小儿急性阑尾炎

小儿急性阑尾炎（pediatric acute appendicitis）又称小儿盲肠炎、儿童急性阑尾炎，是小儿最常见的急腹症，也是最容易被误诊的疾病。到目前为止，国内外报道婴幼儿急性阑尾炎的误诊率约35%～50%，新生儿达90%以上。该病多见于6～12岁儿童，病因仍未完全明确，可能是阑尾腔梗阻、细菌感染、神经反射等因素相互作用、相互影响的结果，主要表现为腹痛，还可伴有恶心、呕吐、体温升高、脉搏增快等表现，由于小儿不善于表达，故容易漏诊或误诊。患儿年龄越小，症状越不典型，且婴幼儿时期的患儿因大网膜发育不完全，局限炎症能力相对较弱，感染易扩散，表现为病情进展迅速，短时间内即发生化脓、穿孔、坏死、弥漫性腹膜炎。如果治疗不及时，则会带来严重的并发症，甚至引起死亡。因此，及时诊断和正确治疗对于小儿急性阑尾炎十分重要。

根据病理发展过程的不同，小儿急性阑尾炎可分为三型：

1、卡他性（单纯性）阑尾炎

主要病变为黏膜充血水肿，中性多形核白细胞浸润。卡他性阑尾炎病变仅限于黏膜，经保守治疗可痊愈，但也可因阑尾腔引流不畅，继发感染而转化为化脓性阑尾炎。

2、化脓性（蜂窝织炎性）阑尾炎

除黏膜病变外，浆肌层亦受侵犯，有脓性渗出物附着，早期即可发生腹膜感染及渗出，如果病情进一步发展，可发生穿孔。需要早期进行手术。

3、坏疽性阑尾炎

阑尾感染后迅速发生血管痉挛栓塞，血循环障碍，阑尾壁迅速广泛坏死，呈暗紫色。渗出不多，但对周围组织浸润较快，易发生粘连。应尽早进行手术治疗。

无传染性。

多见于6～12岁儿童，男性发病率略高于女性。5岁以后，随着年龄的增长，发病率也会增高，2岁以下婴幼儿则相当少见。

小儿急性阑尾炎的发病原因较复杂，目前仍不够了解，引起发病的因素主要包括阑尾腔梗阻、细菌感染、神经反射等。

1、阑尾腔梗阻

分泌物滞留，腔内压力增高，阑尾壁血运发生障碍，有利于细菌的侵入。最常见的梗阻原因是肠石、异物（果核、蛔虫）、阑尾扭曲、管腔瘢痕狭窄等。婴幼儿阑尾腔呈漏斗形，基底部较宽，阑尾腔不易梗阻和感染，这可能是婴幼儿阑尾炎发生较少的原因之一。随着年龄增长，阑尾逐渐呈管形，阑尾腔较细小，导致粪石、异物等堵塞不易排出，更容易发生阑尾炎。

2、细菌感染

患儿有上呼吸道感染、咽峡炎、扁桃体炎等疾病时，细菌可经破溃或损伤的黏膜随血液流动到达阑尾，引起急性炎症。

3、神经反射

当胃肠道功能发生障碍时，常伴有阑尾肌肉和血管的反射痉挛，阑尾腔发生梗阻及血运障碍引起炎症。

腹痛为小儿急性阑尾炎最主要的症状，还可伴有胃肠道症状、体温升高、脉搏增快等表现，但小儿不会表达，容易被疏忽。婴儿发病开始时常有哭闹不安，有时仅有面色苍白和身体蜷缩，极易漏诊。一般患儿年龄越小，临床症状越不明显，但病程进展越快。

腹痛为本病最主要、最常见的症状，典型表现为转移性右下腹疼痛。疼痛起初是脐周或上腹部，数小时后转移至右下腹部。疼痛多为持续性，如为梗阻性阑尾炎则伴有阵发性剧烈绞痛，如阑尾穿孔引起弥漫性腹膜炎，则出现全腹持续性疼痛。

1、穿孔

儿童阑尾壁较薄，而且常有粪石、异物等堵塞阑尾腔，会在疾病早期发生阑尾穿孔。

2、腹膜炎

阑尾化脓或穿孔后，随着肠内容物流进腹腔，可引起腹膜炎。

3、残余脓肿

阑尾穿孔腹膜炎后，较重的并发症是发生残余脓肿。脓肿多局限于盆腔、髂窝肠间隙、膈下或肝内、脾下，以盆腔脓肿最多见，约在术后7～14日形成。表现为体温一度下降后又逐渐上升，白细胞计数升高。治疗多用抗感染及支持疗法，使脓液自行吸收。当脓肿范围较大、位置明确而有张力时，可在B超引导下定位穿刺引流或手术切开引流。

