先天性白血病

先天性白血病（congenital leukemia，CL），是指患儿从出生至出生后4~6周即显现白血病特征的一种罕见类型白血病。本病病因尚未明确，可能与环境、遗传、病毒感染等因素相关。患儿出生时即存在白血病浸润表现，病情进展迅速，短期内出血多脏器浸润及出血症状。先天性白血病的治疗包括对症治疗、化学治疗和造血干细胞移植。绝大多数患儿治疗反应差，病死率高，总体预后差。

先天性白血病病情发展迅速，是一种急性白血病。与其他急性白血病的分类相同，根据主要受累的细胞系列分为急性淋巴细胞白血病（ALL）和急性髓系白血病（AML）。通常以急性髓系白血病多见（70%~80%左右），其次为急性淋巴细胞白血病（18%~20%左右），个别报道为急性杂合性白血病、嗜碱性粒细胞白血病等。

无传染性。

先天性白血病是一种罕见的白血病类型，年发病率约为4.7/百万，占所有儿童急性白血病的1/1000左右，约占先天性恶性肿瘤的1/4，仅次于视神经细胞瘤，居第2位。

绝大多数患儿生存期不超过婴儿期，病死率约为92.3%。

好发于存在基因与先天性缺陷的男性患儿。

先天性白血病的病因尚未明确，可能与环境（尤其是宫内环境）、遗传与先天性缺陷、病毒感染（尤其是EB病毒）等因素相关。

1、环境因素

环境因素，尤其是宫内环境对新生儿白血病的致病非常重要。胎儿期长期接触苯等有机化学物质，会造成患儿染色体质量改变，最终造成造血细胞功能障碍。因此，母亲在怀孕期间，应远离有毒有害物质，可减少本病的发生。

2、遗传与先天性缺陷

某些先天性遗传综合征具有较高的白血病发病风险，如唐氏综合征、范可尼贫血、布鲁姆综合征等。尤其是唐氏综合征，可使白血病患病风险升高20~30倍。

3、病毒感染

在死胎的CL患儿中，追溯病史发现母亲曾在妊娠期间出现各种病毒感染，尤其是EB病毒感染。

先天性白血病患儿多在出生时即出现白血病细胞浸润表现，如明显肝脾肿大、皮肤结节等。患儿病情进展迅速，常在短期内出现多脏器浸润及出血症状。

1、白血病浸润表现

（1）皮肤受累：约50%的患儿在出生时即出现皮肤结节，多见于头皮、脸颊、耳、鼻、躯干、四肢等处，结节呈青灰或紫红色，直径为0.2~3cm左右，硬度如纤维瘤样肿块，一般无粘连。其次，也可出现丘疹、多形性红斑、湿疹等。

（2）肝脾受累：本病患儿一般肝脾受累明显，脾脏受累严重者，可入盆腔，呈现巨脾，而淋巴结肿大少见。

（3）中枢神经系统受累：是本病最常见的髓外浸润部位，但由于患儿出生后不久，囟门及颅缝未闭，以及颈部肌肉发育较差，因此，颅内高压及脑膜刺激症状往往不明显，临床上容易被忽视。

（4）睾丸受累：表现为无痛性睾丸肿大。

（5）呼吸道受累：患儿可出现咽喉梗阻表现。

（6）心脏受累：有可能发生心律不齐、心动过速等。

2、出血

部分患儿以出血为首发表现，包括皮肤瘀点、瘀斑、紫癜、脐带残端出血等。出血严重时，可发生消化道、泌尿道及颅内出血。

3、发热

部分患儿在早期即出现发热，可表现为低热，亦可为高热。其中，高热者，常伴畏寒、出汗等，多提示出现继发感染。

病情进展迅速，常在短期内出现多脏器浸润。

先天性白血病可并发败血症、肺炎、感染性休克、心力衰竭、呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、弥散性血管内凝血、多器官功能障碍综合征（MODS）等。

