糖尿病肾病

糖尿病肾病（diabetes nephropathy，DN）是糖尿病所致的慢性肾脏损害，以白蛋白尿和（或）肾小球滤过率（GFR）下降持续超过3个月为主要特征。本病病因复杂，肾脏血流动力学改变、糖代谢紊乱、激素和细胞因子作用、遗传因素等与发病有关。患者可出现排尿异常、尿液改变、高血压、水肿等症状，当疾病累及其他系统时，也可出现相应的症状。目前临床上，可选择药物治疗、手术治疗、肾脏替代治疗、生活方式改变等方式进行治疗。

本病不会传染。

有研究显示，国内糖尿病患病率达9.7%，其中糖尿病肾病患病率为 20%~60%。

糖尿病病情控制不佳、有糖尿病肾病家族史的糖尿病患者发生糖尿病肾病的可能性高。

目前糖尿病肾病在发达国家增长十分迅速，我国糖尿病肾病的患病率也呈快速增长趋势。

由胰岛素代谢障碍而致长期高血糖是糖尿病肾脏损伤发生的最关键原因，肾脏血流动力学改变、葡萄糖代谢异常、细胞因子作用以及遗传因素也与发病相关。

1、肾脏血流动力学改变

主要表现为肾小球高灌注、高压力、高滤过。在血糖控制欠佳的患者中将出现肾小球体积增大，肾小球毛细血管表面积增加。

2、脂代谢紊乱

糖尿病患者常伴有脂质代谢紊乱，主要表现为血胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白升高。脂质代谢紊乱可促进肾小球硬化。

3、糖代谢紊乱

高血糖导致的代谢异常是糖尿病肾病发生发展的最重要因素。高血糖可以直接导致系膜增生和损伤，还可以对组织蛋白产生非酶糖基化作用。血糖升高可引起细胞内高渗，导致细胞肿胀破坏，也可引起血流动力学异常。

4、激素和细胞因子的作用

一系列细胞因子、激素及细胞内信号通路参与了糖尿病肾病的发生发展，如血管紧张素Ⅱ、转化生长因子β（TGF-β）、内皮素、结缔组织生长因子、血管内皮生长因子（VEGF）、前列腺素及一氧化氮等。

5、遗传因素

许多证据表明遗传因素在糖尿病肾病的发病中起重要作用，如糖尿病患者有家族史时，发生糖尿病肾病的概率升高。目前认为糖尿病肾病是多基因病。

糖尿病肾病患者的症状包括排尿异常、尿液改变、高血压、水肿等，影响其他系统时还可引起相应的症状，比如食欲不振、恶心、便秘、腹泻、感觉异常、贫血等。

1、排尿异常、尿液改变

患者出现蛋白尿，还可能有排尿次数增加等改变。

2、高血压

发生率高，晚期多为持续性高血压。合并高血压的患者可在更短时间内发生肾衰竭。

3、水肿

患者可出现下肢乃至全身的水肿。

1、感染

患者并发尿路细菌或真菌感染常见，发生肾内、肾周脓肿的风险较高。

2、糖尿病视网膜病变

视网膜血管损伤可引起视网膜病变。

糖尿病肾病可引起心血管系统、消化系统、神经系统等多系统异常，引起相应症状。

1、心血管系统症状

患者可出现心悸、直立性低血压等表现。

2、消化系统

患者可出现食欲不振、恶心、便秘、腹泻等表现。

3、神经系统

患者可能有感觉异常、乏力、异常情绪等症状。

4、贫血

由于红细胞寿命变短、合成减少，患者可能出现贫血。

1、出现蛋白尿，排尿次数增加。

2、血压升高。

3、下肢或全身水肿。

4、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

1、内分泌科

本病属于糖尿病的并发症，患者可去内分泌科就诊。

2、肾内科

本病为肾脏疾病，患者可去肾内科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

3、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

4、可安排家属陪同就医。

5、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您有什么不舒服？哪里不舒服？

2、您患糖尿病多长时间了？平常的血糖水平怎么样？

3、您平时血压高吗？

4、有没有因为某些因素，使您的症状加重或者缓解？

5、您做过哪些检查？检查结果如何？

6、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果怎么样?

