特发性血小板减少性紫癜

特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）又称免疫性血小板减少症，是一种原因不明的获得性出血性疾病，以血小板减少、骨髓巨核细胞正常或增加，以及缺乏任何外源性或继发性原因为特征。本病病因与发病机制尚未完全阐明，但发病与自身免疫有关较为肯定。典型表现为皮肤瘀点、瘀斑以及齿龈、消化道和泌尿道的出血，急性型起病突然，病前常有病毒感染史，慢性型则罕有感染。还可能出现反复鼻出血、月经过多等症状，严重者可能出现颅内出血。儿童ITP大多可自发缓解，成人ITP自发缓解者很少，病情比儿童重，老年ITP患者发生严重出血的几率更高。

1、基于病程分类

（1）急性特发性血小板减少性紫癜（急性ITP）

2～9岁儿童较常见，但各年龄组人群均可发生。本型症状多变，典型者以皮肤瘀点、瘀斑以及齿龈、消化道和泌尿道出血为常见。起病突然，往往于数小时内发作，起病前常有病毒感染史，以风疹、麻疹和水痘居多。感染与紫癜发作之间的潜伏期多数在1～2周。偶尔也可见于麻疹、水痘、腮腺炎和天花等活疫苗接种后发生。

（2）慢性特发性血小板减少性紫癜（慢性ITP）

20～50岁的成人多见，然而于青少年和老人中也可发生，女性较多，无家族倾向，病前罕有感染史。起病隐匿，症状多变，以四肢远端的散在性出血点或瘀斑较多见，也可见于皮肤或黏膜的任何部位。诊断前数月甚至数年即可有月经过多或反复鼻出血的历史。反复发作患者偶可伴有脾脏轻度肿大。

2、基于发病年龄分类

（1）儿童特发性血小板减少性紫癜（儿童ITP）

儿童ITP以6岁以下多见，急性型较多，少部分患儿可由急性转为慢性。

（2）成人特发性血小板减少性紫癜（成人ITP）

成人ITP多见于中青年女性，60岁以上老年人高发，慢性型较多。

3、基于疾病发生的时间及其治疗情况分期

（1）新诊断的ITP

指确诊后3个月以内的ITP患者。

（2）持续性ITP

指确诊后3～12个月血小板持续减少的ITP患者。包括没有自发缓解的患者或停止治疗后不能维持完全缓解的患者。

（3）慢性ITP

指血小板减少持续超过12个月的ITP患者。

（4）重症ITP

指血小板（PLT）＜10×10⁹/L，且就诊时存在需要治疗的出血症状或常规治疗中发生新的出血症状，且需要采用其他升高血小板药物治疗或增加现有治疗的药物剂量。

（5）难治性ITP

指满足一下3个条件的患者：

①脾切除后无效或者复发；

②仍需要治疗以降低出血的危险；

③除外其他原因引起的血小板减少症，确诊为ITP。

无传染性。

1、儿童年发病率约为（4～5）/100000人，高于成人患者。

2、成人中，育龄期女性发病率高于男性，60岁以上老年人高发。

1、各年龄段均可见，儿童好发，较成人多见。

2、女性发病率高于男性。

儿童特发性血小板减少性紫癜好发于冬、春两季，与病毒感染的高峰季节一致。

特发性血小板减少性紫癜（ITP）的病因与发病机制尚未完全阐明，但发病与自身免疫相关较为肯定，目前提出可能与免疫的作用、脾脏的作用、无效血小板生成及雌激素的作用有关。诱发因素有病毒感染、疫苗接种、药物因素等。

特发性血小板减少性紫癜（ITP）主要与自身免疫相关。目前认为ITP的主要发病机制是由于机体对自身抗原的免疫失耐受，导致体液和细胞免疫介导的血小板过度破坏，以及体液和细胞免疫介导的巨核细胞数量和质量异常，血小板生成不足。

特发性血小板减少性紫癜（ITP）典型表现为皮肤瘀点、瘀斑以及齿龈、消化道和泌尿道的出血。急性型起病突然，病前常有病毒感染史，可出现发热、恶寒等；慢性型则罕有感染，可能诊断前就已出现反复鼻出血、月经过多等症状。严重者可能出现颅内出血导致死亡。

1、紫癜及瘀斑

皮肤自发性紫癜或搔抓后出现紫癜是特征性表现，为针尖到针头大小的由红到紫的出血点，平坦，压之不褪色，均成批出现或消退。受伤后皮肤深处可发生瘀斑。常分布于四肢，也可扩展至其他部位。儿童患者通常起病较急，成人患者慢性居多。

