痛风性关节炎

痛风性关节炎（gouty arthritis）是以自限性和剧烈疼痛为特点的无菌性炎症，为痛风临床表现的一部分，主要特点为急性关节炎的反复发作伴高尿酸血症。晚期可因慢性关节炎、骨破坏和痛风石形成而产生关节畸形及功能障碍。

1、根据病因可分为

（1）原发性痛风性关节炎：多见于40岁左右人群，青少年偶见。通常有痛风家族史，临床表现较为典型。

（2）继发性痛风性关节炎：指继发于其他疾病的痛风性关节炎。其中继发于恶性病者发病常无年龄限制，继发于良性病者年龄多大于50岁。通常无痛风家族史，临床表现不典型，易被基础疾病所掩蔽。

2、根据病程可分为

（1）急性痛风性关节炎：多起病急骤，症状明显，且可短期内缓解。

（2）慢性痛风性关节炎：急性发作次数增多，病程延长，就会转变成慢性。主要表现为持续性慢性疼痛。

无传染性。

发病率与血尿酸增高的程度密切相关。血清尿酸低于356μmol/L者，发病率仅1.1%，而高于531μmol/L时，发病率上升到83.3%。60岁以后的老年痛风患者仅占全部痛风的11.6%，其中女性患者明显增多。60岁以前女性痛风患者仅占5%，60岁以后上升到29%左右。

本病好发于40岁以上男性以及绝经后女性。

好发于沿海地区，主要原因是该地区居民好食海鲜、酒类，易引起高尿酸血症，而高尿酸血症是痛风性关节炎的重要生化基础。

痛风性关节炎好发于季节交替时，如春分、秋分、夏至、冬至时。

近年来，随着国人生活水平的不断提高，痛风在我国的发病率明显升高，且呈年轻化趋势，严重危害患者的身体健康。

本病是因尿酸盐微结晶沉积于关节内而诱发关节炎症。因此，各种影响尿酸生成、转运、清除和分解过程的因素均可能引起痛风性关节炎。遗传因素与环境因素都有可能导致血尿酸升高，进而诱发痛风性关节炎。

1、遗传因素

该病具有家族性发病倾向，有阳性家族史者约占10%~20%，而病人近亲中有高尿酸血症者约占25%。大多数属常染色体遗传，少数属性联遗传。

2、环境因素

包括饮食习惯、生活方式、体重和精神应激等。如高蛋白饮食和酗酒可增加尿酸的合成。此外，有观察显示雄激素可使细胞器的磷脂膜对尿酸钠敏感性增加，容易引起细胞反应，而雌激素则可增强磷脂膜的抵抗力，因而为痛风易发于男性和绝经期妇女提供了一种解释。

1、有痛风家族史。

2、饮食结构不合理，如长期高蛋白饮食、酗酒、经常饮茶等。

3、高血压、高血脂、糖尿病及肾病患者。

4、高尿酸血症患者。

5、肥胖人群。

6、体力活动水平较低。

发病早期表现为突发之单关节急性炎症，红、肿、热、痛极为明显。常发生在晨起时，且前日多有饮酒、高嘌呤食物摄入或过度劳累等病史。首次发病部位大多位于第一跖趾关节，其次为足背、踝、膝、指、腕等处，而肩、髋、脊柱则罕见受累。出现关节炎时少有全身炎症反应。急性炎症消退后局部皮肤常出现脱屑和瘙痒。如首次发作未予以重视，大约在数月或1~2年后将再次类似情况发作。以后发作次数逐渐增多，间隙期缩短，而受累关节也不断增加。发展到慢性期则可在关节旁或耳、鼻软骨处出现痛风石，破溃后流出牙膏样白色尿酸盐粉状或糊状物。

本病的临床过程可分为无症状期、急性期、间歇期和慢性期。

1、急性痛风性关节炎

反复发作的急性关节炎常是痛风的最初临床表现。典型的首次急性发作特点是多起于午夜，起病急骤，通常在健康状况良好的情况下突然出现关节及周围组织出现明显的发红、发热和肿胀、活动受限、剧痛难忍，局部甚至不能碰触。大关节受累时可有关节积液。大部分首发于第1跖趾关节，其次为跖跗关节，病程初期大多数患者仅累及单关节，多关节发作时部位往往不对称。此时多数病人无全身症状，仅少数病人可伴有头痛、热、脉速、肝大、多尿等。症状可持续数天至数周，能自行缓解，受累区域皮肤可呈暗红色，皱缩、轻度瘙痒和脱屑，但能逐渐恢复。