7、您是否有其他基础疾病呢？

8、您一直服用什么药物？

1、我的情况严重吗？

2、我为什么会得这个病呢？是因为血糖控制的不好吗？

3、我需要做什么检查？

4、怎么治？需要治疗多久？能治好吗？

5、这些治疗方法有什么风险吗？

6、我需要吃哪些药？有没有什么副作用？

7、病情发展下去会影响寿命吗？

8、平时生活我需要注意什么？

9、我需要复查吗？多久一次？

当糖尿病患者出现排尿异常、尿液改变、高血压、水肿等症状时，应及时就医。医生会通过尿微量白蛋白测定、尿其他蛋白测定、运动激发试验、肾功能测定、血糖检查、B超、CT、肾动态显像等检查了解患者糖尿病病情以及肾脏病变情况，为诊断和治疗提供依据。

1、尿微量白蛋白测定

测定尿白蛋白浓度或尿白蛋白与肌酐比值，为排除误差，需要3～6月内3次尿标本中有2次异常进行诊断。

2、尿其他蛋白检测

尿转铁蛋白（TRF）分子量与白蛋白接近，是糖尿病肾病较好的早期诊断指标，比尿白蛋白更敏感。尿小分子量蛋白N-乙酰B-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）、尿视黄醇结合蛋白（RBP）检测可作为反映肾小管损害的早期指标。

3、运动激发试验

无蛋白尿的糖尿病患者运动后可出现蛋白尿，原休息状况下已有蛋白尿者，运动后蛋白明显增多。然而正常人运动后也可出现蛋白尿，故应选择某一适当的运动量，仅使早期糖尿病肾病患者尿蛋白排泄增多，但正常人不出现蛋白尿。

4、肾功能测定

医生可根据肾功能指标的变化以及肾小球滤过率的改变判断患者的糖尿病肾病严重程度以及代谢紊乱的情况，有助于诊断和治疗。

5、血糖检查

通过空腹血糖、餐后血糖等检查等了解患者的糖尿病病情。

医生会通过穿刺的方式取得部分肾脏组织，对组织进行病理检查，明确病变特点，有助于诊断。但该项检测有一定创伤性，因此，应严格掌握其适应证。其适应指征为：1型糖尿病病程短；肾功能迅速下降；缺乏视网膜病变；2型糖尿病24小时尿蛋白>1g；不明原因血尿。

1、B超、CT检查

运用彩色多普勒超声 、CT等非创伤性检查，检测肾脏有无增大，观察血流改变情况，为糖尿病肾病提供诊断依据。

2、肾动态显像

包括反应肾动脉灌注的血流灌注显像、反应肾功能的肾实质显像，能帮助医生判断患者的病情，有助于诊断。

医生会询问患者既往的糖尿病病史以及控制情况，询问患者肾脏相关症状出现的时间以及变化情况，了解患者是否有其他系统的症状，结合患者的临床表现以及辅助检查结果进行诊断。医生在诊断的过程中，还需注意排除高血压肾损害、肾淀粉样变性、肥胖相关性肾病等疾病。

目前糖尿病肾病进展分为五期，即Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期和Ⅴ期。

1、Ⅰ期

为糖尿病初期，肾小球超滤过是此期最突出特征，肾体积增大，肾小球入球小动脉扩张，肾血浆流量增加，肾小球内压增加，GFR明显升高。

2、Ⅱ期

肾小球毛细血管基底膜（GBM）增厚及系膜基质轻度增宽；尿白蛋白排泄率（UAER）多数正常，可间歇性增高（如运动后、应激状态），GFR轻度增高。

3、Ⅲ期

早期糖尿病肾病期，GBM增厚及系膜基质增宽明显，小动脉壁出现玻璃样变；出现持续微量白蛋白尿，UAER持续在20~200μg/min（正常<10μg/min），GFR仍高于正常或正常。

4、Ⅳ期

临床糖尿病肾病期，肾小球病变更重，部分肾小球硬化，灶状肾小管萎缩及间质纤维化；尿蛋白逐渐增多，UAER>200μg/min，相当于尿蛋白总量>0.5g/24h；GFR下降；可伴有水肿和高血压，肾功能逐渐减退；部分患者可表现为肾病综合征。

5、Ⅴ期

尿毒症，多数肾单位闭锁；UAER降低，血肌酐升高，血压升高。

1、高血压肾损害

糖尿病患者常常合并高血压，高血压可以引起蛋白尿，但尿蛋白量比较少，很少出现肾病综合征样的大量蛋白尿，早期以肾小管功能损害、夜尿增多为主，眼底改变主要为高血压和动脉硬化，而非糖尿病视网膜病变。

