胸主动脉瘤

胸主动脉瘤（thoracicaortic aneurysm）是指由于各种原因造成胸主动脉壁正常结构的损害，在血流压力的作用下，动脉扩张或膨出，达到正常直径的1.5倍以上，即成为胸主动脉瘤。胸主动脉瘤好发于胸主动脉各部位，临床表现为胸痛、声音嘶哑、搏动性肿块、休克、血胸、心包填塞等症状。成瘤以后若突然破裂，出血量大，死亡率极高。

1、按发生部位不同可分为：

（1）升主动脉瘤（约占45%）。

（2）弓部动脉瘤（10%）。

（3）降主动脉瘤（35%）。

（4）胸-腹主动脉瘤（10%）。

2、按照动脉壁病变层次和范围可分为：

（1）真性动脉瘤：全层瘤变和扩大。

（2）假性动脉瘤：瘤壁仅有内膜面覆盖的纤维结缔组织。

（3）主动脉夹层动脉瘤。

3、按照病理形态可分为：

（1）囊性动脉瘤：病变仅累及局部主动脉壁，突出呈囊状，与主动脉腔相连的颈部较窄。

（2）梭形动脉瘤：病变累及主动脉壁全周，长度不一，厚薄不均。瘤壁及邻近主动脉可有钙化，内壁可附有血栓。动脉瘤长大后，可压迫和侵蚀邻近器官和组织，最后常因自行破裂引起大出血致死。

（3）夹层动脉瘤：主动脉壁发生坏死或退行病变，当内膜破裂时，血液在压力作用下，在中层内形成血肿并向远端延伸形成夹层动脉瘤。

无传染性。

胸主动脉瘤常见于中老年人，但遗传性、感染性及创伤性因素所致的动脉瘤好发于青壮年人群。

胸主动脉瘤主要是由于先天疾病或后天人为因素造成机体主动脉壁正常结构遭到破坏或出现异常，使其在血液作用下发生永久性的扩张和膨大。

1、动脉硬化

动脉粥样硬化时主动脉壁胆固醇和脂质浸润沉着，形成粥样硬化斑块；或是老年性动脉硬化，发生弹力纤维层变性，均可使主动脉壁受到破坏，逐渐膨出扩张形成动脉瘤。此类主动脉瘤多见于降主动脉，常呈梭形。

2、主动脉中层囊性坏死

某些先天性、遗传性疾病使主动脉壁层发生囊性坏死，弹力纤维消失伴有黏液性变，主动脉壁薄弱形成主动脉瘤，常发生于升主动脉，呈梭形或梨形；有时还形成夹层动脉瘤，多见于年轻人。

3、创伤性主动脉瘤

多因胸部挤压伤如车祸、坠楼等，引起胸主动脉破裂。破裂部位常发生在较固定的主动脉弓与活动度较大的降主动脉近端之间。主动脉全层破裂者，会在短时间内即因大量失血致死；若只有主动脉内膜和中层破裂，其他部分完好，可形成假性动脉瘤或夹层动脉瘤。

4、细菌性感染

常在感染性动脉内膜炎的基础上发生。主动脉壁中层受损害，局部形成动脉瘤，大多呈囊性。

5、梅毒

主动脉壁弹性纤维被梅毒螺旋体所破坏，形成主动脉瘤，多见于升主动脉和主动脉弓，呈梭形。梅毒侵入人体后，往往经历10～20年才产生主动脉瘤。

一般病情较轻时无明显症状，仅在压迫或侵犯邻近器官和组织后才出现。常见表现为胸痛，搏动性肿块，当肋骨、胸骨及脊椎受侵蚀和神经压迫时疼痛程度更为明显。

1、主动脉弓部动脉瘤

（1）压迫气管、支气管时，引起刺激性咳嗽和上呼吸道部分梗阻，致呼吸困难；

（2）喉返神经受压时，产生声音嘶哑；

（3）交感神经受压时，引起Homer综合征；

（4）膈神经受压时，产生膈肌麻痹；

（5）左无名静脉受压时，可使左上肢静脉压高于右上肢。

2、升主动脉动脉瘤

当升主动脉根部动脉瘤长大后，可使主动脉瓣瓣环扩大，产生主动脉瓣关闭不全的症状和体征。动脉瘤长大后；亦可延伸到颈部胸骨切迹上方或侵蚀破坏胸廓骨骼，使胸壁呈现搏动性肿块。