4、粘连性肠梗阻

多发生于阑尾穿孔腹膜炎或脓肿者，因炎症造成肠管之间或肠管与肠系膜的粘连，可并发肠梗阻。术后早期（10天以内）发生肠梗阻多与感染有关，经保守疗法、胃肠减压、积极控制感染后，梗阻多能缓解。对于晚期（1个月以后）发生的肠梗阻，如果保守疗法无效，则需要进行开腹手术。

5、粪瘘

多因阑尾周围或阑尾残端病变严重造成，小儿少见，个别为结核感染。换药数周不能自愈者，应行瘘管切除术。

6、阑尾周围器官炎症

如女童的盆位阑尾炎症会迁移至右侧卵巢，引起右侧卵巢细菌感染。研究显示，复发性阑尾炎发生输卵管性不孕症的风险，较普通阑尾炎大4倍。因此，女童阑尾炎应注意在穿孔前及时治疗。

1、胃肠道症状

（1）患儿可有食欲缺乏。在发病初期可有恶心、呕吐，多数由阑尾管壁持续扩张而引起，往往出现在腹痛前。呕吐次数不多，病初为反射性呕吐，当阑尾穿孔形成弥漫性腹膜炎时，则出现腹胀及频繁呕吐。呕吐物可为黄绿色胆汁以及粪水样肠液，提示病情的加重和危急。

（2）患儿常有便秘，如并发腹膜炎或盆腔脓肿时，可因直肠刺激征而出现频繁稀便。

2、体温和脉搏

一般患儿早期体温略上升，随病情发展可以很快上升到38～39℃，甚至更高，年龄越小体温上升速度越快。但是部分严重患儿可出现体温不升。脉搏的加快与体温成正比，中毒越严重，体温越高，脉搏越快且弱。

3、中毒症状

阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎时，中毒症状较严重，可出现精神不振、高热、脱水（皮肤弹性差、口干、少尿、嗜睡、昏迷）、腹胀等表现。

1、转移性右下腹部疼痛、全腹持续性疼痛。

2、高热，体温在38℃以上。

3、脉搏越快且弱。

4、精神不振、嗜睡、腹胀、皮肤弹性差、口干、少尿、昏迷。

5、频繁呕吐，呕吐物可为黄绿色胆汁以及粪水样肠液。

以上均须紧急处理，及时前往急诊科，必要时拨打急救电话。

1、脐周或上腹部疼痛。

2、食欲缺乏、恶心、呕吐、便秘。

以上情况均须及时就医。

1、出现转移性右下腹部疼痛、全腹持续性疼痛、高热、精神不振、昏迷等严重症状，需要立即前往急诊科。

2、出现脐周或上腹部疼痛、食欲缺乏、恶心、呕吐、便秘等普通症状，需要去小儿科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行比较全面的体格检查，可穿着方便穿脱的衣物。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、孩子什么时候开始腹痛的？持续多长时间了？

2、孩子腹痛的位置固定吗？

3、有没有因为某些因素，使孩子腹痛的症状加重？

4、孩子做过哪些检查？检查结果如何？

5、孩子是否有进行治疗？进行过哪些治疗？治疗效果如何？

6、孩子是否有药物过敏史以及家族遗传病？

7、孩子最后一次进食、进水的时间是什么时候？

1、孩子的情况严重吗？能治好吗？

2、如果不治疗会有什么后果？

3、孩子为什么会得病？

4、孩子需要做什么检查？

5、怎么治？

6、需要治疗多久？

7、这些治疗方法有什么风险吗？

8、如果治好了会复发吗？

9、平时生活孩子需要注意什么？

10、孩子需要复查吗？多久一次？

医生会对患者进行详细的体格检查，从而作出初步诊断，然后进行血常规、超声、CT、腹腔镜等检查，进一步明确诊断以及病情严重程度，必要时需要进行腹腔穿刺和开腹探查。

腹部体格检查对诊断价值最大。对年龄小不合作者，需要经过多次反复检查，进行腹部左、右、上、下对比，必要时可给予镇静剂，待入睡后再进行检查，以免误诊。

1、右下腹固定性压痛是最可靠的体征。早期没有腹肌紧张，当炎症波及腹膜可出现局限性腹肌紧张。小儿阑尾解剖位置不一定在麦氏点下方，有时偏上近脐部或在盲肠后，其压痛点可随之变化。但是发病后压痛点基本上为固定的位置。

