胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻

胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻（gastroduodenal ulcer scar pyloric obstruction）是指幽门附近的溃疡瘢痕愈合后，造成胃收缩时胃内容物不能通过，并因此引起呕吐、营养障碍、水与电解质紊乱和酸碱失衡等一系列改变的情况，需要用外科手术治疗。及时接受规范治疗，一般预后较好。

无传染性。

暂无确切的流行病学数据。

本病好发于胃十二指肠溃疡患者。

瘢痕性幽门梗阻常见于十二指肠壶腹部溃疡和位于幽门的胃溃疡。溃疡引起幽门梗阻的机制有幽门痉挛、炎性水肿和瘢痕三种，前两种情况是暂时的和可逆的，在炎症消退、痉挛缓解后梗阻解除，无需外科手术；而瘢痕性幽门梗阻属于永久性，需要手术方能解除梗阻。梗阻初期，为克服幽门狭窄，胃蠕动增强，胃壁肌肉代偿性增厚。后期，胃代偿功能减退，失去张力，胃高度扩大，蠕动减弱甚至消失。

主要表现为腹痛和反复呕吐。患者初期症状表现为上腹部胀和不适，阵发性上腹部痛，同时伴有嗳气、恶心。随着症状加重，出现腹痛和呕吐，呕吐物为宿食，有腐败酸臭味，不含胆汁。当出现脱水时，可见皮肤干燥、皱缩、弹性降低，眼眶凹陷；尿量减少，尿液浓缩，色泽变深。上腹部可见胃型，上腹部可闻“振水声”。

1、酸碱平衡紊乱

由于多次反复大量呕吐，可引起氢离子，钾离子和氯化物严重丢失。导致代谢性低氯低钾性碱中毒。患者可出现呼吸短促，四肢乏力，烦躁不安。

2、低钙血症

由于碱中毒使循环中游离钙离子减少以及长期呕吐。禁食和镁离子缺乏可发生手足抽搐。

1、突然出现手足抽搐。

2、腹部疼痛突然比较剧烈，且持续不缓解。

3、脱水、皮肤干燥皱缩苍白、淡漠、少尿、血压＜90/60mmHg等低血容量性休克表现。

4、出现其他危急的情况。

以上均须急诊处理或拨打急救电话。

1、出现上腹胀和不适，阵发性上腹部痛，同时伴有嗳气，恶心。

2、频繁呕吐，呕吐物为宿食，有腐败酸臭味，不含胆汁。

3、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

1、情况危急、症状严重者，请及时到急诊科就诊。

2、病情平稳者须于消化内科就诊，确诊后如需要手术者须转诊至胃肠外科。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会对腹部进行体格检查，着宽松易于暴露腹部的衣物，方便检查。

3、若考虑进行胃镜检查，注意检查前禁食6~8小时。

4、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

5、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

6、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您是从什么时候开始出现的症状？

2、您的症状是连续的还是偶然的？它们只在进食后才发生吗？

3、您呕吐后症状有所缓解吗？

4、您的呕吐物能有力地吐出吗？

5、您的呕吐物中有血吗？

6、您平时饮食习惯规律吗？是否喜欢吃辛辣、刺激、过烫的食物？

7、您上次记录的体重是多少？

1、导致症状的最可能原因是什么？

2、我需要什么检查？

3、检查前是否需要特殊准备？

4、我将接受什么治疗？

5、我需要手术吗？

6、手术后会有饮食限制吗？

患者出现中上腹饱胀、不适或疼痛、恶心、呕吐等消化不良症状等情况应及时就医，医生一般会首先行体格检查，并行血液生化、血气分析、X线、钡餐检查、纤维胃镜检查以明确诊断。

1、体检时所见为营养不良（皮肤干燥松弛，皮下脂肪消失），上腹隆起，有时可见自左肋下至右上腹的胃蠕动波，手拍上腹部时有振水音。

2、少数患者胃可以极度扩大，其下极可达下腹中部，使整个腹部隆起，易误认为是肠梗阻。

3、有碱中毒低血钙时，耳前叩指试验（Chvostek征）和上臂压迫试验（Trousseau征）可呈阳性。

1、血液生化

血清钾离子、氯离子、钙离子和血浆蛋白均低于正常，非蛋白氮升高。

2、血气分析

出现代谢性碱中毒指标，碱中毒后出现游离钙减少，以及长期呕吐、禁食和镁离子缺乏，可发生手脚抽搐。

纤维胃镜检查：检查时胃镜插入的深度可长达70～80cm以上，而不是通常的50～60cm，至胃窦部可见到大量潴留物。如已抽空胃液，吸净残余物，则可清晰地看到幽门口狭窄情况。