1、突然出现高热、出血不止、呼吸困难、紫绀、意识障碍。

2、持续咳嗽、剧烈呕吐、严重腹泻。

3、极度虚弱、哭闹不止、面色苍白。

4、出现其它紧急情况。

以上均须及时拨打急救电话或急诊处理。

1、反复低热、皮肤瘀点、瘀斑、体表肿块、皮肤结节。

2、伴拒奶、呕吐、血便、嗜睡、水肿等。

3、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

以上情况需及时到医院就诊。

1、小儿科

本病属于小儿血液内科诊疗范围，病情稳定者应前往小儿血液内科就诊。

2、新生儿科

出生后1个月内的患儿，需前往新生儿科诊治。

3、急诊科

病情危急时，应立即前往急诊科或拨打急救电话。

1、非急诊就诊可提前预约挂号，并携带身份证、孩子户口本、就医卡等。

2、医生可能需要暴露孩子身体的某个部位进行体格检查，建议穿宽松的衣裤，以免造成不便。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、家长可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您的孩子都有哪些异常？

2、这些异常表现出现多长时间了？

3、您孩子的症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

4、除了这些表现，还有其他异常的表现么？

5、您的孩子是足月儿还是早产儿？月龄是多少？

6、您的孩子还有其他基础疾病么？孩子是否患有遗传性疾病？

7、您的孩子出生时体重是多少呢？

8、孩子最近做过哪些检查？检查结果如何？

9、孩子妈妈在怀孕期间，是否有病毒感染，或接触过有毒有害物质

1、我孩子的病严重吗？

2、我孩子为什么会得这个病？

3、我孩子需要做哪些检查？

4、我孩子需要如何治疗？能治好吗？

5、孩子刚出生不久，治疗的风险大吗？有生命危险吗？

6、做这个治疗贵吗？

7、如果住院的话，需要住院治疗多久？

8、这种病会复发吗？

9、会影响孩子之后的生长发育吗？

10、需要复查吗？多久复查一次？

当患儿出生后一月内出现皮肤结节、皮疹、皮肤瘀点、瘀斑、脐带残端出血、肝脾肿大、睾丸肿大、发热等症状时，需及时就医。医生会对患儿进行体格检查，以及血常规、血涂片、骨髓象、细胞化学染色、免疫分型、细胞和分子遗传学、血生化、B超、X线、CT、病理活检等检查。

