胰岛素瘤

胰岛素瘤（insulinoma）又称胰岛β细胞瘤，是一种以分泌大量胰岛素而引起发作性低血糖症候群为特征的疾病，为器质性低血糖症中较常见的病因。胰岛素瘤以散发型居多，呈单发病灶，肿瘤体积较小（直径≤2.0cm），约90%为良性肿瘤。常表现为心慌、出冷汗、面色苍白，严重者可出现嗜睡。

无传染性。

患病情况在普通人群中为（1~4）/100万。

多见于青中年，男性多于女性。

本病的发病与胰岛素能力下降、低血糖等有关。确切危险因素不明确。

1、胰岛素能力下降

胰岛素瘤患者，胰岛素会持续不断地从胰岛细胞内逸出，并对肝糖原分解的抑制超过血糖水平的要求，从而引起低血糖综合征。

2、低血糖

发生低血糖后，为了维持机体的血糖水平，肾上腺素会代偿性的加速分泌，促进糖原转化为葡萄糖。患者在低血糖早期和昏迷前可见脉搏加快，血压增高，心悸出汗等交感神经兴奋的表现。

胰岛素瘤的典型临床症状为低血糖发作，常在空腹时发生，多表现为出冷汗、面色苍白等交感神经兴奋表现，进食后可缓解。如未得到及时治疗，发作次数常愈来愈频繁，症状愈来愈重，严重者可出现精神异常、意识障碍。

1、交感神经兴奋的表现

为低血糖引起的代偿反应，如出冷汗、面色苍白、心慌、四肢发凉、手足颤软等。初发者血糖未降至2.8mmol/L以下即可出现交感神经兴奋症状，久病者血糖降至1.1mmol/L也可能无临床症状。如血糖下降缓慢或长期处于低水平，患者对低血糖反应较差，虽血糖已在2.5mmol/L以下，可无交感神经兴奋症状，进而直接出现精神错乱、行为异常、嗜睡、昏睡以及昏迷等表现。

2、意识障碍

为低血糖时大脑皮质受到不同程度抑制的表现，如迷糊、嗜睡、精神恍惚以及昏睡不醒，也表现为头脑不清、反应迟钝、智力减退等。

3、精神异常

为多次低血糖发作，大脑皮层进一步受到抑制和受损的结果，重者有明显精神病表现，故不少病人常常以精神病救治，经检查才明确系低血糖所致。

4、颞叶癫痫

与癫痫大发作相似，为最严重的神经精神症状，发作时知觉丧失、牙关紧闭、四肢抽搐、大小便失禁等。

胰岛素瘤不及时治疗可造成中枢神经系统出现不可逆的病变，如脑萎缩、功能损毁等。

医生一般先让患者做血糖测定、胰岛素测定、C肽测定、72小时饥饿试验、胰岛素自身抗体、选择性动脉钙刺激静脉采血（ASVS），还可能建议做B超检查、CT检查、MRI检查、动脉造影、奥曲肽扫描，以明确诊断。

1、空腹血糖测定

症状发作时血糖明显低于正常，正常空腹血糖值的低限一般为3.9mmol/L。

2、胰岛素、C肽测定

同步测定血糖和胰岛素、C肽水平，血糖＜2.8mmol/L时同步测定的血清胰岛素＞6μU/ml，提示存在内源性胰岛素分泌过多。

3、72小时饥饿试验

临床上怀疑低血糖症，但就诊时无低血糖发作，且随访数次空腹血糖都不低，应行饥饿试验。72小时饥饿试验是胰岛素瘤的标准试验。

4、胰岛素自身抗体

检测患者是否存在胰岛素抵抗，胰岛素瘤患者的检测结果为阴性。

5、选择性动脉钙刺激静脉采血（ASVS）

通过选择性地向胃十二指肠动脉、脾动脉和肠系膜上动脉等胰腺供血动脉注射葡萄糖酸钙促进胰岛素分泌，刺激异常β细胞分泌胰岛素。随后采样肝静脉流出血，检测血样中胰岛素水平，判断异常β细胞所在供血区域。该方法定位效果较为准确，但属于有创操作，且实施较为复杂，不推荐作为术前一线定位手段。对于隐匿、探测困难的胰岛素瘤，可考虑采用此方案定位胰岛素瘤，指导制定手术方案。

1、B超检查

方便、非创伤性、检查费用低，为临床首选。根据瘤组织和周围组织回声的不同作出定位。胰岛素瘤通常为低回声，边界清晰。如瘤位于动脉旁、胰腺表面，边界可能不清。术前经腹超声检查敏感性较低，阳性率约30%。近几年用于临床的内镜超声避免了体位、肠道气体的影响。术中超声可避免周围脏器的干扰，成功率可进一步提高，无助于术前定位但可协助术者在术中精确病灶定位，尤其是多发小病灶。

2、CT检查

可用于明确胰岛素瘤的确切位置、肿瘤与重要解剖结构之间关系以及有无周围转移等。由于胰岛素瘤通常较小，阳性率为60%～70%。

3、MRI检查

MRI对胰岛素瘤术前定位诊断具有重要作用。与CT相比，MRI更有助于显示肿瘤与胰管之间的距离，并在诊断微小胰岛素瘤时具有优势。

4、动脉造影

曾认为是胰岛素瘤定位的金标准，敏感度为50%～62%。但为创伤性检查，费用高，且近几年阳性率并无明显提高。如联合ASVS，则可明显提高阳性率。

5、奥曲肽扫描

有助于肿瘤的定位。

根据患者的病史、临床表现及相关检查结果，可作出诊断。

1、病史

症状发作前有饥饿、劳累、精神刺激、发热等诱因。

2、临床表现

表现为出冷汗、面色苍白等交感神经兴奋表现，进食后可缓解。

3、实验室检查

实验室检查是定性诊断的主要内容，关键在于明确低血糖症的诊断并确定是由于内源性胰岛素分泌过多所致。症状发作时血糖或空腹血糖或饥饿试验过程中血糖＜2.8mmol/L时同步测定的血清胰岛素＞6μU/ml，C肽＞0.2nmol/L，胰岛素原＞5pmol/L，且排除胰岛素促泌剂和外源性胰岛素的使用，同时胰岛素自身抗体阴性，有助于确诊。