1、X线

清晨空腹透视可见胃内有较大的气液平面。

2、钡餐检查

可发现幽门变细或钡剂不能通过，胃呈高度扩张，明显潴留六小时后仍有1/4以上的钡剂存留于胃，甚至24小时后为内仍有大量钡剂残留，有助于诊断。

依据长期溃疡病史、典型的胃潴留表现、胃肠减压时引出大量酸臭液体和食物残渣，以及X线钡餐检查发现胃排空障碍（正常4小时可排空，胃潴留者6小时后仍存留1/4以上，瘢痕性幽门梗阻者24小时后仍有钡剂潴留）等一般不难作出正确诊断。在诊断过程中，还应排除胃癌等疑似疾病。

1、痉挛性和水肿性幽门梗阻

由溃疡活动引起，故溃疡性疼痛仍然存在。幽门梗阻为间歇性，呕吐剧烈但无胃扩张，少有隔夜食物。经非手术治疗后梗阻和疼痛可缓解。

2、胃癌

幽门部胃癌也可引起幽门梗阻。与瘢痕性幽门梗阻相比，胃癌性梗阻病史较短，胃扩张程度轻，胃蠕动波少见。X线钡餐检查可见幽门部充盈缺损，胃镜检查及活检可确定诊断。

3、十二指肠以下的梗阻性病变

十二指肠肿瘤、肠系膜上动脉压迫综合征、胰腺肿瘤压迫十二指肠等均可引起十二指肠梗阻，表现为呕吐、胃扩张和胃潴留等，但其呕吐物内多含有胆汁。X线钡餐和胃镜检查可明确诊断。

先行保守治疗，放置胃管，进行胃减压和引流。高渗温盐水洗胃，以减轻胃壁水肿。同时补充液体、电解质，维持酸碱平衡和营养。如保守治疗症状未能缓解，可考虑手术治疗。术前需进行准备，全身情况如脱水、贫血需要纠正。胃壁水肿需要改善。手术目的是解除梗阻、消除病因，因此首选胃大部切除术。

1、抑酸治疗

抑酸治疗包括抗酸剂、H₂受体拮抗剂或质子泵抑制剂等，如碳酸氢钠、雷尼替丁、奥美拉唑等。

2、根除Hp治疗

根除Hp治疗，目前采用四联疗法，即1种质子泵抑制剂（PPI）+2种抗生素+1种铋剂，疗程10~14天。由于各地抗生素耐药情况不同，医生会根据当地耐药情况决定抗生素种类及相应的疗程。

（1）PPI：常用药物有埃索美拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、艾普拉唑等。

（2）抗生素：如克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑、替硝唑、喹诺酮类、呋喃唑酮、四环素等。

（3）铋剂：如枸橼酸铋钾、果胶铋等。

碳酸氢钠、雷尼替丁、奥美拉唑、埃索美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、艾普拉唑、克林霉素、阿莫西林、甲硝唑、替硝唑、喹诺酮类、呋喃唑酮、四环素、枸橼酸铋钾、果胶铋

1、术前准备

术前需要充分准备，如禁食，以及留置鼻胃管以温生理盐水洗胃、直至洗出液澄清。纠正贫血与低蛋白血症，改善营养状况；维持水、电解质平衡，纠正脱水、低钾低氯性碱中毒。

2、手术方式

可选择远端胃部分切除或胃窦切除加迷走神经切断和迷走神经切断并引流术。胃大部切除术，适用于胃酸高溃疡痛明显的青年人；如胃酸低且年老体弱患者、全身情况极差或合并其他严重内科疾病者，可行胃空肠吻合加迷走神经切断术。治疗十二指肠第一步必须细致检查以了解溃疡的严重情况，尤其是出现炎性包块时，以便能选择施行最安全的方法。若估计十二指肠瘢痕过多，十二指肠切断是不安全的，则应施行迷走神经切断合并胃空肠吻合术。