1、医生通过视诊，可以观察患儿有无面色苍白、皮肤瘀点、瘀斑、口鼻及牙龈出血、牙龈增生、皮疹、睾丸肿大等异常，有助于初步诊断。

2、医生通过触诊和叩诊，可以检查患儿是否存在皮肤结节、局部压痛、关节活动受限、肝脾肿大、浅表淋巴结肿大、腹腔积液、胸腔积液等体征，可以协助诊断。

3、医生通过听诊，可以判断患儿有无呼吸音增粗、胸膜摩擦音、啰音、心脏杂音等心肺受累征象。

1、血常规及血涂片

患儿血常规主要表现为白细胞明显升高，血小板多降低。血涂片中，可见不同比例的幼稚细胞，诊断具有较大的提示意义，并且可以监测病情变化。

2、骨髓象

骨髓象表现为增生明显或极度活跃，以各类原始及早期幼稚细胞为主，为诊断提供重要依据。

3、细胞化学染色

可以对骨髓检查进行细胞化学染色，常用方法包括过氧化物酶染色、苏丹黑B染色、非特异性脂酶染色等。能够帮助医生初步鉴别各种类型的急性白血病。

4、免疫分型

先天性白血病与其他常见的急性白血病免疫表型相似，对于白血病的分类分型，具有重要价值。

5、细胞和分子遗传学

细胞和分子遗传学检查对于本病的诊断、残留病灶监测、治疗、发病机制研究和预后评估，具有重要价值。约50%患儿存在MLL融合基因，提示预后不良。

6、血生化

主要用于评估患儿的肝肾功能及营养代谢状态，以指导治疗方案的制定。

病理活检：通常对患儿进行骨髓等部位活检，可以在显微镜下观察组织的形态学改变，并且可以对组织细胞进行免疫表型分析，得到最终的病理诊断及免疫分型，以指导进一步治疗。

当医生怀疑患儿出现感染、出血等表现时，可选择B超、X线、CT等影像学检查，评估病情，指导治疗。

医生根据患儿出现皮肤结节、皮疹、皮肤瘀点、瘀斑、脐带残端出血、呕血、血尿、血便、肝脾肿大、睾丸肿大、发热等症状，结合体格检查，以及血常规、血涂片、骨髓象、细胞化学染色、免疫分型、细胞和分子遗传学、血生化、B超、X线、CT、病理活检等检查即可明确诊断。此外，在诊断过程中，还应注意排查患儿是否存在类白血病反应、神经母细胞瘤等疾病。

先天性白血病需满足以下4项条件：

1、出生后4~6周的婴儿，外周血或骨髓内出现大量的幼稚细胞。

2、非造血组织内有大量白血病细胞浸润。

3、除外类白血病反应。

4、排除染色体病引起的不稳定性造血。

1、类白血病反应

类白血病反应与本病均可导致患儿外周血中出现幼稚及原始细胞伴白细胞计数增多、正常或减少，有时容易出现混淆。但类白血病反应一般不会出现严重的血红蛋白及血小板减少，并且原始及幼稚细胞比例较低，更重要的是无形态异常，染色体通常无异常，去除病因后患儿多可恢复正常且不会复发，是两者鉴别的要点。

2、神经母细胞瘤

神经母细胞瘤与先天性白血病均为小儿常见的先天性恶性肿瘤，并且二者均可出现肝脾肿大、皮下结节及骨髓受累表现。但神经母细胞瘤患儿尿中香草扁桃酸（VMA）升高，骨髓涂片中找到神经母细胞瘤细胞，可资鉴别。

先天性白血病目前国内外尚无统一的治疗方案。根据国内外研究显示，对于合并唐氏综合征及染色体核型正常者，特别是出生后3个月内发病者，这部分患儿存在自然缓解可能，可暂不予治疗，长期观察即可。而对于病情进展或核型异常者，应按急性白血病进行化学药物治疗，但由于新生儿承受能力有限，化疗耐受性差，因此，关于化疗方案及化疗剂量仍存在一定争议。另外，化疗缓解后应尽快采取造血干细胞移植，有望改善患儿预后。

1、处理高白细胞血症

当循环血液中白细胞数大于200×10⁹/L，患儿可产生白细胞淤滞症，表现为呼吸困难、低氧血症、反应迟钝、言语不清、颅内出血等。此时医生会立刻使用血细胞分离机，单采清除过高的白细胞，同时给予水化和化疗，并根据类型给予相应化疗方案；也可先使用地塞米松、羟基脲等药物进行化疗前短期预处理后，再联合化疗，还要预防白血病细胞溶解诱发的高尿酸血症、酸中毒、电解质紊乱、凝血异常等并发症。

2、防治感染

患儿常伴有粒细胞减少或缺乏，医生会给予粒细胞集落刺激因子（G-CSF）缩短粒细胞缺乏期，适用于本病伴感染者。若伴有发热，还会给患儿做细菌培养和药敏试验，并迅速行抗生素治疗。

3、成分输血支持

（1）严重贫血可吸氧、输浓缩红细胞，维持血红蛋白大于80g/L，为避免异体免疫反应所致的无效输注、发热和预防输血相关移植物抗宿主病，在输血前会将含细胞成分的血液辐照25-30Gγ，使淋巴细胞灭活，输血中则采用滤器去除成分血中的白细胞。当出现白细胞淤滞时，不会立刻输血，以免进一步增加血黏度。

（2）当患儿血小板计数过低引起出血时，医生会输注单采血小板悬液。

4、防治高尿酸血症肾病

由于白血病细胞大量破坏，血清及尿中的尿酸浓度增高并阻塞肾小管，常引发高尿酸血症肾病，此时要多补水，医生会进行24小时持续静脉补液以保持患儿的正常尿液。在化疗期间可给予别嘌醇以抑制尿酸合成（过敏者禁用）。当患儿出现少尿、无尿、肾功能不全时，医生会按急性肾衰竭进行对症处理。

