血管活性肠肽瘤

血管活性肠肽瘤（vasoactive intestinal peptide tumor，VIPoma）又称Verner-Morrison综合征或腹泻低钾无胃酸（WDHA）综合征，是一种罕见的肿瘤，主要发生于胰腺，由肿瘤分泌大量舒血管肠肽引起。良性或恶性均有可能。主要临床表现为水样腹泻、低血钾、低胃酸。良性VIPoma，根治性术后多能治愈。

无传染性。

罕见病，年发生率为千万分之一。

发病年龄多在30～60岁，无明显性别差异。

血管活性肠肽瘤的各种临床症状主要是由异常增殖的胰岛D1细胞产生大量血管活性肠肽（VIP）引起。另外，一些病例报道显示该病可能有家族遗传性。

1、VIP具有多种生理学活性，通过许多途径引起不同的临床表现。VIP与肠黏膜上皮细胞受体结合，导致肠道向肠腔分泌大量水和电解质比如钾离子，而出现严重的水样腹泻，导致脱水和低钾；VIP还可抑制胃酸分泌、引起糖耐量减低和血糖增高。

2、个别血管活性肠肽瘤病例有家族遗传性，与多发性内分泌腺瘤（MEN-1）基因变异有关。

VIPoma的典型临床表现为水样腹泻、低血钾、低胃酸。其他的电解质异常有代谢性酸中毒、高钙血症和高血糖。一些患者也会有消瘦、腹痛、皮肤潮红、头晕等症状。

1、水样腹泻

是本病的主要和特征性症状，开始为发作性和间歇性，以后发展为典型的持续性腹泻。此种腹泻的特点为每日大便量超过1L，禁食48h后大便量仍>500ml/d，呈水样，大便渗透压接近血浆渗透压。

2、低血钾

90%以上的患者会有低血钾，血钾平均2mmol/L，最低可达1.2mmol/L。低血钾可引起肌无力、周期性肌麻痹、手足搐搦、腹胀、肠麻痹、假性肠梗阻等。

3、低胃酸

70%的患者可表现为低胃酸症。胃酸不足可能引起疼痛、吞咽困难、反胃、烧心等症状。

慢性肾衰：主要是由低血容量和低钾性肾病所致，是本病患者常见的死因之一。

1、皮肤潮红

由血管舒张引起，90%的患者会出现此症状，主要位于面、颈、前胸和上臂。

2、体重减轻

几乎所有的患者出现消瘦，与脱水、营养障碍、肿瘤消耗有关。

1、出现大量腹泻，同时伴有昏厥、脉搏细速、肢体发冷、青紫。

2、严重低血钾，出现肢体无力、心悸或心动过缓。

以上均须急诊处理或拨打急救电话。

1、长期水样腹泻、反胃、烧心。

2、短期内体重异常减轻，伴有乏力。

3、体检发现胰腺肿瘤。

4、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

1、情况危急、症状严重者，请及时到急诊科就诊。

2、病情平稳者须于普通外科就诊。

3、需要放化疗的患者可至肿瘤科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会对腹部进行体格检查，着宽松易于暴露腹部的衣物，方便检查。

3、若考虑进行抽血做肝肾功能检测，请不要进食早餐或提前禁食6~8小时。

4、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

5、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

6、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您都有哪些症状？什么时候开始的？

2、您平时大便的次数、量以及性状？

3、您的症状什么情况会缓解？什么时候会加重？

4、您以前有过胃肠疾病吗？是否进行过治疗？

5、您平时喝酒、抽烟吗？

6、您的家人、亲戚有类似症状或疾病吗？

7、您自行吃过什么药吗？服药后有缓解吗？

1、现在有明确的诊断吗？

2、导致我得这个病的原因是什么？

3、我的情况严重吗？是良性肿瘤还是恶性肿瘤？

4、我需要做哪些检查？

5、我需要怎么治疗？不做手术可以吗？有必要化疗吗？

6、大概需要治疗多长时间？可以治愈吗？以后还会复发吗？

7、我平时应该注意什么？是不是不能抽烟、喝酒了？

8、我需要复查吗？多久以后复查？需要复查哪些项目？

患者出现长期水样腹泻应及时就医。就医时，医生问完病史后，首先会对患者进行体格检查，判断有无异常体征。之后可能建议做血浆VIP测定、激发试验、病理和免疫组化检查、B超、CT、MRI、生长抑素受体显像扫描等，以明确诊断及评估疾病的严重程度。