3、术后处理

幽门梗阻手术后最主要的问题是胃排空延迟。大多数患者在术后10d内可恢复充分的胃排空。然而在少数患者，尤其是长期幽门梗阻者，胃排空可延迟至数周，甚至几个月后。若胃排空障碍超过10～14d，须吞服水溶性对比剂以排除机械梗阻。3周后，可用纤维胃镜检查吻合口。大多数病例，胃排空延迟是由于胃无张力而非机械性吻合口梗阻引起。在胃排空不良期内，可经空肠造瘘管行肠内营养支持，用奥美拉唑经空肠造瘘管给予，可明显减少胃分泌和胃造瘘管引出液的丧失。若胃分泌过多，可经空肠造瘘管回输入肠内。

治疗周期一般受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

急性期大量呕吐脱水易引起低血容量性休克，应补充液体电解质，维持酸碱平衡和营养。

胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻通常为良性病变，及时经保守治疗成功后一般预后良好，若保守治疗不理想，经手术治疗，预后通常较好。

胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻患者呕吐严重可出现脱水，未及时治疗会危及生命。

一般可获得临床治愈。

胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻患者在日常生活中应保持良好心态，积极配合治疗，非手术患者应遵医嘱用药，术后患者应警惕术后并发症的发生，定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

家属应及时了解病人的认知水平与心理状态，理解和关心患者，学习本病的相关知识并且用浅显的语言告知病人疾病和治疗的有关知识，使患者能积极配合疾病的治疗。

1、胃黏膜保护药一般于餐后2~3小时服用。

2、通常治疗十二指肠溃疡的疗程为4周。患者应严格遵医嘱用药，不能私自停药、换药，避免Hp感染治疗不彻底或复发。

1、家属应为患者提供安静舒适的居住环境，经常开窗通风，保持室内空气清新。

2、病情恢复期间患者应注意休息，保证充足的睡眠，避免过度劳累，促进机体恢复。

3、患者可在身体情况允许的情况下适当运动，增强体质，提高免疫力，不要选择过于剧烈的运动。

4、注意个人及周围环境卫生，患者应勤洗手、洗澡，勤刷牙、漱口，勤打扫卫生。

患者应遵医嘱按时复查。

1、病情观察

家属应在患者术后每30分钟观察患者的脉搏、呼吸、体温、尿量。还要妥善固定并准确标记引流管，保持引流管通畅，观察并记录引流液的颜色，性状等。

2、体位

术后患者应取平卧位，血压平稳后给予半低卧位。

3、饮食护理

拔除胃管前禁食，拔胃管后当日可以少量水或米汤，如无不适第二日进半量流质饮食，第三日进全量流质，第四日可进半流质饮食。食物宜温软易于消化，禁生冷硬和刺激性食物，少量多餐。

4、鼓励早期活动

除年老体弱或病情较重者，鼓励并协助患者早期活动。鼓励并协助患者术后第一日坐起，轻微活动，第二日协助患者于床边活动，第三日可在病室内活动。患者活动量根据个体差异而定，早期活动可促进肠蠕动恢复，预防术后肠粘连和下肢深静脉血栓等并发症的发生。

胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻是消化性溃疡的并发症，消化性溃疡的发生与复发与不科学的饮食习惯密切相关，患者在积极配合药物对症治疗的同时，还要特别重视饮食护理，养成良好的饮食习惯，有利于控制病情，防止复发。

1、术后患者应遵医嘱禁食，恢复饮食后先给予流质或者半流质饮食，逐步过渡至正常饮食。

2、加强营养支持，多进食高蛋白食物，如牛奶、鱼等。

3、患者要饮食清淡，多食新鲜蔬菜水果，补充维生素，提高身体免疫力。

4、家属可给予患者高热量、易消化的食物，如瘦肉粥、鸡蛋羹等。

5、可多食核桃、沙丁鱼、鹌鹑等富含不饱和脂肪酸的食物。

6、患者应适量多饮水，保持身体的正常代谢，促进排泄和健康的恢复。

7、患者可多吃一些富含膳食纤维的食物，如燕麦。

8、补充铁剂。

9、建议规律进食，少量多餐。

1、避免暴饮暴食。

2、少食盐腌和烟熏食品。

3、避免吃过酸、过咸、过度粗糙、过冷、过烫、过辣及煎炸的食物。

4、戒烟戒酒。

1、戒烟戒酒，宜少量多餐，吃高蛋白低脂的食物。

2、科学饮食，避免过冷、过烫、过辣及煎炸食物，少食盐腌和烟熏食品。

3、注意补充铁剂与足量维生素。

4、注意劳逸结合，避免过劳。

5、保持乐观，注意自我调节情绪。

6、有危险因素的人群，如有家族史、长期服用解热镇痛药者等应定期门诊复查，若有不适及时就诊。