2、间歇期

长短不一，可数月至数十年，甚至终身不复发，但多数病人在1年内复发，且逐渐趋于频繁和广泛，直至关节破坏。

3、慢性痛风性关节炎

如果没有及时治疗，随着急性发作的次数增多和病程的演进，尿酸盐在关节内及其周围软组织中沉积引起慢性炎症反应，导致骨质侵蚀破坏和周围组织纤维化，关节炎将进入慢性期，最终形成慢性痛风性关节炎。表现为持续性慢性疼痛，受累关节呈非对称性不规则肿胀和进行性僵硬、强直和畸形，最终关节功能丧失。还可有较大的皮下结节形成，即“痛风石”。本病可累及多个关节，而极少数病人的脊柱小关节和肋软骨也可受侵，表现为轻微的胸痛，腰背痛和肋间神经痛等。

1、痛风所致肾脏损害

（1）痛风性肾病：是因尿酸盐沉积在肾髓质间质、锥体和乳头所致。主要表现是多尿、蛋白尿、脓尿或血尿。

（2）急性肾小管内尿酸盐沉积：血液病化疗时若发生痛风，可引起急性肾小管内尿酸盐沉积，甚至造成急性肾衰竭。此时的尿酸/肌酐比值大于1，有利于鉴别其他原因的急性肾衰竭。

（3）痛风性肾结石：痛风患者发生肾结石的比率较正常人大1000倍，这与尿酸排出增多和尿的pH较低有关。结石可为纯尿酸盐晶体，也可是纯草酸钙或两者的混合性结石。

2、心血管病变

痛风性关节炎还会引起动脉粥样硬化，严重的甚至会出现心肌梗死以及脑梗死等其他病变。

1、关节出现局部的红肿、灼热感、刀割样疼痛。

2、伴随恶寒发热、头痛、口干、烦躁等症状。

3、耳廓、指、腕、肘及膝关节周围皮下出现慢慢变大的结节肿块。

4、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

1、情况危急、症状严重者，请及时到急诊科就诊。

2、病情平稳者请于风湿免疫科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、备齐以往做过的检查结果及病历资料。最好按时间顺序排列起来，以便医生快速了解病情，也可避免重复检查。

3、就诊前不要化妆，特别是不要浓妆艳抹，以免影响医生视诊。医生可能会做比较全面的体格检查，尽量穿宽松易脱的衣服。

4、对于一些慢性病患者，应将正在服用的所有药品列出一张清单。如果额外服用一些营养补品，也应该带上完整的药袋或者包装盒供医生参考。另外，除非病情紧急，一般在就诊前不宜乱用药，特别是镇痛药、解热药、降压药、镇静安眠药等。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。向医生讲述病情时，应实事求是，既不隐瞒也不夸大。在医生询问症状出现的时间、位置、性质、数量等问题时，给予医生肯定、一致的回答。

7、就诊前尽量不喝酒、不吃生冷、辛辣刺激的食物。

1、您是因为什么来医院的呢？哪里不舒服呢?