1、心脏听诊

医生可能会用听诊器放置于左胸前，听诊心音，检测患者是否因低血钾引起心律失常。

2、腹部触诊

医生可能会为患者做腹部触诊，检查有无腹部压痛以及包块等。

3、肌力检测

医生可能会要求患者平卧、抬高双下肢并抵抗阻力，以检测低血钾对下肢肌力的影响。

1、血浆VIP检测

血液中VIP值明显升高是确诊本病的重要依据。文献报道正常人血浆VIP值在0～190pg/ml之间。根据典型的临床表现及血浆VIP明显高于正常即可做出VIPoma的定性诊断。VIPoma不同于其他内分泌肿瘤，并不持续分泌VIP，血浆VIP常自发性波动。在VIPoma早期，两次腹泻发作之间，血浆VIP浓度可不高，因而延误早期诊断。故应多次测定，并应在水样腹泻发作时测定。

2、激发试验

五肽胃泌素可使肿瘤分泌VIP，使血浆中VIP浓度明显增高，而当肿瘤切除后，再使用五肽胃泌素时，血浆VIP浓度无明显变化。因此，临床上对高度怀疑VIPoma，血浆VIP水平升高不明显者，应用五肽胃泌素刺激试验可能有助于早期诊断。

1、单纯的光镜病理学检查难以区分VIP瘤与其他胰腺内分泌肿瘤，故需结合临床。

2、免疫组化分析、特殊染色、电镜观察以及肿瘤组织中VIP定量是有效的定性VIPoma的检查方法。应用免疫组化法不仅能作出定性，同时可测出肿瘤在湿重时VIP及有关激素的含量，对诊断VIPoma有重要价值。

生长抑素受体显像（SRS）：被认为是本病目前最佳的诊断学手段，但由于条件限制并不是所有医院都能开展。根据核素标记的生长抑素类似物与肿瘤的高密度生长抑素受体相结合的原理，医生会在检查前为患者注射111ln标记的生长抑素类似物奥曲肽，于第4和24小时进行γ照相机扫描，能发现肿瘤的位置和范围，起到诊断作用。

1、腹部B超

阳性检查结果通常提示胰腺肿块，具体影像学描述为呈类圆形低回声，边缘不规则可见彩色血流显示，转移灶呈混合实质团块回声，中心回声增强，周围可见声晕和彩色血流。

2、超声内镜

将装有超声探头的内镜插入体腔后，可以得到胃肠道以及周围脏器的超声图像。超声内镜可以检测到小至0.3cm的病变。

3、CT和增强CT

CT不仅能够显示有无肿瘤，肿瘤部位及大小、数量，还可以了解有无邻近脏器及周围淋巴结侵犯、有无转移，并对临床手术指征和预后有重要价值。通过口服造影剂做增强CT，能进一步鉴别VIPoma和胰腺癌。

4、MRI

MRI对VIPoma的敏感性和特异性相对CT都较高一些。MRI对肿瘤的定位、转移的诊断以及手术方案十分重要。

根据典型的VIPoma三联征（水样腹泻、低血钾和低胃酸）以及血浆VIP明显高于正常可诊断。诊疗方案的制定需要定位诊断，即通过B超、内镜超声、CT、MRI以及生长抑素受体显像等方法可以确定肿瘤的部位、有无转移。在诊断过程中，医生需排除其他神经内分泌肿瘤，如促胃液素瘤、甲状腺髓样瘤等。

1、症状

水样腹泻、低血钾和低胃酸。

2、实验室检查

血浆VIP浓度高于正常上限。

3、定位诊断

腹部B超、CT、MRI可以明确肿瘤的位置并且判断有无肝脏转移。

4、病理诊断

手术中可以取切除的肿瘤组织做快速冰冻活检，以确定肿瘤的良恶性；术后可以通过免疫组化分析、特殊染色及电镜检查等手段做出更为精准的诊断与分型。

1、促胃液素瘤

促胃液素瘤也是胰腺内分泌肿瘤，发病率略高于VIPoma，有60%～70%恶性概率。其临床表现为上腹痛、腹泻，伴黑便。空腹血清促胃液素水平>1000ng/ml时可确定诊断。有溃疡病术后复发、溃疡病伴腹泻时应怀疑此病。

2、甲状腺髓样癌

可伴有心悸、面色潮红、腹泻、血钙低等异常表现，与VIPoma的临床表现有相似之处。但髓样癌位于甲状腺，可在颈部触及增大的肿块，无痛，质硬，活动性差。通过影像学手段如B超、CT、MRI、放射性核素扫描可与VIPoma鉴别。

3、类癌

是指发生于胃肠道的低度恶性的肿瘤。在类癌病程后期可以表现出与VIPoma相似的症状，如腹泻、面色潮红等。类癌患者尿液中5-羟吲哚乙酸常升高，24小时尿液测定结果超过50mg有确诊意义。通过肠镜或穿刺活检可以确诊。

