细菌性角膜炎

细菌性角膜炎（bacterial keratitis）是由细菌感染引起，角膜上皮缺损及缺损区下角膜基质坏死的化脓性角膜炎，又称为细菌性角膜溃疡。病情多较危重，如果得不到有效的治疗，可发生角膜溃疡穿孔，甚至眼内感染，最终眼球萎缩。即使药物能控制也残留广泛的角膜瘢痕、角膜新生血管或角膜葡萄肿及角膜脂质变性等后遗症，严重影响视力甚至失明。

无传染性。

暂无确切的发病率数据。

无特定好发人群。

可引起角膜炎的细菌种类繁多，但最常见的有四组：细球菌科（葡萄球菌、细球菌等），链球菌科，假单胞菌科，肠杆菌科（柠檬酸杆菌属，克雷伯杆菌属，肠杆菌属，变性杆菌属，沙雷菌属等），87%的细菌性角膜炎是由这四类细菌引起。

大多数细菌只有在角膜上皮受损伤时方能侵入角膜基质层。细菌一旦进入角膜即发生多形核白细胞趋化，释放蛋白溶酶导致基质坏死，如在绿脓杆菌感染时，菌体释放大量内毒素和外毒素，对角膜组织产生严重的破坏作用，导致角膜组织坏死穿孔。

一般起病急骤，常有角膜创伤或戴接触镜史，淋病奈瑟菌感染多为经产道分娩新生儿。患眼有畏光、流泪、疼痛、视力障碍、眼睑痉挛等症状。眼睑、球结膜水肿，睫状或混合性充血，病变早期角膜上出现界线清楚的上皮溃疡，溃疡下有边界模糊、致密的浸润灶，周围组织水肿。浸润灶迅速扩大，继而形成溃疡，溃疡表面和结膜囊多有脓性分泌物。如出现多个化脓性浸润灶常提示有混合感染。前房可有不同程度积脓。

1、革兰阳性球菌角膜感染

常发生于已受损的角膜，如大泡性角膜病变，慢性单纯疱疹病毒性角膜炎、角膜结膜干燥症、眼部红斑狼疮、过敏性角膜结膜炎等。表现为圆形或椭圆形局灶性脓肿病灶，伴有边界明显灰白基质浸润。葡萄球菌无论是凝血酶阴性，还是阳性的菌属，均可导致严重的基质脓肿和角膜穿孔。肺炎球菌引起的角膜炎，表现为椭圆形、带匍行性边缘、较深的中央基质溃疡，其后弹力膜有放射性皱褶，常伴前房积脓及角膜后纤维素沉着，也可导致角膜穿孔。

2、革兰阴性细菌角膜感染

多表现为快速发展的角膜液化性坏死。其中铜绿假单胞菌引起的感染具有特征性，该型溃疡多发于角膜异物剔除术后或戴接触镜引起的感染，也见于使用了被铜绿假单胞菌污染的荧光素钠溶液或其他滴眼液。起病迅速、发展迅猛，患者眼痛明显，严重的睫状充血或混合性充血，甚至球结膜水肿。由于铜绿假单胞菌产生蛋白分解酶，使角膜呈现迅速扩展的浸润及黏液性坏死，溃疡浸润灶及分泌物略带黄绿色，前房积脓严重。感染如未控制，可导致角膜坏死穿孔、眼内容物脱出或全眼球炎。其他的革兰阴性杆菌引起的角膜感染缺乏特别体征，一般前房炎症反应轻微。克雷伯杆菌引起的感染常继发于慢性上皮病变。摩拉菌角膜溃疡多见于酒精中毒、糖尿病、免疫缺陷等机体抵抗力下降人群。表现为角膜下方的卵圆形溃疡，逐渐向基质深层浸润，边界清楚，前房积脓少。