2、直肠指检对于急性阑尾炎诊断有一定价值。在直肠前右侧壁可有触痛及水肿，局部脓肿形成时有时可触到肿块。较小的幼儿甚至可触诊发现肿胀的阑尾。

3、阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎时，查体可发现肠鸣音减弱甚至消失，全腹压痛伴腹肌紧张，呈“板状腹”特征，多以右下腹为重。

血常规可明确是否细菌感染。患儿可出现白细胞显著增高，早期多在（15～20）×10⁹/L，中性粒细胞可高达80%～90%。少数有严重休克或中毒症状的患儿，体温及白细胞可正常或偏低，为免疫能力反应低下的表现。

必要时需要进行腹腔穿刺和开腹探查。怀疑婴幼儿存在腹膜炎时，需要进行腹腔穿刺，抽出脓液者，应开腹手术。腹痛不足6小时，不能确诊者可先观察，超过12小时不能排除阑尾炎者，应进行开腹探查。

1、超声

是利用人体对超声波的反射进行观察，具有操作便捷、检查速度快、无创伤、无辐射等优点。可检测阑尾的长度、直径，腔内是否有肠石，与周围肠管是否形成粘连，局部有无脓肿形成等。单纯性阑尾炎可显示两条相等的平行线；化脓性阑尾炎呈C或V字形，断面变粗；坏疽性阑尾炎其壁增厚，有双壁征。

2、CT

适用于病史不明确以及不能配合体检的患儿，腹部CT检查往往可以发现肿大的阑尾、肠石以及腹腔积液。可帮助明确诊断，也可为手术治疗提供参考。

3、腹腔镜

腹腔镜检查是将腹腔镜经腹壁切口插入腹腔，直接观察腹腔和盆腔脏器的一种内镜检查手段。可协助确定阑尾的病理改变，并可在腹腔镜下进行阑尾切除术。

医生主要是根据病史和体格检查诊断小儿急性阑尾炎，诊断的可靠依据是腹部检查发现局限性右下腹固定压痛，结合相应的检查结果，可作出诊断。但小儿对腹痛的性质、部位有时陈述不清，医生需要反复多次（至少三次）检查才能确诊。

1、肺炎或胸膜炎

可出现右腹疼痛和肌紧张，容易误诊为单纯性阑尾炎，可通过体格检查鉴别。对肺炎或胸膜炎患者进行检查时，如果用手按住右肋缘处保护胸部，另一手逐渐持续压迫右下腹，则腹肌紧张会逐渐消失。此外，肺炎患儿可有呼吸快、鼻翼扇动，胸部听诊可有摩擦音、啰音音及呼吸音减低。而单纯性阑尾炎患者不会有这些特征。胸部X线检查也可有助于鉴别。

2、急性胃肠炎

急性胃肠炎在腹泻未出现之前，会有腹痛、呕吐、发热等症状，很容易和早期单纯性阑期尾炎相混淆。急性胃肠炎腹部压痛多不固定，腹肌紧张不明显，观察数小时后可出现腹泻，压痛消失；而早期单纯性阑期尾炎表现为局限性右下腹固定压痛，不会出现腹泻，观察数小时后可出现腹肌紧张。

3、梅克尔憩室炎

可出现腹痛、呕吐、腹胀、发热、腹部压痛、腹部肌肉紧张，容易误诊为化脓性阑尾炎或坏疽性阑尾炎，术前多不能鉴别。但是梅克尔憩室炎可有便血史，而化脓性或坏疽性阑尾炎一般不会出现便血。两者多需手术探查进行鉴别，手术时如阑尾正常则应探查回肠。

小儿急性阑尾炎一经确诊，需要尽早手术，切除阑尾。同时还需要配合使用抗生素控制感染，但必须根据患儿的年龄、病变类型及全身情况来决定治疗方案。

1、应卧床休息，给予流食或半流食。

2、若因食欲缺乏而出现脱水，应输液矫正脱水和水电解质失衡。

3、如果有腹胀，则需进行肾肠减压。

可使用抗生素进行抗感染治疗，常用药物有青霉素、氯霉素、庆大霉素及甲硝唑等，从而控制革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌及厌氧菌这三种细菌。

