糖尿病性视网膜病变

糖尿病性视网膜病变（Diabetic Retinopathy，DR）常被称作糖尿病视网膜病变，指一系列由糖尿病导致视网膜微血管损害引起的病变，是常见的糖尿病慢性并发症之一，也是导致成人失明的主要原因之一。本病严重威胁糖尿病患者生存质量的同时，也给社会带来严重的经济负担。

根据眼底病变的严重程度，糖尿病视网膜病变可分为六期。其中，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期属于非增殖型糖尿病视网膜病变；Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期属于增殖型糖尿病视网膜病变。

1、非增殖型糖尿病视网膜病变

（1）Ⅰ期：视网膜微血管瘤、出血。

（2）Ⅱ期：视网膜微血管瘤、出血并有硬性渗出。

（3）Ⅲ期：视网膜出现棉絮状软性渗出。

2、增殖型糖尿病视网膜病变

（1）Ⅳ期：视网膜新生血管形成、玻璃体积血。

（2）Ⅴ期：视网膜机化物增生。

（3）Ⅵ期：发生视网膜脱离、失明。

无传染性。

1991至2012年我国DR流行病学的Meta分析显示，中国大陆糖尿病人群DR患病率为23%。

好发于糖尿病患者。

我国DR患病率农村高于城市，北方高于南方和东部。

DR与持续高血糖有关，但发病机制尚不十分清楚，其发生、发展过程涉及到许多分子、生物化学机制，而且各种机制之间相互作用，共同影响着视网膜血管及细胞的内环境稳态。

1、血管机制

持续高血糖环境可使血-视网膜屏障在早期受到损害，导致通透性增加、微血管渗漏，晚期引起视网膜新生血管形成、纤维增殖，最终造成视网膜微血管细胞结构改变甚至完全丧失，并出现毛细血管的无细胞化。

2、神经机制

视网膜神经病变是DR发病机制中的早期事件，视网膜神经感觉功能的缺陷发生在微血管病变之前。糖尿病可导致几乎所有类型的视网膜神经细胞发生结构和功能的改变，提示DR病变过程是一种神经退行性病变。

1、DR的危险因素主要包括高血糖或明显血糖波动、高血压、高血脂、糖尿病病程长、糖尿病肾病、妊娠、肥胖以及易感基因等。

2、胰岛素抵抗是DR进展的危险因素，且独立于其他代谢危险因素。

3、吸烟、亚临床甲状腺功能减低、睡眠呼吸暂停综合征、非酒精性脂肪性肝病等，也可增加本病的发生风险。

DR早期大多无明显自觉症状，视力影响较小，偶尔出现飞蚊症，眼前有黑影飞舞；中期可出现视力模糊、视野缺损（感觉眼前有黑云遮挡）、视物变形等症状；晚期可出现视力下降至仅有光感、指数，甚至失明。

随病情进展，患者可能出现玻璃体出血、视网膜脱离、新生血管性青光眼等并发症。

1、糖尿病患者出现飞蚊症。

2、伴视力下降、视物变形。

3、伴视野缺损。

4、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均需及时就医咨询。

出现飞蚊症、视力下降的糖尿病患者，应及时到眼科或内分泌科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、因需要做眼部检查，就诊当天避免戴隐形眼镜。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您的症状是什么时候开始的？

2、从发病以来，症状有没有加重？什么情况会出现症状的加重呢？

3、您有没有接受过治疗？治疗效果怎么样呢？

4、您平时喜欢饮酒、吸烟吗？

5、您患糖尿病多长时间了？平常的血糖水平怎么样？

6、您有高血压、高血脂等疾病吗？

1、我的情况严重吗？

2、我为什么会得这个病呢？是因为血糖控制的不好吗？

3、我需要做什么检查？

4、怎么治？需要治疗多久？视力能恢复吗？

5、这些治疗方法有什么风险吗？

6、我需要吃哪些药？

7、病情发展下去会失明吗？

8、平时生活我需要注意什么？

9、我需要复查吗？多久一次？

当糖尿病患者出现飞蚊症、视力下降、视物变形等症状时，应及时就医。医生首先会对患者进行体格检查，之后可能会建议其进行血糖测定、血生化、凝血功能检测、裂隙灯显微镜、眼底镜、眼底荧光血管造影等检查，进一步明确诊断。

