小儿肝母细胞瘤

小儿肝母细胞瘤（hepatoblastoma in children）是儿童最常见的肝脏恶性肿瘤，是一种胚胎源性恶性肿瘤，多见于5岁以下儿童，发病原因尚不明确。该病起病隐匿，早期多无症状，随着肿瘤的增大，患儿可逐渐出现腹部包块、黄疸、发热、体重下降等症状。手术切除肿瘤是本病重要的治疗手段，多联合化疗进行治疗。一般预后不良。

根据病理检查结果可分为上皮型和上皮与间叶混合型两型。

1、上皮型

包括胎儿型、胚胎型、小细胞未分化型、巨小梁型、胆管母细胞型。

2、上皮与间叶混合型

包括伴畸胎样特征的混合型和间质来源（不伴畸胎样特征）的混合型。

无传染性。

发病率约1/150万~1/100万。

多见于5岁以下儿童，男性患儿多于女性患儿，男女比例1.5∶1.0~2.0∶1.0。

小儿肝母细胞瘤的病因及发病机制尚不明确，一般认为与胚胎发育异常、肝细胞损伤、染色体异常等因素有一定关系。

1、胚胎发育与肝损伤

胚胎发育时期肝脏细胞的增生与分化发生异常以及氧自由基诱导肝细胞损伤跟本病的发生可能有关。

2、染色体异常

遗传因素所致染色体异常。已发现患者存在第2、8及20号染色体三体和1q转位等染色体表型和结构异常。大多数患者中有APC基因、CTNNB1（β-catenin）基因突变。

3、其他

怀孕时接触金属、颜料和石油产品等物质也可能跟本病的发生有一定关系。

小儿肝母细胞瘤起病隐匿，早期多无症状。随着病情的发展，患者可有腹部包块、发热、消瘦、贫血、黄疸等表现。

1、早期除有轻度贫血外，一般情况多良好，仅有腹部肿块，为不规则局限性肿大的肝脏。肿块位于右腹或右上腹部，表面光滑，边缘清楚，硬度中等，略能左右移动，无压痛。

2、晚期则可出现食欲减退、黄疸、腹痛、腹水、发热、贫血、体重下降，腹壁可见静脉怒张，并可因腹内巨大肿块造成呼吸困难。

肿瘤可出现破裂出血的情况，一旦自发破裂出血或因医源性穿刺而出现破裂出血时，会严重威胁患儿生命安全。临床表现与出血量及出血部位相关，肿瘤内部出血时临床症状较轻，肿瘤被膜破裂出血时可表现为剧烈腹痛、腹膜刺激征、贫血貌、心率加快，严重者出现失血性休克表现。应及时根据具体情况选择外科手术止血、介入治疗或药物治疗。

1、出现腹部肿块。

2、出现消瘦、黄疸等症状。

3、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

家属可带患儿去小儿科就诊，在明确诊断后可能会转入肿瘤科或肝胆外科行专科治疗。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行比较全面的体格检查，可穿着方便穿脱的衣物。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、家属可提前准备想要咨询的问题清单。

1、患儿目前都有哪些不适？

2、患儿出现这种情况多久了？

3、患儿的症状是持续存在还是间歇性发作的？有什么规律吗？

4、自从患儿发病以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

5、患儿以前有没有出现过类似的症状？

6、患儿之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

7、家里有人有类似的情况吗？

患儿家属可能会问的问题：

1、孩子的情况严重吗？能治好吗？

2、孩子为什么会出现这种情况？

3、孩子需要如何治疗？需要住院吗？多久能好？

4、这些治疗方法有什么风险吗？

5、如果吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

6、孩子需要做什么检查？这些检查在医保报销范围内吗？

7、回家后我该怎么护理孩子？

8、需要复查吗？多久一次？

出现腹部异常肿块、不明原因的消瘦时，应及时就诊。医生首先会进行相关的体格检查，了解患者的一般情况，然后会要求进行CT、超声等检查，必要时还需要进行病理检查来进一步确诊以及了解病情。

医生会通过触诊、叩诊来检查患者腹部是否有异常肿块、腹水等情况。

1、甲胎蛋白（AFP）

甲胎蛋白水平升高为重要的诊断标准之一，大多数病人AFP水平异常升高，病人的临床病情与AFP水平密切相关，对于判断预后也有帮助。

2、其他

根据临床情况，还可能需要进行血常规、血生化、肝功能、肾功能、凝血功能、尿常规和粪常规等检查。

进行免疫组织化学检测，检测CK7、CK19、CD34、Ki-67有助于提示肿瘤是否向胆管细胞分化、明确肝血窦之间肝细胞索的数目和肿瘤细胞的增殖指数。

根据患者情况还可能需要进行心电图检查。

1、CT

腹部CT提示肝内单发或多发的实性为主的软组织包块，血供丰富，可侵犯重要血管，可见钙化灶及囊性坏死。

2、超声

腹部超声显示单发实质性包块，少数病例可为多发病灶，病灶边缘清晰，回声轻度增强。

3、PET-CT检查

可以显示肿瘤活性，主要用于肝肿瘤的鉴别诊断，以及可疑复发病灶的诊断。

根据患者的临床症状、相关体格检查以及辅助检查，一般可对本病做出诊断。诊断时应注意与肝细胞癌、肝脏畸胎瘤等疾病进行鉴别。

临床诊断标准：

1、小于5岁儿童伴有腹部包块，存在典型HB影像学表现及血清甲胎蛋白异常升高。

2、典型的CT与超声影像学表现。

1、肝细胞癌

病理上本病与肝细胞癌细胞之间差别较大；临床上肝细胞癌患者多为大年龄儿童，患儿或其母亲多有乙型肝炎病毒感染病史，血生化表现为肝功能异常及胆红素升高；影像学检查可见肝硬化表现。