青霉素、氯霉素、庆大霉素、甲硝唑

手术是本病重要的治疗方法，如果患儿状态较好，需尽快进行手术，以防病情进展。手术方式包括阑尾切除术、腹腔镜阑尾切除术、阑尾周围脓肿引流术。

1、阑尾切除术

为主要手术治疗方法。常规局部右下腹固定点，也就是麦氏切口逐层切开，进入腹腔后切除阑尾并缝合。

2、腹腔镜阑尾切除术

是在腹腔镜下进行阑尾切除，具有创伤小、美观、恢复较快、伤口感染率较低等优点。

3、阑尾周围脓肿引流术

如果存在腹腔积脓，特别是有坏死组织者，在切除阑尾的同时作腹腔引流。若局部浸润粘连严重，无法分离阑尾且容易损伤周围肠管，则只行引流。在阑尾脓肿治愈后3个月后以上，再进行阑尾切除术，以防复发。

治疗周期一般受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

尽早诊断，早期进行手术治疗，一般预后良好。

1、可出现严重腹痛，影响正常行走以及活动。

2、婴幼儿时期的患儿因大网膜发育不完全，局限炎症能力相对较弱，感染易扩散，表现为病情进展迅速，短时间内即发生化脓、穿孔、坏死、弥漫性腹膜炎。

3、可能引起阑尾穿孔、腹膜炎、残余脓肿、粘连性肠梗阻、粪瘘、阑尾周围器官炎症等严重并发症，甚至可危及生命。

早期进行手术治疗，可控制病情。

术后恢复期间，需要格外注意伤口的护理，并在条件允许时尽早下床活动。同时还需要避免大笑、用力咳嗽等大幅度动作，以免伤口疼痛。

本病常急需手术治疗，患儿可因为紧张、害怕而哭闹或烦躁不安，家长也常有急躁、担忧的情绪。家长需要向医生了解相关疾病知识，积极配合医生治疗，同时还要耐心安抚患儿，缓解其紧张、害怕的心理。术后可通过播放音乐、讲故事、给患儿喜爱的书和玩具等方法适当分散患儿注意力，降低患儿对疼痛的感受程度。

服用抗生素需要定时定量，按疗程用药，以维持足够的浓度，不要自行加药、减药、停药、换药，需要严格遵医嘱用药。

1、不要大笑或用力咳嗽，避免增加腹内压使伤口疼痛。咳嗽时可用手按压保护伤口以减轻疼痛。

2、保持室内环境安静舒适。

3、注意温湿度适宜，定时开窗通风。

4、防寒保暖，避免受凉。

5、保持口腔清洁，以防感染。

6、注意休息，保证充足的睡眠，避免过度劳累。

1、观察伤口是否有红肿、裂开、渗血、渗液等异常情况。

2、注意患儿有无腹痛、腹胀、呕吐、便秘、高热等表现，如果出现异常需要及时就医。

1、半卧位或斜坡卧位，不仅有利于改善心肺功能，有利于腹腔引流使感染局限，还可减轻腹部切口的张力，减轻疼痛。

2、保持伤口清洁，尽量不要洗澡，如果敷料被污染了需要及时更换。

3、单纯性阑尾炎患者在术后第二天可下床活动，促进肠蠕动功能的恢复，防止肠粘连。

术后饮食有一个逐渐过渡的过程，这对于疾病的康复十分重要。平时科学合理的饮食可以维持患儿的正常生理功能，也有助于控制病情的发展。

1、饮食宜清淡、易消化、营养丰富。

2、少量多餐，少量多次饮水。

1、切勿暴饮暴食。

2、不要吃牛奶、豆浆、甜品等易产气的食物。

3、避免油腻、生冷、过硬、刺激性的食物。

1、单纯性阑尾炎术后6～12小时可以进水，第2天进半流食。

2、肠蠕动恢复肛门排气后，可遵医嘱给予流质饮食，如藕粉、蛋汤、米汤、果汁等，2～3天后进半流质饮食，逐步过渡到正常饮食。

小儿急性阑尾炎暂无有效预防方法。可通过积极治疗感染性疾病（如上呼吸道感染、咽峡炎、扁桃体炎等）降低患病风险，还可通过尽早就诊，及时治疗，控制病情进一步发展。