2、肾淀粉样变性

表现为大量蛋白尿，即使肾功能不全肾脏也不一定缩小，常规试纸法检测尿白蛋白较少，24小时尿蛋白定量较多，眼底检查无糖尿病视网膜病变，部分患者有多发性骨髓瘤、类风湿性关节炎或慢性感染的全身表现。

3、肥胖相关性肾病

主要表现为肥胖、代谢综合征、轻微蛋白尿、肾小球肥大、局灶节段性肾小球硬化等；如果同时合并糖尿病，与糖尿病肾病有时很难鉴别。但是，肥胖相关性肾病的蛋白尿在减肥后可以减轻或消失，不合并糖尿病的视网膜病变和周围神经病变，没有糖尿病肾病的渗出性病变和结节病理改变。明确的糖尿病的罹病时间短，对鉴别诊断具有重要的价值。

糖尿病肾病的治疗，目前尚无特效的措施，主要采取控制高血糖、控制血压、纠正脂质代谢紊乱、治疗肥胖等措施，以防止进一步肾损害，还可根据患者病情选择手术治疗或肾脏替代治疗等方式。

患者可能合并高血压、动脉粥样硬化、心脑血管并发症、其他微血管病、神经病变等症状，医生会根据患者的具体情况选择适当的治疗方式，具体治疗方式请以医嘱为准。

1、生活方式的调整

包括血糖的监测和控制、血压的达标、营养的摄入、戒烟、适宜的体育运动和用药的依从性等。

2、控制体重

患者应严格控制体重，防治肥胖，适宜的营养治疗会可能延缓肾脏损伤的进展。

1、控制血糖

严格的血糖控制主要通过饮食治疗、降糖药物及胰岛素的合理应用。临床常用的口服降糖药物包括：磺脲类、双胍类、噻唑烷二酮类、α-葡萄糖苷酶抑制药等。

（1）磺脲类具有促进胰岛素分泌的作用，临床常用的有格列本脲、格列齐特、格列喹酮、格列吡嗪等。

（2）双胍类（如二甲双胍）及噻唑烷二酮类（如罗格列酮、吡格列酮）药物主要是减少胰岛素抵抗。

（3）α-葡萄糖苷酶抑制药能抑制肠道糖吸收，常用的有阿卡波糖及伏格列波糖等。

（4）胰岛素按作用快慢和持续时间分为超速效、速效、中效、长效和预混胰岛素。

2、控制血压

血压控制能延缓糖尿病肾病患者的病情进展。控制高血压一般首选ACEI或ARB制剂，如拉托普利、贝那普利、氯沙坦等。

3、调节脂代谢

调脂治疗对肾脏具有重要的保护作用。可根据患者情况选择洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀等药物。

格列本脲、格列齐特、格列喹酮、格列吡嗪、二甲双胍、罗格列酮、吡格列酮、阿卡波糖、伏格列波糖、胰岛素、拉托普利、贝那普利、氯沙坦、洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀

如果条件允许，有需要的患者可以进行肾移植治疗，但肾移植手术需要合适的供体，对患者身体有一定要求，且存在一定风险，请与医生商讨是否选择本手术。

可以根据患者病情选择腹膜透析、血液透析等肾脏替代治疗，清除血液中的代谢废物、补充缺乏物质，有助于改善患者症状。

本病治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

按照本病的中医病机演变规律可分为早、中、晚三期。

1、早期

（1）肝肾阴虚证

①临床表现：尿黄，时有尿浊，腰膝酸软，眩晕耳鸣，手足心热，两目干涩，口咽干燥，大便干结，失眠多梦，舌红少苔，脉细数。

②治疗原则：滋补肝肾。

③所用方药：六味地黄丸合二至丸加减，还可用六味地黄丸等中成药。

（2）脾肾气虚证

①临床表现：尿频数而清，时有尿浊，肢体倦怠，少气懒言，纳少腹胀，形体浮肿，大便溏薄，舌淡苔白，脉弱。

②治疗原则：健脾固肾。

③所用方药：水陆二仙丹合芡实合剂加减，还可用苁蓉益肾颗粒、参芪降糖颗粒等中成药。

2、中期

（1）气阴两虚证

①临床表现：尿频而浊，头晕耳鸣，两目干涩，咽干口燥，五心烦热，潮热盗汗，颧红，食少腹胀，尿黄便结，舌体瘦薄、质红，苔少或薄黄而干，脉细数。

②治疗原则：益气养阴，佐以清热。

③所用方药：参芪地黄汤加减，还可用肾炎康复片、渴络欣胶囊等中成药。

（2）脾肾阳虚证

①临床表现：尿浊，畏寒肢冷，面浮肢肿，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。

②治疗原则：健脾温肾，利水消肿。

③所用方药：济生肾气丸合实脾饮加减，还可用肾炎舒、慢肾宁合剂、益肾化湿颗粒等中成药。

3、晚期

（1）阴阳两虚证

①临床表现：尿浊，腰膝酸冷，面色㿠白，口渴欲饮，水肿，舌苔淡白而干，脉沉细无力。

②治疗原则：滋阴补阳，补肾固本。

③所用方药：大补元煎加减。

（2）肾阳衰微证

①临床表现：尿浊，四肢厥冷，面色㿠白，面浮身肿，舌淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。

②治疗原则：温补命门，化气行水。

③所用方药：真武汤加减。

（3）浊毒瘀阻证

①临床表现：尿少或尿闭，反复水肿，伴胸腹水，恶心呕吐，萎靡嗜睡，舌紫暗、胖大，苔腻，脉沉迟。

②治疗原则：通腑泄浊。

③所用方药：大黄附子汤加减，还可用尿毒清颗粒、肾衰宁等中成药。

此外，部分患者还可在专业中医师的指导下通过针灸或者是练气功、太极拳等方法来辅助治疗。（身体过于虚弱、有严重心脏病等患者应慎重。）

本病预后与患者的病情、治疗时机有关。如果患者治疗及时、肾脏损害处于早期，经过治疗后症状可以得到一定缓解，如果治疗不及时，发展为终末期，肾功能衰竭的速度快，预后较差。

1、本病会导致患者出现肾脏损害，还可危害心血管系统、神经系统、消化系统。

2、本病可进展为尿毒症，危及患者生命。

经过及时有效的治疗，部分患者的病情可以得到一定的缓解，减缓疾病进展。

患者在日常生活中应保持良好的心态，积极配合治疗，注重自我管理，帮助缓解症状，并延缓疾病进展。此外，患者还应定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

1、心理特点

糖尿病肾病是终身疾病，难以根治，需要长期用药及控制饮食，患者难免产生厌烦心理。而且糖尿病肾病可能导致肾衰竭，患者可能会产生恐惧、悲观等负面情绪。

2、护理要点

（1）家属

多关心、安慰患者，使其增强战胜疾病的信心和勇气，减少或消除患者悲观情绪，以利达到最佳治疗效果。

（2）患者

及时调整心态，保持思想乐观、情绪稳定，可以培养一些兴趣爱好，保持愉快的心情。

患者应严格遵医嘱用药，不可自行增减药量。若出现心悸、眩晕、恶心等药物不良反应，及时到医院就诊。

1、家属应为患者提供舒适的居住环境。

2、对于症状较轻的患者，应适当进行体育锻炼，提高机体免疫力。对于病情较重的患者，应多卧床休息。

3、注意卫生，患者应勤洗手、洗澡，并保持周围环境的清洁。

4、患者应穿柔软舒适的棉质衣物，并穿宽松合脚的鞋袜。

5、家属可为患者购置家用血糖仪、血压仪，方便患者监测自身的血糖、血压水平。

6、注重体重管理，肥胖患者应科学减重。

患者应遵医嘱按时复查。

患者在积极配合药物治疗的同时，应适当进行饮食护理，以起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

1、保证饮食规律、定时定量就餐。

2、应保持低盐、低脂、低嘌呤、适量蛋白质的饮食。

3、多吃新鲜应季的蔬菜水果。

4、适量饮水，保持身体的正常代谢，促进排泄和健康的恢复。

1、尽量不要吃腌制品、油炸食品、动物内脏等高脂肪含量的食物，严格控制脂肪的摄入。

2、限制碳水化合物的摄入总量，避免甜食。

3、戒烟限酒。

以下措施可以降低本病的发生风险：

1、戒烟酒。

2、保持健康的体重。

3、通过饮食、运动、药物等方法控制血糖水平。