2、肝脏畸胎瘤

肝脏原发畸胎瘤可与本病有相似的临床表现及AFP的升高，但影像学检查可见脂肪及钙化表现，病理检查可见至少2个或以上胚层组织或结构，呈现向不同胚层分化的表现。

3、其他儿童恶性肿瘤肝脏转移

神经母细胞瘤、淋巴瘤、横纹肌肉瘤和促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤等，在获得病理穿刺标本时可通过病理检查明确诊断，此外血清肿瘤标记物、骨髓细胞学检查及影像学检查可协助诊断。

目前以手术联合化疗为主的多学科诊治成为本病治疗的标准模式。肝母细胞瘤多数对化疗敏感。如病灶较为局限，手术切除可获得较好的疗效；部分不能切除的肿瘤，可在化疗缩小肿瘤体积后再手术切除。

肝母细胞瘤多数对化疗敏感，手术前化疗对于提高外科手术的肿瘤完整切除率及降低肿瘤复发率起到了重要作用，术后化疗则可进一步消除原位残留及远处转移病灶。争取活检术后7天内尽早予以化疗，肿块切除术后10~14天予以化疗（具体时间间隔视肝脏切除体积而定）。化疗常用的药物有顺铂、5-氟脲嘧啶、长春新碱、卡铂、异环磷酰胺等，需根据患者不同的病情选用不同的搭配方案。

顺铂、5-氟脲嘧啶、长春新碱、卡铂、异环磷酰胺

主要手术方法包括手术切除肿瘤和肝移植。

对于规范化治疗后仍无法达到完全缓解的患儿可试用以下治疗手段。

1、介入治疗（TACE）

（1）适应证：①PRETEXT分期Ⅲ期及以上和/或肺部转移，经规范治疗后仍无法手术切除者为TACE的主要适应证；②等待肝移植的患儿，TACE可控制肿瘤的进展；③经3个周期的全身化疗，影像学出现新发病灶，肿瘤缩小不明显或缩小程度<50%。

（2）禁忌证：①碘过敏试验阳性或明显过敏体质；②全身状况差，合并严重心、肝、肾功能衰竭；③Child-PughC级，合并门脉主干癌栓（PVTT）；④重度全身性感染或穿刺部位炎症；⑤肝内动静脉瘘；⑥凝血功能异常。

2、射频消融治疗（RFA）

对于多发、且治疗后仍无法手术的病灶，可试用RFA。

3、高强度超声聚焦刀治疗

难治性的多灶性、未能进行肝移植、手术后残留的患儿，也可选择高强度超声聚焦刀治疗。

受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响而有所不同，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

预后跟是否能完整切除肿瘤有关，一般预后不良。如肿瘤切除不完整，常因局部复发而死亡，生存率为35%。

给患儿带来痛苦，而且影响患儿预期寿命。

通过积极有效的治疗，可延长患者预期寿命。

单纯的手术治疗，肿瘤容易在术后复发。

患者术后需卧床休息，注意采取合适的体位，短时间内禁食，家属要按时帮患者翻身。生活中家属要注意保持患者室内的清洁卫生，做好患者的口腔护理。

1、患病期间注意休息，避免剧烈活动。

2、注意保持患者室内清洁卫生，温度适宜，室内应维持一定的湿度。

3、保持床单、被褥的清洁、干燥、柔软。

4、注意患者口腔护理，动作要轻柔，能刷牙者选用软毛牙刷，不能用牙刷者用蘸有生理盐水的棉球为患者清洗口腔。

1、第1年体格检查、AFP/1个月，胸片，腹部B超每3个月一次；第2~3年体格检查、AFP、胸片，腹部B超每6个月一次；第3~5年体格检查、AFP，胸片，腹部B超每12个月一次；

2、存在肺转移患儿胸需CT检查，第1年3个月一次，第2年4个月一次，第3~4年6个月一次。

3、应用铂类者进行听力检查至停药后2年；行心电图检查和心脏超声检查至停药后2年。

1、术后短时间内禁饮食，之后遵医嘱开始进食水。

2、麻醉未清醒前取去枕平卧位，清醒后取半坐卧位或斜坡卧位。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

1、加强营养，给予高蛋白、高热量、高维生素的饮食，促进机体恢复。

2、化疗后给予清淡易消化饮食，多吃水果、蔬菜。

患病期间尽量避免食用辛辣刺激性食物。

小儿肝母细胞瘤病因尚不明确，但参照一般肿瘤的预防方法，了解肿瘤的危险因素，可以制定相应的防治策略来降低肿瘤发生的危险。

1、避免有害物质侵袭(促癌因素)

例如怀孕时避免接触金属、颜料和石油产品等物质。

2、提高机体抵御肿瘤的免疫力

例如合理饮食、父母孕前戒烟，可以增强婴幼儿的机体免疫力。