5、维持营养

白血病是严重消耗性疾病，特别是化疗、放疗引起患儿消化道黏膜炎及功能紊乱时，需补充营养，必要时可经静脉途径，以维持水、电解质平衡。

对于合并唐氏综合征及染色体核型正常者，特别是出生后3个月内发病者，这部分患儿存在自然缓解可能，可暂不予治疗，长期观察即可。但唐氏综合征合并CL缓解后，仍有可能发生急性白血病，应继续临床观察至少3年。

本病可通过化学药物治疗，常用的药物如下：

1、先天性急性髓系白血病

多采用柔红霉素、阿糖胞苷、依托泊苷、三尖杉酯碱、米托蒽醌、6-硫鸟嘌呤、长春新碱、氨甲喋呤等药物，化疗方案包括DA、HA、EA、DAT、HAT等。

2、先天性急性淋巴细胞白血病

可采用长春新碱、阿糖胞苷、环磷酰胺、强的松、巯嘌呤、L-门冬酰胺酶等，化疗方案包括VP、VDP、VDLP、CAM等。

3、防治中枢神经系统白血病

可采用氨甲喋呤、阿糖胞苷鞘注，一般不用放射治疗。

柔红霉素、阿糖胞苷、依托泊苷、三尖杉酯碱、米托蒽醌、6-硫鸟嘌呤、长春新碱、氨甲喋呤、环磷酰胺、强的松、巯嘌呤、L-门冬酰胺酶

该疾病一般无需手术治疗。

化学药物治疗：简称化疗，是通过化学药物（细胞毒性药物）杀死或阻止癌细胞生长的一种治疗方式。目前，对于先天性白血病尚无标准的化疗方案。关于CL应采取强化化疗还是减量化疗，仍在进一步证实中。化疗疗程分为诱导化疗、巩固强化化疗和维持化疗，有条件者，建议在诱导缓解后进行造血干细胞移植。

造血干细胞移植：造血干细胞移植在CL的治疗中仍处于不断探索中，2017年国外报道1例先天性急性淋巴细胞白血病的新生儿在化疗缓解后，采用造血干细胞移植获得完全缓解，目前已存活超过3年7个月。因此，对于CL化疗缓解后，有条件者建议采取造血干细胞移植。

先天性白血病的治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

先天性白血病的治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

先天性白血病的病死率高，总体预后差，绝大多数患儿在婴儿期死亡，在我国，大多在确诊后放弃治疗。随着诊治水平的提高，目前研究显示，少数患儿有自发缓解可能，并且积极诊治有望改善部分患儿预后。

1、本病可造成患儿贫血、出血、感染及白血病细胞浸润等诸多表现，严重影响患儿日常生活及生长发育。

2、本病可并发败血症、感染性休克、心力衰竭、呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、多器官功能障碍综合征（MODS）等多种严重并发症，危及生命，绝大多数患儿在婴儿期死亡。

本病一般无法自愈，需及时就医；少数患儿有自发缓解可能，但也需要通过医生专业评估，加以识别。

由于新生儿化疗耐受力差，免疫力低下，多种机能仍不稳定，因此，本病治疗难度极大，很难被完全治愈。

尚无大样本统计。

尚无法根治。

缓解后，存在复发可能，具体复发率不详。

国外研究报道，本病24个月的存活率约为23%。

由于患儿多处于新生儿期或婴幼儿期，患儿无法言语表达身体不适，因此，家长应多熟悉、了解患儿的生活习惯和细节，以便从孩子的哭闹中了解病情的变化及需求。尤其是在白血病化疗缓解期间，需格外注意患儿的用药护理、日常管理及病情监测。

家长需遵医嘱，按时定量为孩子服药，切不可私自停药或调整用药剂量，在白血病未完全控制之前，停药后白血病很容易复发，并且复发后治疗难度进一步加大，不利于患儿的康复。同时，由于患儿化疗耐受力差，因此，家长在日常中，需注意患儿用药后的反应，如有任何不良反应，须及时告知医护人员。

