肾损伤

肾损伤（renal injuries）是由于各种内外界因素所致的肾脏组织损伤，其发生率在逐年上升。由于肾脏血运丰富，一旦损伤极易引起出血及尿液外渗到组织间，发生休克和感染，引发危急情况。

根据肾损伤的严重程度进行分类，可分为以下几种：

1、肾轻度挫伤

损伤仅局限于部分肾实质，形成实质内瘀斑、血肿或局部包膜下小血肿，也可涉及肾集合系统引起少量血尿。由于损伤部分的肾实质分泌尿液的功能减低，故很少有尿外渗。一般症状轻微，愈合迅速。

2、肾挫裂伤

是肾实质挫裂伤，如伴有肾包膜破裂，可致肾周血肿。如肾盂、肾盏黏膜破裂，可见明显的血尿。但一般不引起严重的尿外渗。经内科治疗，大多可自行愈合。

3、肾全层裂伤

肾实质严重挫伤时外及肾包膜，内达肾盂、肾盏黏膜，此时常伴有肾周血肿和尿外渗。如肾周筋膜破裂，外渗血尿可沿后腹膜外渗。血肿若破入集合系统，则引起严重的血尿。有时肾一极可完全撕脱，或肾完全裂伤呈粉碎状。这类肾损伤症状明显，后果严重，均需急诊手术治疗。

4、肾蒂损伤

肾蒂血管撕裂时可致大出血、休克。如肾蒂完全断裂，伤肾甚至可被挤压通过破裂的横膈进入胸腔。锐器刺伤肾血管可致假性动脉瘤、动-静脉瘘或肾盂静脉瘘。对冲伤常使肾动脉在腹主动脉开口处内膜受牵拉而破裂，导致肾动脉血栓形成，使肾失去功能。