1、视力检查

医生会通过视力表等，确定患者的视力有无下降、视野有无缺损等，初步判断眼部病变严重程度。

2、眼压测定

医生会让患者双眼自然向下看，并用两食指尖由睑板上缘之上方轻触眼球，其余各指置于患者的前额部作支持，两食指尖交替轻压，根据传达到指尖的波动感，估计眼球压力的高低。

3、血压测定

医生会用血压计测量患者的血压，了解其血压情况。

1、血糖测定

医生会通过观察空腹血糖、餐后血糖以及糖化血红蛋白的水平，了解血糖情况，监控糖尿病病情发展。

2、血生化

医生会通过相关指标，了解肝肾功能、血脂等情况。

3、凝血功能检测

医生会通过观察凝血时间、凝血酶原时间、D-二聚体等数值，了解患者的止血功能有无缺陷。

1、裂隙灯显微镜

是眼科使用最频繁的一种光学设备，可以清楚地观察眼睑、结膜、巩膜、角膜、前房、虹膜、瞳孔、晶状体及玻璃体前1/3，从而确定病变的位置、性质、大小及其深度。

2、眼底镜

医生会在暗室中通过眼底镜，进一步了解眼底病变情况，有助于明确诊断。

眼底荧光血管造影：是将能产生荧光效应的染料快速注入血管，同时应用加有滤色片的眼底镜或眼底照相机进行观察或照像的一种检查法，不仅可以检查到许多单用眼底镜发现不了的情况，还能够利用荧光眼底照相机连续拍照，使眼底检查结果更客观、准确和动态，从而为临床诊断、预后评价、治疗、疗效观察等提供有价值的依据。

一般根据糖尿病患者出现飞蚊症、视力下降、视物变形、视野缺损等症状，以及血糖测定、血生化、凝血功能检测、裂隙灯显微镜、眼底镜、眼底荧光血管造影等辅助检查结果，即可明确诊断。

DR患者首先应积极治疗原发病，严格控制血糖、血压和血脂，然后再通过药物治疗、激光治疗、手术治疗等方法，改善视网膜病变情况。

1、养成良好的生活方式，避免长时间用眼。

2、合理饮食。

3、严格控制血糖、血压和血脂。

1、控制血糖

血糖的波动以及低血糖会加重眼底改变，而良好的血糖控制可以预防和（或）延缓DR的发生及进展。因此，患者应在医生的指导下，根据实际情况使用降糖药物治疗，比如二甲双胍、阿卡波糖、格列齐特等。

2、控制血压

对于糖尿病合并高血压的患者，应使用肾素-血管紧张素系统阻断剂等药物治疗，比如依那普利、氯沙坦等，以延缓DR进展。

3、调整血脂

对于伴有高甘油三酯血症的轻度非增殖期糖尿病视网膜病变患者，可采用非诺贝特治疗。

4、抗血小板治疗

患者可以使用阿司匹林抑制血小板凝集，预防微循环血栓形成。

5、改善微循环

羟苯磺酸钙能降低血液的高黏滞性，抑制血小板聚集因子的合成和释放，减轻或阻止视网膜微血管的渗漏，减少血管活性物质的合成，阻止微血管基底膜增厚。

二甲双胍、阿卡波糖、格列齐特、依那普利、氯沙坦、非诺贝特、阿司匹林、羟苯磺酸钙

对于严重增殖型糖尿病视网膜病变有较多的玻璃体积血、保守治疗吸收不了、伴有视网膜条索牵拉、伴有网脱黄斑前膜或裂孔的患者，可通过玻璃体切割手术，改善玻璃体出血、视网膜脱离的情况。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