4、影像学检查

B超、CT、MRI等影像学发现胰岛素肿瘤。

1、胰岛外的恶性肿瘤

如肝癌晚期，肺癌由于消耗过度以及异位分泌胰岛素样生长因子均可诱发低血糖。但常有原发病的病史、症状和体征。

2、垂体前叶或肾上腺皮质功能减退

均可有低血糖现象，但没有胰岛素不适当分泌的证据。且有原发病依据。

3、功能性低血糖

多发生于餐后2～4小时，可自行缓解。一般无昏迷或抽搐。胰岛素水平及释放指数均在正常范围。

4、反应性低血糖

胃大部切除，胃空肠吻合术等可出现餐后2～3小时低血糖。有明确病史可供参考。

胰岛素瘤一经明确，应及早手术治疗，切除肿瘤。不能手术或恶性肿瘤转移复发者，可辅以药物治疗。围术期或术后症状不缓解者，应予对症治疗，如纠正低血糖症状等。

1、二氮嗪

可抑制胰岛素分泌，用于控制低血糖。

2、奥曲肽

通过抑制胰岛素的分泌控制低血糖，但是也抑制生长激素、促甲状腺素和胰高血糖素的分泌。对于二氮嗪难治性的持续性低血糖病人，奥曲肽是一种合理的选择。

3、二氧偶氮

对胰腺β细胞有选择性损害，适用于恶性肿瘤，尤其是有转移性胰岛细胞癌。

二氮嗪、奥曲肽、二氧偶氮

1、肿瘤摘除术

为最常用方法，对单发或散在的、不大而表浅的肿瘤，不论在何种部位均宜采用。

2、胰体尾或胰尾切除术

对胰体和胰尾较大而深在的肿瘤、多发瘤及胰岛增生病例可行胰体尾或胰尾切除术。

3、胰腺局部切除术

切除肿瘤和肿瘤周围的一部分正常胰腺组织。该法对胰腺损伤大，术后并发症多，已较少采用。

4、胰十二指肠切除术

只适用于巨大的胰头钩部肿瘤和恶性胰岛素瘤。

胰岛素瘤的治疗周期一般为3-6个月，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

1、葡萄糖

最为快速有效，轻者口服葡萄糖糖水或含糖食物即可；重者尤其是神志改变者需要静脉推注50%葡萄糖。

2、胰高血糖素

可快速有效升高血糖，用于严重低血糖患者。

3、糖皮质激素

经补充葡萄糖或联合胰高血糖素治疗后低血糖纠正，但神志不清仍不能好转的患者可适当使用糖皮质激素。

胰岛素瘤手术治疗疗效良好，但长期低血糖症引起的脑细胞损害不易完全恢复。恶性者预后较差。

患者因常常出现低血糖症状如心慌、乏力等，影响患者的工作和生活。如不及时治疗，会出现不可逆转的脑细胞损害。

本病不能自愈，必须积极治疗。

经过积极治疗，可改善症状。

大多患者可通过积极治疗得到控制。

部分人群通过手术治疗可得到根治。

如治疗依从性不好，可复发。

日常需要合理安排生活、注意休息、保持充足睡眠，避免过度劳累，随身可携带含糖食品，出现心慌、头晕等症状时及时服用。

患者常常发生低血糖等不适，容易精神不振，部分患者会行手术治疗，患者对手术治疗有恐惧心理，患者家属应给予安慰，使患者对疾病有正确的认识，树立战胜疾病、早日康复的信心。

患者需遵医嘱用药，不可擅自停药，如服药之后症状不缓解，需及时复诊。

1、合理安排生活，注意休息，避免剧烈运动。

2、随身携带含糖食品，如糕点或糖果等，出现心慌、头晕等症状时，需及时服用。

3、保持充足睡眠，避免熬夜。

4、保持愉快的心情，保持乐观、积极向上的生活态度。

1、观察生命体征（如血压、脉搏、呼吸等）及神志变化，若患者出现血压大幅下降、大汗淋漓、神志淡漠等严重低血糖症状时，应及时送往医院。

2、注意观察尿、便情况，观察治疗前后的病情变化。

3、接受手术治疗的患者注意观察伤口情况，有无发红、肿痛。

1、注意观察有无恶心、呕吐、发热，是否腹痛、腹胀。

2、保持切口清洁、干燥，避免出现发红、肿痛等感染症状。

3、观察有无心慌、出汗、头昏等。

4、加强营养。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

多吃蔬菜、水果、牛奶、甲鱼等富含多种氨基酸、维生素、蛋白质和易消化的食物。

少吃油腻过重的食物；少吃狗肉、羊肉等温补食物；少吃不带壳的海鲜、笋等容易过敏的食物；少吃含化学物质、防腐剂、添加剂的饮料和零食。忌食过酸、过辣、过咸等刺激物。

本病无有效的预防措施，只能积极预防低血糖症状，平时应及时进食，增加餐次，多食含糖食物；随身携带糖果，当感到有低血糖症状时立即服用。对诊断明确的患者，应及时治疗。