3、主动脉夹层动脉瘤

常发生在高血压动脉硬化和中层囊性坏死的病人。典型症状为剧烈的胸骨后或胸背疼痛，随壁间血肿的扩大，压迫和阻塞主动脉的分支而产生复杂多样的症状如昏迷、偏瘫（颈动脉压迫）、急腹痛（肠系膜动脉受压）、无尿、肢体疼痛等。

1、心脏病变

胸主动脉瘤可引起充血性心力衰竭，但在心衰严重或心动过速时杂音可不明显。还可引起心肌缺血以及心肌坏死。

2、猝死

动脉瘤还有破裂的风险，破裂时可出现急性胸痛、休克、血胸、心包填塞等，短时间内即可死亡。

胸主动脉瘤患者突然出现剧烈胸痛，甚至可有濒死感，伴严重的呼吸困难甚至出现晕厥，应警惕动脉瘤破裂，须立即急诊处理或拨打急救电话。

1、不明原因的胸痛。

2、体检发现胸部占位。

3、出现他严重、持续或进展性症状、体征。

以上均须及时就医咨询。

1、情况危急、症状严重者，请及时到急诊科就诊。

2、病情平稳者，一般首诊科室为胸外科、心血管内科或心脏外科。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行胸部体格检查，尽量穿宽松的衣服。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您目前都有哪些不适？

2、您出现症状多久了？

3、您的这些症状有什么特点呢？

4、自从您发病以来，症状有没有加重或减轻？什么原因会导致症状的发作、加重或减轻？

5、您近期是否遭遇过胸部外伤呢？

6、您是否有马方综合征？

7、您有其他疾病吗？

8、您的亲属有类似的症状或疾病吗？

9、您是否接受过治疗？治疗过程大概是怎样的？治疗效果如何？

1、我的情况严重吗？

2、是什么原因可能导致的？

3、我现在需要做什么检查？

4、有什么治疗方法？

5、如果手术治疗会有什么风险？

6、这些在医保报销范围内吗？

7、我还有其他疾病，这会影响我的治疗效果吗？

8、治愈后会不会影响之后的生活呢？

9、在生活中我应该注意什么呢？

医生会先询问一些基本情况，然后对患者进行常规的体格检查，必要时会建议行影像学检查如X线、CT、MRI等检查以明确诊断。

1、视诊

医生会观察患者面部、颈部及肩部是否有静脉怒张。

2、听诊

医生会用听诊器进行心脏瓣膜区听诊，以了解心脏的状态，也可判断确定有无异常杂音。

1、X线检查

可作为临床一线筛查手段，为进一步诊断提供依据。一般表现有纵隔影增宽，主动脉明显钙化影，升主动脉瘤体位于纵隔右前方，弓部与降主动脉瘤体位于左后方。

2、CT

能够准确、直观地提供瘤体的立体影像。对选择和制定手术方案具有指导意义。

3、MRI

能更精细地刻画管壁结构对比度，冠状和矢状面扫描能提供瘤体及管腔内切面的影像信息。但费用高、检查时间长，血流动力学不稳定者要慎重。

医生会先了解患者的既往病史并结合胸痛、声嘶等临床表现，再参考X线、CT、MRI的影像学检查结果进行诊断。还会注意与心绞痛、急性心肌梗死、急腹症等疾病相鉴别。

1、心绞痛

是冠状动脉疾病的一种类型，常在劳累或情绪激动时发作，主要表现为胸部发闷、疼痛或者紧缩感，舌下含服硝酸甘油有效，易鉴别。

2、急性心肌梗死

因为冠状动脉阻塞，供血不足导致心肌缺血坏死，表现为持续30分钟以上的心前区压榨性疼痛或憋闷感，心电图显示ST段抬高，易鉴别。

3、急腹症

疼痛部位相较于胸主动脉瘤位置偏下，大约在腹部区域。X线胸片和心脏听诊正常，较易鉴别。

胸主动脉瘤明确诊断后应积极地施行治疗，符合适应证且无禁忌证的患者主要采取手术治疗，包括外科开胸手术、血管腔内修复术和复合手术三大类。

本病目前缺乏特效治疗药物。

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1、适应证与禁忌证

（1）手术适应证

①胸主动脉瘤出现压迫症状，破裂和（或）破裂包裹症状。

②瘤体直径大于5CM。

③瘤体直径增长大于1CM/年。

④假性动脉瘤与夹层动脉瘤应尽早治疗。

（2）手术禁忌证

①重要器官（心、脑、肝、肾）功能损害。

②全身情况不能耐受治疗。

2、手术方法

（1）外科开胸手术

使用人工血管替换病变的胸主动脉段，方式和结果因胸主动脉瘤部位而异，手术死亡率约为5%~10%。主要并发症为出血、严重心律失常、冠状动脉供血不足、中枢神经系统并发症，乳糜胸和心、肺、肾功能不全等。