5、病理性肾破裂

轻度暴力可使已有病理性改变的肾破裂，如肾肿瘤、肾积水、肾囊肿、肾积脓等。有时暴力甚至不被察觉，称为自发性肾破裂。

无传染性。

多见于20～40岁男性。

按损伤病因的不同，可分为开放性损伤、闭合性损伤和医源性损伤。

1、开放性损伤

因弹片、枪弹、刀刃等锐器致伤，损伤复杂而严重，常伴有胸、腹部等其他组织器官损伤。

2、闭合性损伤

因直接暴力（如撞击、跌打、挤压、肋骨或横突骨折等）或间接暴力（如对冲伤、突然暴力扭转等）所致。

3、医源性损伤

经皮肾穿刺活检、肾造瘘、经皮肾镜碎石术、体外冲击波碎石等医疗操作有可能造成不同程度的肾损伤。

4、其他

肾本身病变时，如肾积水、肾肿瘤、肾结核或肾囊性疾病等更易受损伤，有时极轻微的创伤也可造成严重的“自发性”肾破裂。

肾损伤的临床表现与损伤类型和程度有关，但在合并其他器官损伤时，肾损伤的症状有时不易被察觉。其主要症状包括疼痛、血尿、腰腹部肿块、发热和休克。

1、疼痛

肾组织损伤、出血或尿外渗可引起患侧腰、腹部疼痛；血液、尿液进入腹腔或合并腹内脏器损伤时，可出现全腹疼痛和腹膜刺激症状；血块通过输尿管时易发生肾绞痛。

2、血尿

大多患者有此症状，主要因肾内血管破裂所致。轻者仅为镜下血尿，但肉眼血尿较多见。

3、腰腹部肿块

血液、尿液进入肾周围组织可使局部肿胀，形成肿块，有明显触痛和肌强直。

4、发热

血肿吸收可致发热，另外肾外伤所致肾周血肿、尿外渗易继发感染，甚至造成肾周脓肿或化脓性腹膜炎，也可引起体温升高。

5、休克

严重肾裂伤、肾蒂血管损伤或合并其他脏器损伤时，因剧烈疼痛和大量失血常发生休克，可危及生命。

肾损伤常可并发感染、肾周脓肿、输尿管狭窄、肾积水、肾盂肾炎、动静脉瘘、假性肾动脉瘤、慢性肾功能不全、腹膜后尿性囊肿等病变。

医生首先会进行体格检查，然后根据病情可能需进行血尿常规、肾功能、超声、X线、CT等检查。

观察有无明显体表创伤，并进行肾脏检查了解有无局部压痛、异常肿块等表现，同时注意是否存在四肢湿冷、面色苍白、血压下降、大汗淋漓等表现。

1、尿常规

可见大量红细胞，是诊断肾损伤的重要依据。

2、血常规

发现血红蛋白与红细胞比容进行性降低说明有活动性出血，白细胞计数升高提示有继发感染。

3、血清肌酐测定

通过进行血清肌酐测定等，可反应肾功能变化情况。

1、超声

能提示肾损伤的部位和程度，有无包膜下和肾周血肿、尿外渗，是否存在其他器官损伤及对侧肾等情况。

2、X线

可显示肾轮廓、位置、大小及附近脊柱情况，可用于评估肾损伤的严重程度。

3、CT

通常作为确诊肾损伤的首选检查。可清晰显示肾实质裂伤程度、尿外渗和血肿范围，以及肾组织有无活力，并可了解与其他脏器的关系。

4、其他

MRI诊断肾损伤的作用与CT类似，但对血肿的显示比CT更具特征性。此外，传统静脉尿路造影（IVU）、动脉造影等也可发现肾有无损伤，肾损伤的范围和程度，但临床一般不作为首选。

根据病史、症状和体征，结合各项实验室及影像学检查结果，多可做出诊断。

1、腹腔脏器损伤

主要为肝、脾损伤，有时可与肾损伤同时发生。表现为出血、休克等危急症状，有明显的腹膜刺激症状。腹腔穿刺可抽出血性液体。尿液检查无红细胞；超声检查肾脏无异常发现；IVU示肾盂、肾盏形态正常，无造影剂外溢情况。

2、肾梗死

表现为突发性腰痛、血尿、血压升高；IVU示肾显影迟缓或不显影。逆行肾盂造影可发现肾被膜下血肿征象。肾梗死病者往往有心血管疾病或肾动脉硬化病史，血清乳酸脱氢酶及碱性磷酸酶升高。

肾损伤的处理通常根据患者一般情况、肾损伤严重程度，以及有无其他器官损伤而定。

对于单纯的肾损伤，如无严重的出血可选择保守治疗。

1、绝对卧床休息2~4周，病情稳定、血尿消失后才可以允许病人离床活动。避免过早过多离床活动，以防发生再度出血。

2、密切观察病情，定时测量血压、脉搏、呼吸、体温，注意腰、腹部肿块范围有无增大。观察每次排出的尿液颜色深浅的变化。定期检测血红蛋白和血细胞比容。

3、及时补充血容量和能量，维持水、电解质平衡，保持足够尿量，必要时输血。

1、抗生素

早期足量合理应用头孢呋辛等抗生素，以预防感染。

2、止痛镇静剂

常用药物如曲马多等，可有效缓解患者的疼痛。经常用于有剧烈疼痛不能忍受的患者。应注意要合理使用。

3、止血药物

如维生素K₁等，能改善患者凝血功能，减少其出血。

头孢呋辛、曲马多、维生素K₁

1、手术探查

是利用手术方法对肾脏及腹腔脏器等进行探查，以了解损伤情况，及时发现出血病变。多数患者宜采用经腹切口，探查指征如下：

（1）开放性肾损伤伴有腹腔其他脏器损伤者。

（2）经检查证实肾蒂损伤、肾粉碎性损伤、完全性肾断裂。

（3）经抗休克治疗后血压不能回升或升而复降，提示有大出血者。

（4）持续性血尿无减轻趋向，红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容均呈进行性下降。

（5）非手术治疗过程中，肾区肿块无缩小且不断增大。

2、常用手术治疗方法

（1）肾修补术：适用于肾裂伤的范围较局限，整个肾的血液循环无明显障碍者。创缘整齐者可直接缝合；创缘不整、血运不良者应先清创。若创缘对合有困难者，可用肾周筋膜或可吸收止血材料填充，缝合时可以短时控制阻断肾动脉有利于减轻缝合张力。

（2）肾部分切除术：适用于肾的一极严重挫伤或一极肾组织已游离且无血运，无保留价值，而其余组织无创伤或有裂伤可以修补者。肾部分切除后的面应严密缝合，促进切面愈合及防止继发性出血。