2、其他出血症状

还可表现为鼻出血、牙龈出血。严重血小板减少时口腔及舌黏膜可发生血泡。关节、视网膜出血少见，结膜下出血、泌尿生殖道出血及消化道出血也可发生。颅内出血很少见。

儿童急性特发性血小板减少性紫癜患者大部分可在1年内自愈，少数患儿可转为慢性。

少数重度血小板减少患者可并发颅内出血而死亡。

1、脾脏肿大

常为轻度，在深吸气时有时可触及脾脏，一般无明显肿大。少数也可伴有轻度肝脏肿大。

2、淋巴结肿大

儿童型病毒感染后常见淋巴结肿大。

若患者出现大量呕血，或出现昏迷、肢体瘫痪、抽搐等表现时，家属须拨打急救电话或及时带患者前往急诊处理。

1、皮肤出现无数散在暗紫色斑点，甚至较大的瘀斑。

2、伴有鼻出血、齿龈出血或尿血等症状。

以上均须及时就医咨询。

1、若有颅内出血，表现为脑出血的急危重症者，须拨打120或紧急送往急诊。

2、病情平稳或不严重者可前往血液内科或皮肤科。

3、14岁以下儿童可前往小儿科就诊，或前往儿童医院血液内科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生会进行皮肤检查，请着宽松易于暴露皮肤的衣物，方便检查。

3、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、本次发病是第一次吗？以前出现过这种症状吗？

2、症状持续多久了？

3、出现症状前是否有过感冒？

4、出现症状前接种过疫苗吗？

5、除了皮肤上的斑点，其他部位有出血吗？

6、近期服用过什么药物吗？

7、本次就诊前在其他地方看过病吗？如果有，做了什么检查？治疗效果如何？

1、我/孩子为什么会有这些症状？

2、我/孩子得的是什么病？

3、我/孩子的病情严重吗？

4、这个病是遗传病吗？

5、现在有明确的诊断吗？

6、需要做哪些检查，对以后生活会有什么影响吗？

7、如何治疗？需要住院吗？

8、有什么需要特别注意的吗？

患者皮肤上出现成批的、针尖到针头大小的由红到紫的出血点或瘀斑时，应及时就医。医生首先会询问病史，然后进行体格检查进行初步判断，根据情况会建议患者行血常规、外周血涂片、骨髓检查、血小板膜抗原自身抗体、血小板生成素（TPO）等实验室检查，必要时会建议行病毒病原检查、基因检测等以排除其他遗传性免疫缺陷类疾病。

1、皮肤、黏膜检查

患者皮肤可见无数出血点，常遍及全身，四肢多见，为针尖到针头大小，由红到紫，平坦，压之不褪色。

2、腹部触诊

少数患者或反复发作的患者可伴有轻度脾脏肿大，有的还可出现轻度肝脏肿大，深吸气时可在脾区及肝区触及肿大的脏器。

1、血常规

至少做两次，确定血小板数量。特发性血小板减少性紫癜（ITP）的特点是外周血只有血小板减少而其他各系血细胞都在正常范围。部分患者由于失血导致缺铁，可有贫血存在。单纯ITP网织红细胞计数基本正常。

2、外周血涂片

除确定血小板数量外，还需要做血涂片复核血小板数目，检查血小板形态（如大血小板、小血小板或血小板内颗粒情况）、白细胞（数目、形态和包涵体）及红细胞（数目、形态），有助于鉴别其他血小板减少类疾病。如出现破碎红细胞可除外血栓性血小板减少性紫癜；出现过多的巨血小板或微小血小板需考虑遗传性血小板减少症。

3、骨髓检查

表现为巨核细胞增多或正常，伴有成熟障碍。对于典型的ITP，骨髓不是必须检查项目，该检查的主要目的是排除其他造血系统疾病或遗传代谢性疾病。

4、血小板膜抗原自身抗体检测

是一项特殊的实验室检查，主要使用单克隆抗体特异性俘获血小板抗原试验法，特异性和敏感性较高，有助于鉴别免疫性与非免疫性血小板减少，但不能鉴别原发性与继发性ITP。

5、血小板生成素（thrombopoietin，TPO）检测

是一项特殊的实验室检查，不作为常规检查，可鉴别血小板生成减少（TPO升高）和血小板破坏增加（TPO正常）。此外还有助于鉴别ITP与再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征，帮助预判促血小板生成素类药物的治疗效果。