1、家长应为患儿提供安静、舒适、温暖的居住环境，利于患儿充分休息，定期开窗通风，保持空气正常流动。

2、家长应注意患儿的皮肤护理，及时擦干汗液及尿液，经常更换被浸湿、污染的衣被。可以为患儿进行温水擦浴，擦干后涂以爽身粉等。但切忌使用肥皂或酒精之类擦洗，以免引起局部皮肤的干燥、皲裂。

3、由于患儿免疫力低下，加上化疗后，免疫力进一步下降，极容易造成感染，因此，家长应格外注意个人及室内卫生，接触患儿前，均应戴好口罩并认真洗手，室内及患儿的用具须定期清洗、消毒。

4、家长还应注意患儿的口腔清洁，由于患儿不会自行漱口、刷牙，因此，家长须在每次给患儿喂奶后，进行口腔护理。如在喂奶后，给予适量洁净温水，或用无菌纱布轻拭患儿口腔，以达到清洁口腔的目的。擦拭后如有口腔溃疡，可局部应用碘甘油、制霉菌素等。

5、患儿在每次大便后，应注意臀部的护理，勤更换尿布，保持床单的清洁、干燥。如局部皮肤发红时，可给予鞣酸软膏、氧化锌油等。

6、尽量不要使用尿不湿，尿布建议选择白色，以便观察患儿的尿色。

7、室温建议保持在20℃~22℃左右，相对湿度55%~65%之间。

8、家长应做好静脉通道的看护，以免导管脱落、堵塞、污染等。

9、对于免疫力低下的患儿，应避免接种麻疹、风疹、水痘等减毒活疫苗，以防发病或加重病情。

10、加强日常看护，放置婴儿坠床，并且婴儿床上应避免放置锐角及坚硬的玩具、过烫的热水袋等。

11、按时为患儿翻身，受压部位经常按摩，以防压疮。

由于患儿在缓解期间，有可能出现继发感染、出血、中枢系统白血病等情况，因此，家长应密切观察患儿的病情变化，注意监测患儿的面色、体温、呼吸、脉搏等变化，如有出血、呕吐、烦躁、拒食、嗜睡、意识障碍等，如及时就医。

遵医嘱，定期到院复诊，长期随访。

由于患儿在患病期间，容易出现拒奶、拒食、呛奶等现象，因此，家长在喂养时需注意为患儿补充营养，保证每日摄入足够的热量及蛋白质，可以提高机体免疫力，并且调整喂奶、喂食的速度等，有利于病情恢复。

1、提倡母乳喂养，少量多次喂奶，注意观察喂奶前后是否有呕吐、腹胀等不适。

2、对于使用配方奶喂养者，需要注意配方奶的调配量和浓度，根据患儿的恢复情况，逐渐调整配方奶的喂养量和浓度，如不确定的话，可以多与医护人员沟通。

3、母亲可多食富含铁的食物，如瘦肉、动物内脏、豆奶等，以及多食富含维生素、矿物质的新鲜水果和蔬菜，以达到营养均衡。

4、注意控制及调整喂奶速度，喂奶不要过饱，喂奶后不要摇晃患儿，以免出现溢奶现象。

5、注意多给患儿补充一些清水，以弥补机体缺失的水分。

6、婴儿期患儿，除提供母乳喂养之外，还需根据患儿的病情及月龄，合理添加辅食，如果汁、蔬菜汁、米粉、米汤、蛋黄、菜泥、软蛋糕、奶制品、鱼肉等。

1、不要给新生儿喂高糖的奶或水。

2、不要用奶瓶、橡皮乳头来喂奶。

3、不要刻意定时哺乳，不要硬性规定喂养时间。

4、乳母忌生冷、油腻、辛辣刺激性饮食。

5、新生儿忌使用大黄排便。

6、新生儿的饮食中不要加盐。

本病为先天性恶性肿瘤，并且病因未明，尚无有效预防措施。但可以通过遗传咨询、产前诊断等，减少患病儿的出生率。