（3）肾切除术：肾切除术既能解除出血原因和感染来源，亦可避免再度手术和晚期残肾的后患，但原则上应尽力保留伤肾。在病情危重需行肾切除时必须证实对侧肾功能良好后才能进行。肾切除适应证：无法控制的大出血；广泛的肾裂伤，尤其是战时的贯通伤；无法修复的肾蒂严重损伤；伤肾原有病理改变且无法修复者，如肾肿瘤、肾脓肿、巨大结石和肾积水。

（4）肾血管修复手术或肾血管重建手术：肾蒂损伤时，在术中应根据伤情，争取吻合或修补断裂或破裂的血管，重建肾的血液循环。此类手术应争取在伤后12小时以内完成，若延迟至18小时以后，手术修复已无意义。

必要时还需针对相关并发症进行治疗。如腹膜后尿囊肿或肾周脓肿要切开引流；输尿管狭窄、肾积水需施行成形术或肾切除术；动静脉瘘和假性肾动脉瘤应予以修补，如在肾实质内则可行部分肾切除术；持久性血尿可施行选择性肾动脉栓塞术等。

肾损伤的治疗周期一般为1-2个月，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

有大出血、休克的病人需迅速给予抢救措施，观察生命体征，医生会进行输血、补液等抗休克治疗，有时为明确有无合并其他器官损伤，需进行手术探查。

通常早期发现肾损伤并及时给予治疗，大多可获得较好的治疗效果，一般预后良好。但病情严重且未能及时治疗时，预后可能较差。

肾损害严重时可能会引起大量失血，甚至导致休克，危及生命。

少数轻症的患者，卧床休息后病情可得到缓解。

通过正规、合理的治疗后，大多可治愈。

目前缺乏大样本数据统计，因此尚无确切治愈率数据。

肾损伤无法根治，再次受伤后可再患病。

若治疗不彻底，或未痊愈前剧烈运动等，均可导致肾损伤复发。

在医生指导下进行严格护理，积极配合治疗，可获得良好的治疗效果，促进疾病恢复。

患者由于对疾病的过度担忧，可出现焦虑、恐惧、烦躁、不安等情绪，家属要多关注患者，及时给予其安慰，以缓解消极情绪；患者也可通过与医生进行交流，了解疾病的相关知识和治疗措施，树立治疗信心，积极配合治疗。

严格遵循医嘱用药，不可擅自停药或调整药物用量，了解药物的用法、注意事项和不良反应，一旦出现不适，要及时告知医生，以便医生对药物进行调整，防止耽误治疗。

1、在安静、舒适的环境内休息，有助于保持稳定的心理状态。

2、严格遵医嘱卧床休息，避免剧烈运动，防止加重病情。

3、规律作息，保证睡眠，避免过度劳累。

4、长期卧床者注意定期适当更换姿势，避免褥疮发生。

5、出院后2～3个月内不可参加体力劳动或进行竞技运动，以防损伤复发。

密切监督各项生命体征变化情况，观察术后切口是否愈合良好，各种不适症状是否逐渐缓解，有无血尿等情况，一旦出现不适或异常，要及时告知医生并进行相关治疗。

严格遵循医嘱定期复查，复查时携带既往病例和近期检查结果，若出现腹痛或切口感染等异常情况，要及时就医进行诊治。

1、术后遵医嘱定期换药，以防发生感染。

2、注意个人卫生，保持切口清洁干燥。

3、避免剧烈运动，防止切口撕裂，影响愈合。

4、保持引流管通畅，避免引流管扭曲、堵塞或受压等情况发生。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

1、规律饮食，合理膳食，保证机体营养摄入。

2、给予高优质低蛋白、高维生素、低盐、低钾、清淡饮食，多食新鲜水果蔬菜、瘦肉、牛奶等。

3、适当增加膳食纤维的摄入，以保持大便通畅。

1、避免油腻、生冷、高盐、高钾或辛辣刺激性食物，以防加重肾脏损伤。

2、少吃腌制食品，以免加重肾脏负担。

注意个人安全和自我保护，避免各种外伤情况，不参与打架、斗殴，可有效预防该病的发生。