2、第一次出现这种情况是什么时候？这种情况持续多久了呢？具体在什么时候发作呢？

3、有什么原因会加重或者减轻这种情况吗？

4、之前有做过检查吗？检查结果如何呢？

5、之前有得过什么病吗？有高血压、心脏病、糖尿病、乙肝吗？

6、有做过治疗吗？是什么治疗呢？治疗效果怎么样？

7、来医院之前几天吃了什么呢？这次就诊之前有吃止痛药吗？

8、平时饮食正常吗？经常吃海鲜和肉类吗？大小便正常吗？睡眠情况怎么样？

9、平时吸烟吗？饮酒吗？多久一次呢？最近一次饮酒是什么时候呢？一次大概喝多少呢？

10、您家里人有这种情况吗？

11、有药物过敏吗？

1、我是什么病呢？

2、这个病严重吗？为什么会得这个病呢？有什么办法可以缓解我的症状吗？

3、需要做什么检查？

4、需要做手术吗？不治疗会怎么样？

5、手术费用大概多少呢？

6、多久可以好？好了还会复发吗？

7、需要复查吗？多久复查一次？

8、平时有什么需要注意的吗？

当发现关节有红、肿、热、痛的情况时，应及时就医咨询。就医后，医生首先会对患者进行体格检查，初步了解患者的病情，随后患者可能需要进行关节液分析、血尿酸、血糖、血脂、血常规、肾功能、24小时尿的尿酸测定、X线检查、CT和MRI等检查。

医生可能会观察并按压患者第一跖趾关节、踝、手、腕、膝、肘等处，看是否有红、肿、热、痛及活动障碍，检查肌腱、筋膜、关节囊处，看是否有皮下结石存在。

1、血尿酸测定

成年男性血尿酸值为208~416μmol/L（3.5~7.0mg/dl），女性为149~358μmol/L（2.5~6.0mg/dl），绝经后接近于男性。血尿酸存在较大波动，应反复监测。

2、尿尿酸测定

限制嘌呤饮食5天后，每日尿酸排出量超过3.57mmol（600mg），可认为尿酸生成增多。

3、血常规检查

成人血中白细胞计数正常值为（4.0~10.0）×10⁹/升。急性发作期的痛风患者，血液白细胞计数可升高，通常为（10~20）×10⁹/升，但很少超过20×10⁹/升。中性白细胞的比例也可相应升高。痛风结石导致肾功能下降者，可有轻度或中度贫血，血红蛋白低于正常参考值（男性：120~160克/升；女性：110~150克/升）。

4、血沉

血沉正常参考值：男性为0~15毫米/小时；女性为0~20毫米/小时。急性痛风患者血沉可增快，但通常小于60毫米/小时。

5、尿常规检查

早期一般无改变，病变累及肾脏者，尿液中可有蛋白尿、血尿、脓尿，偶见管型尿。如并发肾结石者，镜下可见明显血尿，亦可见酸性尿结石排出。

6、关节液检查

急性痛风性关节炎发作时，肿胀关节腔内可有积液，以注射针抽取关节液检查，具有极其重要诊断意义。即使在无症状期，亦可在许多关节找到尿酸钠结晶。约95%以上急性痛风性关节炎关节液中可发现尿酸盐结晶。

对于痛风结节进行活检或穿刺吸取其内容物，或从皮肤溃疡处采取白垩状黏稠物涂片，按上述方法检查，如果发现尿酸盐结晶，可确诊痛风性关节炎。

1、超声检查

关节超声检查可见双轨征或不均匀低回声与高回声混杂团块影，是痛风比较特异的表现。

2、X线检查

可见软组织肿胀、软骨缘破坏、关节面不规则，特征性改变为穿凿样、虫蚀样骨质缺损。

3、CT与MRI检查

CT在受累部位可见不均匀斑点状高密度痛风石影像；双能CT利用两种不同能量的X射线对物体进行呈像，能够精准得到物体的构成比例，可以特异性地识别尿酸盐结晶，辅助诊断痛风。MRI的T₁和T₂加权图像呈斑点状低信号。

医生会根据疾病的发病部位、症状、体格检查来进行初步诊断，结合实验室检查、急性期关节腔穿刺抽液检查、皮下结节活检与相关影像学检查的结果来帮助确诊。急性痛风性关节炎应与化脓性关节炎、假性痛风性关节炎等相鉴别。慢性痛风性关节炎应与类风湿关节炎、骨关节炎和银屑病性关节炎等相鉴别。