1、病毒病原检查

对于疑似特发性血小板减少性紫癜（ITP）的成人患者应进行人类免疫缺陷病毒（HIV）和丙型肝炎病毒（HCV）检查，此两类病毒引起的血小板减少有时很难与ITP患者相鉴别。此外部分慢性感染，如微小病毒和巨细胞病毒（CMV）感染也可出现血小板减少。

2、基因检测

有助于鉴别由遗传性免疫缺陷类疾病和获得性自身免疫性疾病继发的血小板减少。

特发性血小板减少性紫癜（ITP）的诊断目前仍然是临床排除性诊断。医生根据患者的皮损表现及其他出血症状，通过详细询问病史、全面体格检查，结合实验室检查血小板减少等可初步诊断ITP。继而通过外周血涂片、骨髓检查、血小板膜抗原自身抗体、血小板生成素（TPO）等实验室检查，甚至病毒病原检查、基因检测等排除其他疾病，最终确诊。

1、感染引起的血小板减少

主要需与急性ITP相鉴别。脓毒血症患者，尤其是脑膜炎双球菌血症患者有时可出现紫癜与血小板减少。结核与结节病偶尔也可引起急性自限性血小板减少症，需注意鉴别。另外，人类免疫缺陷病毒（HIV）和丙型肝炎病毒（HCV）引起的血小板减少症需要与成人ITP相鉴别。

2、急性白血病引起的血小板减少

主要需与急性ITP相鉴别。

3、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）和溶血性尿毒综合征（HUS）引起的血小板减少症

主要需与急性ITP相鉴别。根据血管内溶血的证据，以及血循环内微血管病性红细胞的形态改变，即可做出鉴别。

4、无效血小板生成所致血小板减少症

主要需与慢性ITP相鉴别。骨髓巨核细胞正常或增多，血小板寿命正常，但周围血液血小板数减少。以维生素B₁₂或叶酸缺乏性巨幼细胞性贫血和阵发性睡眠性血红蛋白尿时为常见。可通过辅助检查进行鉴别。

5、非免疫性血小板破坏增加引起的血小板减少症

主要需与慢性ITP相鉴别，此类血小板减少症原发疾病可涉及弥散性血管内凝血、脾功能亢进等。可通过辅助检查进行鉴别。

特发性血小板减少性紫癜（ITP）治疗的主要目的是止血而不是将血小板提升至正常，是否需要治疗主要取决于患者的出血严重程度而不宜过多关注血小板计数。根据发病年龄及病情严重程度会采取不同治疗方法，主要包括紧急处理、药物治疗和手术治疗。

1、适当限制活动，避免外伤。

2、有或疑似有细菌感染者，酌情使用抗感染治疗。

3、避免应用影响血小板功能的药物，如阿司匹林等。

4、慎重预防接种。

1、糖皮质激素

主要适用于血小板数＜30×10⁹/L，并有严重出血或出血危险者。

（1）泼尼松：为首选药物，70%～90%的患者有较好的临床效果，一般在2～3周内出血症状改善，达到缓解后可减量维持至停药。若停药后复发，再次使用糖皮质激素治疗仍可有效。泼尼松治疗4周仍无效者，必须迅速减量直至停药，维持治疗不宜超过6个月，防止增加患者骨质疏松发生概率。

（2）地塞米松：目前大剂量地塞米松在临床上也获得广泛使用。

2、免疫抑制剂

使用糖皮质激素和脾切除后疗效不佳者，或属于慢性难治性的特发性血小板减少性紫癜（ITP）者，可使用其他免疫抑制剂进行治疗。

（1）硫唑嘌呤：平均见效时间约为4个月。副作用较少，但对于长期使用者应警惕诱发恶性肿瘤。

（2）环磷酰胺（CTX）：口服，一般用药2个月后起效，需治疗6个月以维持治疗。副作用包括血小板生成受抑制，使出血加重，还可能有白细胞减少、肝炎、出血性膀胱炎、继发性肿瘤等。

（3）长春生物碱：可使用长春新碱（VCR）或长春碱（VLB），可静脉注射、静脉滴注或将血小板在体外与VLB孵育后再输注。若用药4～6周无效则不必继续用药。VCR主要副作用包括脱发、周围神经病；VLB主要副作用为骨髓抑制。

3、其他

其他还可用达那唑、大剂量维生素C、血小板生成素、抗CD20单克隆抗体、环孢素A、干扰素、大剂量丙种球蛋白、大剂量甲泼尼龙琥珀酸钠冲击疗法、氨苯砜及血浆置换疗法等。