3、奈瑟菌属的淋病奈瑟菌或脑膜炎球菌感染

所致的角膜炎来势凶猛，发展迅速。表现为眼睑高度水肿、球结膜水肿和大量脓性分泌物，伴有角膜基质浸润及角膜上皮溃疡。新生儿患者常致角膜穿孔。

1、前房积脓

较重的角膜炎症，其毒素进入前房刺激葡萄膜，导致虹膜睫状体炎，虹膜睫状体充血、水肿，血管通透性增加，炎性细胞渗出，轻者房水混浊，角膜后出现沉着物；重者有大量脓性渗出物，沉积于前房底部，称前房积脓。有时前房积脓甚至可以充满整个前房，往往提示病情十分严重，预后不良。随着炎症的控制，前房积脓可以逐渐吸收，纤维素渗出机化，可形成虹膜周边前粘连和瞳孔后粘连，甚至瞳孔闭锁或膜闭。

2、后弹性层膨出

角膜溃疡不断向深层发展，角膜基质全部坏死脱落，溃疡基底可出现一薄层透明组织，即后弹性层，向前膨出，称后弹性层膨出。膨出的后弹性层在眼压的作用下，大多终将穿孔。

3、角膜穿孔

角膜溃疡波及全层角膜，患处破溃，可致角膜穿孔，穿孔时，患者感到剧烈的疼痛和“热泪”（房水）流出，穿孔后前房变浅或消失，眼压降低，疼痛明显缓解。如穿孔位于周边部，常伴有虹膜脱出。

4、继发性青光眼

由于严重的前房反应，可形成瞳孔阻滞、房角小梁网阻塞或小梁组织由于炎症水肿而关闭导致眼压升高。

5、角膜新生血管

多发生在病程较长的患者，多为浅层血管，自溃疡附近的角膜缘伸入，一支或多支，并在病变区内呈网状分布。深部溃疡有时也可出现深层毛刷状新生血管。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

3、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

4、可安排家属陪同就医。

5、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您的眼部出现不适有多长时间了？

2、有没有因为某些因素，使您的症状加重或者缓解？

3、您做过哪些检查？检查结果如何？

4、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果怎么样?

5、您平时身体怎么样？有基础疾病吗？

6、您最近受外伤吗？

7、您戴隐形吗？每天戴多长时间？

1、我的情况严重吗？

2、我为什么会得这个病呢？

3、我需要做什么检查？

4、怎么治？需要治疗多久？能治好吗？

5、这些治疗方法有什么风险吗？

6、如果治好了会复发吗？

7、平时生活我需要注意什么？

8、我需要复查吗？多久一次？

患者出现畏光、流泪、疼痛、视力障碍、眼睑痉挛等症状时，应及时就医。医生可能会建议患者进行病灶刮片检查、细菌培养、裂隙灯检查等，以明确诊断。

1、病灶刮片检查

可对本病进行快速诊断，用小铲刮取溃疡底部和边缘做涂片，甲醇或95%乙醇固定5～10min，然后做革兰染色，紫染细菌为革兰阳性菌，红染者为革阴性菌，并根据对细菌形态学的观察，初步认定病原菌的种类，对于分枝杆菌和诺卡菌属还可做抗酸染色。

2、细菌培养

该病最终确诊，必须通过细菌培养才能确定。

（1）首先进行增菌培养，增菌培养多采用肉汤培养基。

（2）将细菌分别接种到血琼脂培养基、巧克力培养基和麦康凯培养基进行分离培养，无论革兰阳性菌和阴性菌，在血琼脂培养基均可生长。巧克力培养基适合于苛氧菌如嗜血杆菌属的生长，而麦康凯培养基中生长的主要是革兰阴性菌。根据细菌的生长状况选择进一步的生化实验，最终采用全自动微生物分析仪选择相应的细菌鉴定卡鉴定细菌，肠杆菌科细菌用GNI卡，革兰阳性菌用GPI卡，非发酵菌用NFC卡。

