

B超可见双肾体积增大，尤其在发生肾衰竭时也不缩小，且肝大、脾大、心肌肥厚等，有助于疾病的诊断。

肾淀粉样变性的诊断主要通过特征性的临床表现如肾病综合征、心肌病变或周围神经病变疑诊为淀粉样变性；然后根据组织病理活检明确淀粉样沉积物的存在，典型病变的刚果红染色为阳性，偏振光显微镜下呈现苹果绿样双折光；最后证实淀粉样沉积物的化学本质，即进行淀粉样变性分型。

1、糖尿病肾病

也表现为蛋白尿、肾病综合征，早期肾脏也增大，但糖尿病肾病患者均有较长期的糖尿病史，有较特征性的病程，同时有糖尿病其他脏器血管病变如糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变等。

2、乙肝病毒相关性肾炎

大多表现为肾病综合征，有血清HBV抗原阳性，肾脏病理切片中可找到HBV抗原，病理大多表现为膜性肾病。

3、原发性肾病

多无脏器累及表现，肾脏大小正常。血清蛋白质电泳无M蛋白，尿本周蛋白阴性。肾脏活检表现为不同的病理类型。

肾淀粉样变性的治疗主要有全身支持疗法，补充足够的热量和维生素；限盐、利尿消肿、治疗合并症等；减少或干预前体蛋白合成，稳定前体蛋白的自身结构，破坏淀粉样蛋白的稳定性。

1、原发性淀粉样变性

治疗AL型淀粉样变性的关键在于治疗浆细胞病，抑制单克隆浆细胞的增殖，从而抑制免疫球蛋白轻链的产生。常采用的治疗方案有口服泼尼松和马法兰，可使约1/3患者尿蛋白减少或消失，多数患者肾功能稳定。联合使用长春新碱、多柔比星和地塞米松反应率高、反应时间短，可作为70岁以下无心力衰竭无自主及外周神经系统受累患者的一线治疗。

2、继发性淀粉样变性

首先是原发病的治疗，如使用抗炎药物或免疫抑制剂治疗类风湿关节炎和一些慢性炎症疾病，以抑制炎症反应、减少SAA蛋白的合成。研究显示，对类风湿关节炎尤其是青少年患者，使用苯丁酸氮芥或环磷酰胺不仅可以减少蛋白尿，而且可以保持肾功能不进一步恶化。使用肿瘤坏死因子拮抗药也可明显降低蛋白尿。

3、家族性淀粉样变性

家族性地中海热患者终生应用秋水仙碱防止相关的炎症、防止淀粉样变发展。治疗有肯定的疗效，可缓解症状，早期使用有阻止肾病综合征和肾功能不全的发生作用。

泼尼松、马法兰、长春新碱、多柔比星、地塞米松、苯丁酸氮芥、环磷酰胺、秋水仙碱

肾移植能有效降低β₂-微球蛋白水平，抑制淀粉样蛋白沉积，对于肾衰竭的患者，可进行肾移植。

肾脏淀粉样变发展到尿毒症阶段时，透析疗法和肾移植是延长患者生命最有效的措施。经维持性血液透析治疗者平均存活期远高于未作透析者。血液透析存活5年者占34%，作连续性不卧床腹膜透析（CAPD）者平均存活30个月。有心脏受累、有肾上腺皮质功能减退者，血液透析过程中易发生低血压。

治疗周期一般为3~5个月，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

肾淀粉样变性的预后一般较差，部分患者治疗后效果不好，可因心力衰竭、肾衰竭等死亡。

1、本病可导致心力衰竭、肾衰竭等，危及患者生命。

2、治疗花费较高，给患者带来巨大经济负担。

3、部分患者可遗传给下一代。

部分患者可通过积极治疗改善症状，提高生活质量。

原发型肾淀粉样变性平均存活周期为12个月，三年存活率（治疗后存活三年以上的概率）为25%；继发型肾淀粉样变性平均存活45个月，三年存活率为40%。

患者应保持良好的休息，劳逸结合，按时、按量服药，不得随意减量或停药，避免使用肾毒性药物，预防各种感染的发生。还应定期门诊复查，监测血象、肝肾功能变化。若出现少尿、水肿、尿液浑浊、感冒等症状时应及时就医。

1、卧床休息。保持适当的床上或床旁活动，疾病缓解后可增加活动。

2、注意保暖和个人卫生，加强皮肤、口腔护理。

3、病情好转后可适当锻炼，增强抵抗力。

1个月或3个月应到医院复查一次，主要检查肾功能、电解质等。

给予优质蛋白饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等，少进富含饱和脂肪酸的饮食、动物油脂多、富含多聚不饱和脂肪酸的饮食，如植物油、鱼.油。水肿时给予低盐饮食。

1、因为患者可有蛋白尿排出，故应增加蛋白质的摄人量。给予优质蛋白饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等。

2、注意营养搭配，定时定量用餐。

3、多吃新鲜水果、蔬菜，补充多种维生素。

1、少进富含饱和脂肪酸的饮食、动物油脂多、富含多聚不饱和脂肪酸的饮食，如植物油、鱼.油等。

2、水肿患者应低盐饮食，避免加重水肿。

3、忌吃辛辣、刺激性食物。

4、不抽烟，不喝酒。

本病的预防应以积极治疗能诱发本病的原发疾病为主。