VIPoma的治疗目的是去除肿瘤病灶，解除症状。对于良性肿瘤患者，根治性切除术后多能治愈。恶性肿瘤且有转移的情况，姑息性切除复发和转移的病灶有助于控制症状。手术之前通常会静脉补液纠正大量腹泻导致的电解质和酸碱平衡紊乱。其他辅助治疗方法比如化疗、生长抑素治疗等都可以起到缓解症状的作用。

1、大量腹泻可能导致患者肛周皮肤发红甚至破溃，避免用力擦拭，穿柔软、纯棉内裤，防止局部摩擦。

2、低钾血症可能导致患者四肢无力，要注意卧床休息，下床活动需有人看护，以防跌倒。口服含钾食物补钾如橙汁、山楂汁。

3、进食软烂易消化的食物，少量多餐。肠内营养（即患者吞咽进食）的目的除营养支持外，还起到维护肠道屏障功能、增强身体免疫力的作用。所以即便由于低胃酸导致食欲较差，也应配合进食。

1、纠正水电解质酸碱失衡

VIPoma可急性发作，短期内患者可陷入脱水甚至休克状态。通过输入5%或10%葡萄糖溶液、0.9%氯化钠溶液、1.5%碳酸氢钠溶液补充水和电解质，纠正酸中毒。静脉输入高浓度氯化钾以纠正低血钾，腹泻急性期过后可以口服氯化钾片补钾。

2、止泻

（1）奥曲肽：对本病疗效显著。可在一到两天内使腹泻明显缓解。是人工合成的生长抑素八肽衍生物，针对本病的发病机制起拮抗作用，即使得体内VIP水平明显下降。有少数患者服用此药后肿瘤缩小。

（2）肾上腺皮质激素：可增强肠道吸收、抑制肠道分泌，暂时缓解腹泻。常用药物有强的松、地塞米松。持续用药可持续缓解一段时间但无根治作用。

5%或10%葡萄糖溶液、0.9%氯化钠溶液、1.5%碳酸氢钠溶液、奥曲肽、强的松、地塞米松、链脲酶素、5-氟尿嘧啶

手术治疗是治疗VIPoma最有效的方法。一旦确诊即应手术，力求根治；如不能根治也应做姑息性切除。应根据肿瘤在胰腺的部位、良恶性情况选择手术方式。以下手术方式通常以腹部开刀方式进行，部分医院可开展腹腔镜等微创手术方式。

1、胰头部肿瘤

（1）如果位置深且紧靠肠系膜上血管，术中做快速病理检查若为良性肿瘤，可采用楔形切除法加淋巴结清扫术。

（2）如果肿瘤侵犯胰管，可行保留胆总管的胰头部切除，胰腺远端与空肠Roux-en-Y吻合加淋巴结清扫术。

（3）如果肿瘤为恶性或同时侵犯胰管、胆管但无转移，可行胰十二指肠切除术加淋巴结清扫术。

2、胰岛细胞增生

如果术中仔细探查及术中B超均未发现肿块，有可能为胰岛细胞增生而无肿块形成，可以行胰体尾切除术，症状多能缓解。

3、胰体尾部肿瘤

肿瘤位于胰体尾，行胰体尾切除、脾切除和淋巴结清扫术。

4、伴有肝转移

（1）转移病灶少、位置集中

原发病灶即胰腺肿块切除后，如果转移病灶少、位置集中，可以切除肿块所在的肝叶。

（2）有多处转移灶，不能手术切除

①肝动脉栓塞：利用栓塞剂阻塞肝动脉，阻断肿瘤血供，可以起到抑制肿瘤生长的作用。通常在X线造影方式下，经过大腿股动脉穿刺置入器械进行此种手术。

②射频消融术：在影像引导下，将电极通过静脉送入病灶位置，利用其产生的热量杀死肿瘤组织。

（3）多次肝内复发

对于多次肝内复发的VIPoma患者，可以考虑采用肝移植治疗。

1、化疗

单用链脲酶素或与5-氟尿嘧啶合用有一定效果，可有效抑制转移瘤引起的腹泻。

2、放疗

在肿瘤多发、有转移、对高剂量奥曲肽无反应的情况下，可以选择放疗方法。对于症状缓解有一定疗效。

受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

中心静脉置管：

1、目的

建立静脉输液通路，以补充水和电解质，以及肠外营养。

2、简要操作步骤

医生会在患者颈部或大腿根部选取锁骨下静脉、颈内静脉或股静脉穿刺，有时会采取超声定位辅助穿刺，穿刺成功后会留置深静脉导管在体内并且固定，后续的静脉输液治疗便可通过留置导管进行。

3、注意事项

（1）应注意观察置管处有无渗血、渗液，红、 肿、热、痛，体温是否存在异常，若有应立即通知医生，给予对症处理。

（2）穿宽松的衣服，避免搔抓导管。

（3）股静脉置管透析者应尽量卧床或短距离慢走，禁止长时间坐位，以防止导管折叠、扭曲。

（4）患者做好个人卫生，保持局部清洁干燥，只能擦浴。

良性VIPoma可经手术切除治愈。恶性VIPoma容易转移且术后易复发，但是经过及时治疗也可获得较高的生存率。根据文献报道VIPoma的5年存活率可达68.5%、