裂隙灯检查：可明确病灶的位置及观察病灶形态。

根据患者的病史、典型的临床表现，结合病灶刮片检查、细菌培养、裂隙灯检查等，一般可明确诊断。在诊断过程中，还应排除非细菌性角膜炎。

不同的类型的细菌引起的角膜感染临床症状不尽相同，不同类型的角膜感染主要的鉴别点在于临床表现以及依靠角膜细菌培养与鉴定结果。本病应与非细菌性角膜炎相鉴别，例如长期的上皮缺损，尤其是角膜移植术后，可发展成类似感染性角膜炎的基质浸润。神经营养性或暴露性角膜病变可以发展成溃疡和基质炎症，单纯疱疹病毒性角膜炎、睑缘炎引起的非感染性免疫浸润、戴接触镜引起的浸润等，应注意与细菌性角膜炎相鉴别。

细菌性角膜炎对角膜组织可造成严重损害，因此临床上对疑似细菌性角膜炎患者应给予积极治疗。初诊的细菌性角膜炎患者可以根据临床表现溃疡严重程度给予广谱抗生素治疗，然后再根据细菌培养+药敏试验等实验室检查结果，调整使用敏感抗生素。

抗生素治疗目的在于清除病原菌，目前没有一种抗生素能对所有细菌起作用，因此使用广谱抗生素在初诊病例中有较大意义。

1、头孢霉素是针对病原体未明的革兰阳性菌感染进行治疗的首选药物。头孢唑啉是代表药物。

2、革兰阴性菌角膜炎首选抗生素是氨基糖苷类。

3、氟喹诺酮类，对革兰阴性菌和许多革兰阳性菌都有抗菌作用，尤其对耐药葡萄球菌也有作用。

4、链球菌属，淋病奈瑟菌属引起的角膜炎首选青霉素G，对于耐药的淋病奈瑟菌感染可使用头孢曲松钠。

5、万古霉素对革兰阳性球菌有良好的杀灭作用，尤其对耐药的表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌如抗甲氧西林的菌株（MRSE）的敏感性较高，可作为严重的难治性细菌性角膜炎的二线用药。

头孢唑啉、青霉素G、头孢曲松钠、万古霉素

药物治疗无效、病情急剧发展，可能或已经导致溃疡穿孔，眼内容物脱出者，可考虑行治疗性角膜移植。

治疗周期一般受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

经过规范治疗，一般预后较好。

会影响患者视功能，还可能引起视网膜、视神经等多部位的病变，如不及时治疗，最终可导致患者失明。

经过及时有效的治疗，多数患者的症状可以得到一定缓解，恢复部分视力，也有部分患者预后不佳，与患者的病情、治疗时机等因素有关。

患者在日常生活中应保持良好的心态，积极配合治疗，注重自我管理，帮助缓解症状，最大可能的恢复视力。此外，患者还应定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

1、注意眼部卫生，可每天做眼保健操，避免用手揉眼。

2、配戴角膜镜者注意佩戴前清洗双手，并避免佩戴时间过长，在摘下镜片后将眼镜放入专用消毒剂中浸泡。

3、患者外出时建议家属陪同出行，避免意外的发生。

患者应遵医嘱按时复查。

本病一般不需要特殊的饮食。只要在积极配合治疗的同时，适当进行饮食护理即可。

1、多喝水，保持身体的正常代谢，促进排泄和健康的恢复。

2、清淡饮食，多吃新鲜蔬菜水果，如胡萝卜、西红柿、柑橘。

3、加强营养支持，多进食高蛋白食物，如牛奶、鱼、蛋等。

4、患者可适当多吃小麦、玉米、动物肝脏等食物。

5、对于婴幼儿患者应进行母乳喂养。

1、患者要戒烟酒。

2、患者应尽量避免食用辛辣刺激性食物，如辣椒、大蒜等。

以下措施可以降低本病的发生风险：

1、积极治疗干眼症、慢性泪囊炎等眼病。

2、注意眼部卫生，避免用手揉眼。

3、注意保护眼睛，防止外伤，出现外伤后选择正规医疗机构接受治疗。

4、养成健康的生活习惯，均衡饮食，定期锻炼，增强机体免疫力。