丙种球蛋白（IVIg）、6-氨基己酸、泼尼松、地塞米松、硫唑嘌呤、环磷酰胺（CTX）、长春新碱（VCR）、长春碱（VLB）、达那唑、维生素C、血小板生成素、抗CD20单克隆抗体、环孢素A、干扰素、甲泼尼龙琥珀酸钠、氨苯砜

必要时可选择脾切除术，由医生以及患者共同决定是否选择本方法。

1、为本病最有效的治疗方法，完全缓解率60%～80%。对糖皮质激素无效或依赖者、出血症状顽固或危及生命者宜尽早进行脾切除术。

2、切脾前常用皮质激素治疗，已用皮质激素维持治疗者将激素剂量加大，使血小板上升至安全的止血水平（＞30×10⁹/L），必要时可输注丙种球蛋白（IVIg）及血小板，同时加用糖皮质激素。

3、脾切除后，血小板水平迅速上升，有时在24小时内即升高，但大多数患者需要数天后才起效，偶尔有1～2周见效者。切脾有良效者每天血小板上升一般至少为20×10⁹/L，甚至是该值的数倍，一般在7～12天达峰值。年轻患者比年老患者疗效好，约10%的脾切除无效者是由于副脾的存在，手术中若发现副脾应一并切除。

4、脾切除术死亡率＜1%，主要并发症为继发感染，儿童有暴发性败血症的危险，成人发生率较儿童低。术前应给予多价肺炎球菌、脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌B疫苗接种。年幼儿童除接种疫苗外，还应考虑给予预防性长效抗生素。

对于不能耐受手术者可考虑进行脾区照射，一般在1～6周内完成。医生会根据患者病情酌情选择。

特发性血小板减少性紫癜的治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

1、对于有脑出血或其他严重出血并发症者，应紧急输注血小板或（和）大剂量静脉丙种球蛋白，如不存在威胁生命的出血则不建议给予血小板输注治疗。

2、对于无泌尿道出血者可使用6-氨基己酸，但应密切观察有无血栓性并发症。

中医药对特发性血小板减少性紫癜（ITP）的治疗以中药治疗为主。本病治疗原则以止血为要，但并非见血止血，而是要针对出血主症，血热、血虚、血瘀的不同病机分别论治。当血小板数＜20×10⁹/L和（或）伴活动性出血者，参照西医诊疗指南配合治疗。以下药物均须在专业医师指导下使用。

1、辨证论治

（1）风热伤络证

①症状：有外感病史，起病急，初有发热、微恶风寒、咳嗽、咽红肿痛等，后见皮肤瘀点瘀斑，色鲜红，或伴鼻衄、齿衄、尿血等，舌红、苔薄黄，脉浮数。

②治法：清热疏风，凉血止血。

③方药：银翘散加减。

（2）血热妄行证

①症状：有外感病史，起病急，出血重，皮肤紫斑，常密集成片，多伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血或呕血，颜面红赤，口干欲饮，心烦不宁，便干尿赤，舌红绛、苔黄干燥，脉洪数或滑数。

②治法：清热解毒，凉血止血。

③方药：犀角地黄汤加减。

（3）气不摄血证

①症状：皮肤瘀点、瘀斑反复出现，色淡，或伴有衄血，头晕，心悸，面色苍白或萎黄，神疲乏力，自汗，气短懒言，纳少，唇淡，舌淡胖有齿痕，脉细弱。

②治法：益气健脾，摄血养血。

③方药：归脾汤加减。

（4）阴虚火旺证

①症状：皮肤瘀点、瘀斑时发时止，以下肢多发，或伴有鼻衄、齿衄或尿血，低热颧红，手足心热，盗汗，心烦，口干咽燥，舌红、少苔，脉细数。

②治法：滋阴降火，凉血止血。

③方药：知柏地黄丸加减。

（5）脾肾阳虚证

①症状：久病迁延，反复出血，皮肤散在瘀斑，以下肢多发，或伴有鼻衄、齿衄，精神倦怠，头晕气短，心悸乏力，畏寒肢冷，手足不温，面目虚浮或㿠白，腰膝酸软，夜尿频繁，纳少便溏，舌淡胖边有齿痕、苔薄白，脉沉细。