1、关节滑液或痛风石中经检验证实存在尿酸盐结晶是诊断的金标准。

2、目前临床多采用美国风湿病学会制定的依据临床特征的痛风性关节炎诊断标准，当具备以下12条特征中的6条，也可确诊为痛风性关节炎：

（1）急性关节炎发作超过1次；

（2）炎症反应在24小时内达到高峰；

（3）急性单侧关节炎发作；

（4）患者关节皮肤呈现暗红色；

（5）第一跖趾关节疼痛或肿胀；

（6）单侧关节炎发作累及第一跖趾关节；

（7）单侧关节炎发作累及跗骨关节；

（8）检测有可疑痛风石；

（9）高尿酸血症；

（10）X光检测显示不对称关节内肿胀；

（11）X光检测显示不伴侵蚀的骨皮质下囊肿；

（12）关节炎发作期间关节滑液微生物培养显阴性。

1、类风湿性关节炎

类风湿性关节炎是以慢性对称性多个关节炎为主要表现的一种全身疾病，受累的关节以双手掌指关节及指关节最为多见。关节疼痛、肿胀，但表皮极少发红。关节僵硬以早晨起床后为最明显，称之为“晨僵”。病程较久的，指间关节可呈现梭形肿胀。慢性后期的患者，关节周围肌肉出现萎缩，关节畸形，尤其是手指可呈屈曲状，严重影响手的功能，甚至生活不能自理。此外，类风湿性关节炎尚有关节外的一些表现，例如风湿性血管炎、心包炎、胸膜炎等，但很少引起肾脏损伤。