中医根据本病的基本病机演变，可分为早、中、晚3期。

1、早期

（1）阴虚燥热，目络不利证

①临床表现：视力稍减退或正常，目睛干涩，口舌干燥，消谷善饥，舌红苔薄黄，脉细数。

②治疗原则：滋阴清热。

③所用方药：玉泉丸合白虎加人参汤加减，还可用杞菊地黄丸等中成药。

（2）气阴两虚，脉络瘀阻证

①临床表现：视物模糊，目睛干涩，或视物变形，或眼前黑花飘舞，神疲乏力，口干咽燥，舌淡红、苔薄白或舌红少苔、脉细而无力。

②治疗原则：益气养阴，活血通络。

③所用方药：生脉散合杞菊地黄丸加减，还可用芪明颗粒、芪灯明目胶囊、参芪降糖颗粒等中成药。

2、中期

（1）肝肾亏虚，目络失养证

①临床表现：视物模糊，目睛干涩，头晕耳鸣，腰膝酸软，肢体麻木，大便干结，舌暗红少苔，脉细涩。

②治疗原则：滋补肝肾，润燥通络。

③所用方药：六味地黄丸加减，还可用芪明颗粒、杞菊地黄丸、明目地黄丸等中成药。

（2）肝阳上亢，热伤目络证

①临床表现：骤然视物模糊或视力下降，或黑影遮睛，头晕目眩，急躁易怒，目赤面红，舌红少苔，脉弦。

②治疗原则：平肝明目，清热凉血。

③所用方药：犀角地黄汤合天麻钩藤饮加减。

3、晚期

如果糖尿病视网膜病变进展到晚期，中医药的治疗效果通常不是很理想，应考虑手术等治疗方法。

此外，部分患者还可在专业中医师的指导下通过针刺、电针、热敏灸、按摩眼周穴位等方法来辅助治疗。

DR的预后与眼部病变严重程度、血糖控制情况以及治疗是否及时有效等因素有关。若能早期诊断、有效治疗，则有助于延缓病变进展、减少视力丧失；若未及时治疗控制，则可能发生视网膜脱离、新生血管性青光眼等并发症。

DR患者可出现视力下降，严重影响生活质量。

DR是一种进行性病变，不能治愈，但积极的治疗可延缓病变进展，减少视力丧失。

DR患者在日常生活中，应养成良好的生活习惯，科学用眼，适当进行体育锻炼以及遵医嘱定期复查，以尽快缓解症状，控制病情。

遵医嘱用药，不得随意增减药量或停药，以免影响血糖、血压、血脂控制情况，促进眼部病变进展。

1、养成良好的生活习惯，规律作息，避免过度劳累。

2、保持轻松、愉快的心情，避免紧张、焦虑等不良情绪。

3、适当进行体育锻炼，比如散步、慢走、打太极拳等，避免剧烈运动。

4、科学用眼，使用电脑或者手机一段时间后，做5分钟眨眼运动或眼部按摩，以改善视疲劳状态。

5、合理饮食，少吃辛辣、刺激和高脂肪的食物，戒烟酒。

遵医嘱定期复查，以便医生及时了解糖尿病和视网膜病变情况，必要时调整治疗方案。

DR患者应注意平衡膳食，合理控制热量，以清淡为主，定时定量，多吃富含食物纤维的食物，避免高糖、油腻饮食。

1、多采用清蒸、水煮、凉拌、涮、炖、卤等烹调方式制作食物。

2、增加膳食纤维的摄入，比如蔬菜，粗粮等。

1、限制高糖食物，比如白糖、糕点、甜饮料、冰淇淋、巧克力等。

2、限制高脂饮食，比如肥肉及油炸食品等。

3、限制高盐饮食，比如酱油、咸菜、酱豆腐等。

4、戒烟酒

DR是一种可以预防的疾病，严格控制血糖、血压和血脂，养成健康的生活方式，合理饮食，定期到医院复查等方法有助于降低本病的发生风险。