②治法：养血生髓，温补脾肾。

③方药：右归丸加减。

2、中成药治疗

（1）升血小板胶囊：胶囊剂，口服，用于血热妄行证。

（2）维血宁颗粒：颗粒剂，开水冲服，用于气不摄血证。

（3）知柏地黄丸：水蜜丸，口服，用于阴虚火旺证。

（4）贞芪扶正颗粒：颗粒剂，口服，用于气不摄血证、气阴两虚证。

（5）血康口服液：口服，用于气不摄血证。

特发性血小板减少性紫癜（ITP）一般预后良好，偶可见死于颅内出血者，死亡率约1%。儿童ITP多可自发缓解，80%以上的患儿在诊断后12个月内血小板计数可恢复正常，仅约20%的患儿病程持续在1年以上。成人ITP自发缓解者很少，约1/3的患者对糖皮质激素及脾切除无效，这些患者常常迁延不愈，老年ITP患者发生严重出血的几率更高。

1、特发性血小板减少性紫癜患者出血风险相对健康人较大。

2、紫癜发生于暴露在外的皮肤时可能影响外观，对患者来说可能有一定的心理影响。

3、少数患者可能并发颅内出血导致死亡。

儿童ITP是良性自限性疾病，多数可自发缓解。成人ITP自发缓解者很少。

1、急性型大多半年至一年内可自愈，但也可能反复发作转变为慢性型，治疗可帮助恢复。

2、慢性型可通过治疗通常可达到控制效果，但仍会反复发作，迁延不愈。

儿童急性ITP通常可通过积极治疗得到根治，成人慢性ITP则不好根治，常反复发作，迁延不愈。

特发性血小板减少性紫癜（ITP）患者在日常生活中应保持良好心态，积极配合治疗，遵医嘱用药，密切关注药物反应，如为脾切除术后患者，应注意伤口处的护理，并避免感染。生活中应避免可能导致出血的因素。

1、目标对象

紫癜暴发后患者可能因不了解疾病而出现恐慌、担忧、不知所措的心理；另外，紫癜发生于暴露在外的皮肤时可能影响外观，对患者来说可能有一定的心理影响。

2、内容方向

患者需要积极调整心态，消除不良情绪，积极配合医生治疗。家属可多了解疾病知识，多安抚患者，多与患者沟通，帮助患者树立战胜疾病的信心。

1、患者需遵医嘱用药，不可擅自停药或增加药量。

2、注意服药后是否有副作用出现，如有则及时报告医生，及时调整。糖皮质激素的使用可能会增加患骨质疏松的危险，免疫抑制剂的使用可能出现出血加重、白细胞减少、肝炎、出血性膀胱炎、脱发、周围神经病、骨髓抑制等副作用，长期使用可能增加诱发肿瘤的风险。

1、急性期卧床休息，避免外伤，恢复期积极锻炼，增强体质。

2、进食易于消化、富含营养的食物。

3、保持大便通畅，不可过于用力。

4、消除紧张情绪，保持心态平和、放松，有利于疾病的恢复。

5、注意安全，避免发生外伤。

成人患者或慢性型的特发性血小板减少性紫癜患者应注意观察皮肤、口腔及其他部位的出血情况，如再次出现皮肤紫癜、口腔血泡、尿血、牙出血、鼻出血等情况，需要及时就诊。并注意监测用药后反应，如出现脱发、肥胖、免疫力急剧下降、出血加重等情况应及时告知医生进行调整。

特发性血小板减少性紫癜患者需遵医嘱复查，复查时间根据个人情况而定，通常需要复查血常规，以了解血小板计数的变化情况。

脾切除术后应注意切口周围的清洁，避免感染，避免伤口与水的直接接触，严格按照医生要求卧床休息，减少活动，防止伤口裂开。愈合后可按要求适当活动。若患者出现发热、伤口渗血或其他颜色改变，需要及时报告医生。

特发性血小板减少性紫癜患者除配合医生治疗外，还可通过饮食的调理帮助控制病情，防止复发。

1、规律饮食。

2、进食易于消化、富含营养的食物。

3、可多食花生衣、黑芝麻、鸡蛋、猪蹄、大枣、枸杞、藕等。

1、避免过食生硬及刺激性食物，如烧烤、辣椒、酒、生鱼片、硬肉干等。

2、戒酒。

3、避免进食成分不明的保健品等。

特发性血小板减少性紫癜目前病因尚不明确，尚无明确有效的预防措施。可通过预防一些诱发因素从而降低疾病发生风险，如预防各种感染性疾病，减少病毒感染，避免使用抑制血小板功能的药物，儿童预防接种疫苗前家长应注意了解疫苗使用风险，不必要的疫苗尽量不接种。