2、骨性关节炎

骨性关节炎是一种慢性关节疾病，它的主要改变是关节软骨面的退行性变和继发性的骨质增生。主要表现也有关节疼痛和活动受限。两者可以通过X线与血尿酸测定进行鉴别。

3、局部蜂窝组织炎症

局部出现蜂窝组织炎症时，也会出现患处的红、肿、热、痛，但是多会伴有全身症状，可完善血常规、C-反应蛋白、血尿酸等明确诊断。

4、假痛风性关节炎

假痛风为焦磷酸钙晶体沉着于关节软骨和纤维软骨引起的关节疼痛，可并发关节积液，X线可显示关节软骨和半月板有线型钙化，以鉴别诊断。

5、化脓性关节炎

化脓性关节炎可出现关节肿胀、积液，关节间隙增宽，以后可出现间隙变窄，软骨下骨质疏松破坏，晚期有增生和硬化，可通过局部关节腔积液化验和病理检查进行鉴别。

6、银屑病性关节炎

本病亦以男性多见，常非对称性地侵犯远端指趾关节，且有1/5病人血清尿酸含量升高，故需与痛风鉴别。通过体格检查与X线可以明确诊断。

本病的治疗原则是及时控制急性发作，预防反复发作，纠正高尿酸血症和坚持治疗以防止关节破坏及肾脏损害。主要治疗方法为药物治疗，药物治疗无效的患者可以进行手术治疗。

1、控制饮食、忌酒（特别是啤酒），禁食动物内脏、鱼、虾、蟹等高嘌呤食物，控制食用油腻食物和发酵食品。肥胖病人应减肥。

2、多饮水，保证每日尿量在2000ml以上，同时服用碳酸氢钠碱化尿液（维持pH6.5左右），以利尿酸盐排出，又不形成其他种类结石。

3、急性期应注意休息，避免各种刺激，抬高患肢，炎症局部予以冷敷。

4、治疗伴发疾病，如冠心病、高血压、高脂血症、糖尿病等。

5、适当规律运动。

6、减少富含果糖饮料的摄入。

至今尚无根治性药物，故药物治疗的目的仅在于尽快终止急性发作、预防复发以及防止关节和内脏的损害。常用的药物有：

1、秋水仙碱

为临床首选药物，对于急性期有抗炎消肿的特效。

2、非甾体类抗炎药

为临床次选药物，如吲哚美辛、布洛芬等。

3、激素

在病情严重而上述药物无显著疗效时使用，常用药物有促肾上腺皮质激素（ACTH）或糖皮质激素。必要时可与秋水仙碱联合使用。

4、促排尿酸药

适用于肾功能尚好、血BUN＜40mg/dl、无肾尿酸结石的病人，常用药物有丙磺舒、磺吡酮及苯溴马隆等。

5、抑制尿酸生成药物

主要是别嘌醇，适用于尿酸生成过多而排泄过低、尿酸结石反复形成或反复发作、用排尿酸药物无效或其他不适于使用排尿酸药物的病人。

秋水仙碱、吲哚美辛、布洛芬、丙磺舒、磺吡酮、苯溴马隆、别嘌醇。

1、手术适应证

外科治疗只有少部分药物治疗无效的病人需要手术治疗。其手术适应证包括：

（1）痛风石影响关节功能，侵犯肌腱或压迫神经。

（2）皮肤窦道形成。

（3）手指、足趾坏死或畸形。

2、手术方法

（1）关节镜手术：在患者麻醉状态下，医生会在皮肤上开一个小口，将关节镜放入关节内，连接摄像和显示设备，来观察关节内形态和病变，并通过需要的手术器械，对关节内疾病进行治疗。

（2）病灶清除术：通过手术方式进入病灶，将发生炎症的组织清除掉。

（3）人工关节置换术：病变较重，造成关节软骨变性、破坏及骨质增生，从而影响行动者，可以通过外科手术的方法将破坏的骨质截除，置换成关节假体，从而恢复病人的行动能力。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

秋水仙碱、非甾类抗炎药（NSAIDs）和糖皮质激素是急性痛风性关节炎治疗的一线药物，应尽早使用。急性发作期不进行降尿酸治疗，但已服用降尿酸药物者不需停用，以免引起血尿酸波动，导致发作时间延长或再次发作。

大部分患者预后较好，经过积极地治疗及日常饮食调理，可有效地控制急性炎症发作，预防复发，还可持续地降低血尿酸水平，抑制痛风石形成，并促使已有的痛风石溶解，不会影响正常生活。但如果治疗不及时，可能会导致关节畸形，影响日常生活，严重的甚至会丧失劳动力。合并肾功能损害者预后不佳。

1、发作时患者会有关节红肿、疼痛、灼热感。

2、如不及时治疗，间歇期将逐渐缩短、疼痛加剧、受累关节逐渐增多，晚期可出现关节畸形及活动受限，还易合并感染，如骨髓炎，甚至有些患者不得不付出截肢的代价。

3、引起多种并发症，如痛风性肾病、心血管损害等。

痛风关节炎在发作时候可以自己缓解，但是不可以自愈，需要进行干预，以防晚期关节畸形。

痛风是一种终身性疾病，如果及早诊断进行规范治疗，大多数痛风患者可正常工作生活。

暂无大样本数据研究。

痛风性关节炎是否复发与自身生活习惯密切相关，饮食习惯、生活作息稍有不注意极易复发，故要注重平时养护。

1、关节变形、残疾

患者如不及时治疗，病情不断发展，易逐渐演变成慢性关节炎，使患者机体病变关节出现变形甚至残疾，严重影响患者的生命健康及生活质量。

2、肾功能损害

肾功能受损导致慢性肾功能衰竭、毒症及急性肾功能不全。

3、菌血症和败血症

皮肤的痛风石破溃并发感染可引起菌血症和败血症。

4、慢性疾病

与痛风伴发的一些疾病如高血压、动脉粥样硬化和糖尿病等。

5、泌尿系感染

泌尿系结石或肾盂积水导致反复的顽固性泌尿系感染，尤其是肾盂肾炎引起的坏死性肾乳头炎等。

痛风性关节炎患者在日常生活中应保持适当的生活方式和饮食习惯，积极配合治疗，遵医嘱用药。定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案，预防复发。

1、心理特点

（1）由于疾病影响学习、工作、社会活动和家庭生活，从而给患者带来种种问题，如恐惧，对待疾病的消极情绪。

（2）当治疗效果不佳，症状反复时，容易出现悲观失望和精神压抑。他们常常唉声叹气，情绪低落，暗自落泪，以至于焦虑烦躁，多愁善感，有的甚至精神失常，产生自杀念头或行为。

2、护理措施

（1）需要给予患者同情、理解和帮助。

（2）帮助患者消除精神压抑和心理障碍，如耐心倾听患者的诉说，让他们“出气发泄”，尽可能地安慰和鼓励他们积极与疾病做斗争，以简捷、诚恳、坦率、实事求是的语言和心态安慰和帮助患者，使他们有充分的信心和毅力去战胜疾病。