1、有文献报道VIPoma具有家族遗传性。但是遗传方式以及遗传率并不确切。

2、VIPoma有可能为恶性肿瘤，未能及早发现或复发有可能导致预后不良。

3、急性发作可能引起休克、循环衰竭。

4、长期低钾可引起肾病，甚至肾衰竭。

一般不能自愈，需积极就医接受治疗。

良性肿瘤可以通过手术切除治愈。

暂无大样本数据研究。

良性肿瘤可以通过手术切除根治。

本病复发风险高，术后应规律复诊，预防复发。

VIPoma的5年存活率可达68.5%。

患者在日常生活中应保持良好心态，积极配合治疗，遵医嘱用药。定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

1、心理特点

因本病病程较长，病情复杂，长期不能明确诊断，患者表现出悲观、恐惧、多疑等心理，会影响治疗与身体恢复。

2、心理护理

（1）患者应正视自身疾病，与医生沟通来了解自身疾病的具体情况，明白治疗方案的疗效与作用，抱着积极乐观的态度配合治疗，以达到缓解症状以及去除病灶的目的。

（2）家属应当多陪伴、关怀、开导患者，加强患者的信心，使其积极配合治疗。

1、胰腺切除术后容易引起胰岛素分泌不足，短期血糖波动大。因此医生常会加强对患者的血糖监测，每3小时查一次血糖，根据血糖水平调整营养液和胰岛素的输入速度。患者需配合医护人员的检查操作，遵照医嘱进食或禁食，切勿自己调整输液速度。

2、部分患者术后仍需服用生长抑素制剂如奥曲肽，应遵照医嘱按时服药，长期服用可能会出现下肢肿胀，可以抬高下肢促进血液回流，同时服用高蛋白食物如鱼、虾、蛋白、瘦肉等，减少食盐摄入，每日食盐摄入小于5克。

3、部分患者术后需要服用化疗药物，需根据个人情况决定用药方法，具体请遵照医嘱按时服用。服药过程中需规律监测血常规，根据结果调整用药方案。

1、先食用米汤等流体，后进食粥、菜泥等半流体，等肠道功能恢复后再服用一般食物。饮食应少食多餐，由清淡向正常饮食逐步过渡，忌食油腻不易消化的食物。

2、注意劳逸结合，每日规律活动，促进肠蠕动。

一般患者术后腹泻症状可明显缓解，若水样腹泻症状再发，代表肿瘤可能复发或转移，应当及时就医。

VIPoma的患者在手术后应定期复查，以便及时发现肿瘤复发与转移。

1、定期复查的时间应当咨询手术医生，以主刀医生的意见为准。一般情况下可以在术后3个月、6个月、1年复查，如果复查结果良好，以后可每年甚至每两年复查一次。

2、复查内容通常包括血浆VIP、腹部B超或CT、MRI等。

3、如果VIPoma相关症状消失，无复发，且血浆VIP测定结果正常，影像学检查提示腹部各脏器无肿瘤，则说明肿瘤无复发。具体的检查结果可以咨询门诊医生，以看诊医生的诊断为准。

1、预防创口感染

遵照医嘱服用抗感染药物，每日清洁时避免将创口敷料沾湿，如果创口处有渗液沾湿敷料，应及时向医生反馈，更换敷料。

2、术后下床活动

适当地下床活动有利于伤口愈合、预防肺部感染以及血栓形成，患者应当遵照管床医生的嘱咐，视术后恢复情况进行适当的活动。一般术后24小时可以下床活动，可以按照先坐后站再走动的顺序，逐渐增加活动时间。

3、预防胰瘘

胰瘘是胰腺术后最常见的并发症之一。患者及家属可以密切观察患者腹部留置的引流管中流出液体的情况，如果引出无色、清亮液体，同时还有腹痛、发热应及时通知医生。

4、术后饮食护理

等患者经肛门排气之后才可进食，由少至多，先液体后固体，逐步进食。

VIPoma患者一般无饮食禁忌，可正常进食。术后合理营养的饮食有助于手术切口的恢复。

1、多食高蛋白、高热量、富含维生素的食物，少食多餐，保证足够的营养。

2、少食多餐，有助于消化功能的恢复，待完全恢复之后再正常进食。

1、忌食生冷、寒凉、油腻食物，避免增加胃肠道负担。

2、避免辛辣刺激食物，如生姜、大蒜、辣椒、芥末等。不利于伤口愈合。

本病目前发病危险因素尚不明确，暂无合适的预防措施。