（2）血管腔内修复术

在胸主动脉腔内置入带膜支架，隔绝胸主动脉瘤瘤腔。此方法具有创伤小、康复快，较少并发症和禁忌证的优点，术后并发症主要为内漏、带膜支架移位等，手术死亡率约4.1%~6.2%。

（3）复合手术

使用人工血管和带膜支架共同矫治胸主动脉瘤病变，应用于未破裂的复杂胸主动脉瘤的围术期死亡率约为4%，其远期效果需进一步观察。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，免疫缺陷病的治疗周期可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

本病预后多不良，死亡原因主要为动脉瘤破裂，死亡率极高。已确诊病因为马方综合征和白塞病等遗传性疾病和自身免疫疾病者预后不佳，往往出现治疗后反复发生动脉瘤或假性动脉瘤。

胸主动脉瘤破裂会导致患者胸腔内迅速大量出血，在短时间内迅速死亡。

不可自愈，需积极就医治疗，避免疾病进展。

本病经手术治疗可实现临床治愈。

暂无大样本数据研究。

胸主动脉瘤未经治疗者破裂时间平均为2年，生存时间少于3年。

胸主动脉瘤严重危害患者的身心健康，科学的日常护理措施能够有效改善患者的症状，缓解患者心理失常、改善日常生活习惯，促进治疗效果。

1、心理特点

胸主动脉瘤一是种死亡率极高的疾病。患者心理负担加重，易产生烦躁、焦虑、恐惧的心理。

2、护理要点

（1）家属应常给予鼓励和安慰，帮助其消除悲观情绪，增强治疗信心，在日常生活中照顾好患者，避免疾病进展。

（2）患者应保持良好心态，维持情绪稳定，避免不良刺激。还可通过向医生咨询的方式了解病情进展与护理措施，积极配合治疗，树立战胜疾病的信心。

1、营造舒适、安静的休息环境，定期通风。放松患者心情，促进疾病恢复。

2、患者应充足休息，避免劳累，保证充足睡眠，不熬夜。

3、患者可适当进行体育锻炼，但注意劳逸结合，有助于提高机体抗病能力。

4、避免用力提重物，保持情绪稳定，避免血压波动过大。

5、戒烟酒、远离二手烟，以免病情恶化。

1、不要大笑和用力咳嗽，防止伤口裂开。

2、保持手术切口附近干燥、清洁，预防感染及术后并发症。

3、如果伤口出现红、肿、热、痛、脓液等炎症征象，应及时通知医生处理。

4、注意皮肤的保护，定时进行全身皮肤按摩、翻身，并在医生的指导下加强肢体活动锻炼，预防肢体活动障碍。

5、注意观察自身下肢皮温、皮色、感觉及动脉波动情况，发现异常及时通知医生给予相应处理。

胸动脉瘤患者应重视饮食调理，以清淡、易消化、多蛋白、低脂肪、少盐饮食为主。

尽量选择清淡、易消化、有营养的食物。多进食新鲜蔬菜水果等富含纤维素的食物，并且保证蛋白的摄入如鱼、肉、蛋、奶类。

1、忌食辛辣刺激性食物，如辣椒、浓茶、咖啡和烟酒等。

2、少吃高胆固醇食物，如动物内脏、动物油、蛋黄、螃蟹、鱼子等。

3、忌暴饮暴食，避免过饥过饱。

4、戒烟限酒。

由先天性因素所引起的胸主动脉瘤暂无特殊预防措施，继发于其他疾病或其他因素引起的升主动脉瘤是可以预防的，具体预防措施如下：

1、防止胸部外伤。

2、预防细菌、病毒等感染。

3、积极治疗梅毒等疾病。

4、有马方综合征等遗传性疾病者，应做好遗传基因筛查。特别是在考虑孕育下一代之前，应到医院进行相关咨询。