（3）患者要劳逸结合，并保持乐观心态，以消除心理压力。

1、平时按医嘱合理用药，不得私自停药、换药，避免痛风性关节炎的复发。

2、使用非甾体抗炎药如吲哚美辛、双氯芬酸等时，要注意观察有无胃肠道出血、心血管系统等不良反应。若用药期间出现不适症状，应立即告知医生。

3、定期复查血尿酸，避免使用减少尿酸排出的药物，如氢氯噻嗪、呋塞米、阿司匹林、烟酸等。

1、日常所需物品尽量放置床边，以利患者取用。

2、督促锻炼，指导并协助患者进行关节功能锻炼，痛风过了急性期后，其关节可适度的活动，以避免长期不动造成肌肉萎缩、关节僵硬。

饮食调理在痛风性关节炎综合治疗中占有重要的位置，良好的饮食不仅可以预防其急性发作，减轻患者痛苦，减少并发症的发生，并且在治疗时可以明显减轻临床症状，缩短住院日，减少药物用量和医疗费用。

1、限制嘌呤饮食

采用低嘌呤饮食，控制嘌呤摄入量。在急性关节炎期，每天严格限制嘌呤在150mg以下。在急性发病3d内，选用基本不含嘌呤或含嘌呤很少的食物。在痛风慢性关节炎期，可采取每周中5天采用低嘌呤饮食，每天嘌呤在100~150mg，另外两天采用不含嘌呤或嘌呤量很少的食物。

2、控制能量，限制蛋白质及脂肪摄入

（1）首先控制能量，每天能量较正常人减少10%~15%，可酌情供给6440~3200kJ能量，碳水化合物应占总能量的50%~60%。

（2）防止肥胖，保持或达到理想体重，最好低于理想体重的10%~15%。对肥胖患者要采取减肥措施，但不宜减得太猛。因突然减少能量摄入，会导致酮血症。另外，酮体与尿酸竞相排出，使尿酸排出减少，反而促进痛风发作。

（3）蛋白质摄入量宜每日每千克0.8~1.0g或每天50~70g。牛奶和鸡蛋不含核蛋白，可作为主要蛋白质来源。

（4）脂肪可减少或阻碍肾脏排尿酸的作用，故应限制脂肪的摄入量。每天脂肪摄入量应限制在50g左右，以利尿酸排出。

3、补充维生素

维生素补充要充足，特别是B族维生素和维生素C，它能促使组织内淤积的尿酸盐溶解。蔬菜和水果既是碱性食物又能提供丰富的维生素，但水果的含糖量高，所以蔬菜应多吃，水果应限量。

4、多饮水

（1）鼓励患者多饮水，以增加尿量，保证每日尿量在2000ml以上，达到稀释尿液的目的。

（2）每天热水浴，亦可帮助尿酸的排泄。

1、酒能造成体内乳酸堆积，而乳酸对尿酸的排泄有竞争性抑制作用，在过量饮酒时可使血尿酸增高。经常饮酒可促进嘌呤合成，而导致高尿酸血症。若在饮酒同时进食高嘌呤、高蛋白、高脂肪饮食，更易引起痛风急性发作。另外，饮酒也会增加高血压的发病风险，因而痛风性关节炎患者应禁止饮用各种酒类。

2、果糖宜少摄入，因它能增加尿酸的生成与排出。

3、少食含嘌呤高的食物。如淡菜、瘦肉或动物内脏、鱼类、禽类（鹅、鹧鸪等）。

4、限制咖啡、茶、可可的摄入量。

5、不食用油炸、煎炸和不易消化的食物。膳食应少刺激性，少用或不用辛辣食品和调味品。

1、健康饮食。

2、禁酒。

3、注意保暖，防止受凉。

4、适当锻炼身体，增强抗病能力，但要避免过度运动，以免造成关节局部劳损。

5、高尿酸血症患者应按医嘱服药，不可自行停药、换药。

6、有痛风家族史的，应定期检查血尿酸，如有可疑，给予预防性治疗。

7、控制体重。保持理想体重，避免超重和肥胖可以减少关节承受的压力，从而减少关节的损伤。